正常分娩正常產(chǎn)褥

1、正 常 分 娩鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科李 蕾,分娩（delivery） 妊娠滿(mǎn)28周及以后的胎兒及其附屬物， 從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過(guò)程。 早 產(chǎn)（premature delivery） 28周－<37周 足月產(chǎn) （term delivery ） 37周－<42周 過(guò)期產(chǎn)（postterm deliverty ） 42周及其后,,第一節(jié)

2、 分 娩 動(dòng) 因,機(jī)械性理論：妊娠晚期，胎兒增長(zhǎng)＞子宮增長(zhǎng)→子宮肌壁、蛻膜受壓，胎先露壓迫子宮下段、宮頸→交感神經(jīng)→下丘腦→垂體釋放縮宮素如：雙胎、羊水過(guò)多時(shí)常導(dǎo)致早產(chǎn),母體 子宮→ PG，蛻膜→PGF2α 羊膜→PGE2內(nèi)分泌因素 催產(chǎn)素受體↑ ，E↑，孕酮↓

3、 內(nèi)皮素→子宮收縮， PGs ↑ 胎兒 下丘腦→垂體→腎上腺軸 胎盤(pán)及羊膜內(nèi)分泌 胎兒腺垂體→ACTH→胎兒腎 上腺皮質(zhì)，胎兒胎盤(pán)

4、單位→E3神經(jīng)介質(zhì)理論：交感神經(jīng)興奮、乙酰膽堿,第一節(jié) 分 娩 動(dòng) 因,,第二節(jié) 影響分娩的四因素 ——產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒 精神心理因素,精神因素,產(chǎn)力,產(chǎn)道,胎兒,,,,,,,一、產(chǎn)力 ——將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量 A 子宮收縮力（宮縮） B 腹肌及膈肌收縮力（腹壓） C

5、 肛提肌收縮力,（一） 子宮收縮力 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力 貫穿于整個(gè)分娩過(guò)程 特點(diǎn) ： 1、節(jié)律性 臨產(chǎn)的重要標(biāo)志 2、對(duì)稱(chēng)性 3、極性 4、縮復(fù)作用,,宮縮（來(lái)陣兒）,不至

6、于造成缺氧,,30″/ 5~6′→60″/1~2′,,,Strong （2倍）Weak,,2 cm/s15 秒,縮 復(fù) 作 用,（二）腹肌及膈肌收縮力 第二產(chǎn)程 輔助力量 盆底受壓→反射性的排便動(dòng)作　 第三產(chǎn)程 促使胎盤(pán)娩出（三）肛提肌收縮力 協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出 協(xié)助胎盤(pán)娩出,,二、產(chǎn)道 ——胎兒娩

7、出的通道 骨產(chǎn)道— 真骨盆 產(chǎn)道 軟產(chǎn)道 子宮下段 宮頸 陰道 盆底軟組織,,,（一）骨產(chǎn)道——真骨盆 1、骨盆各平面及其徑線(xiàn) （1）骨盆入口平面

8、 A 入口前后徑 真結(jié)合徑——11cm B 入口橫徑——13cm C 入口斜徑——12.75cm,（2）中骨盆平面 ——最小的骨盆平面 縱橢圓形 產(chǎn)科意義重要 A 中骨盆前后徑11.5cm B 中骨盆橫徑 10cm,（3）骨盆出口平面 ——由

9、兩個(gè)在不同平面的三角形組成 A 出口前后徑 11.5cm B 出口橫徑 9cm C 出口前矢狀徑 6cm D 出口后矢狀徑 8.5cm,出口橫徑+后矢狀徑 兩者之和 >15， 一般大小的足月胎兒可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,2、骨盆軸與骨盆傾斜度

10、 （ 1）骨盆軸—連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線(xiàn) （axis of pelvis ）上段向下后，中段向下，下段向下前 （ 2）骨盆傾斜度—婦女站立時(shí)，骨盆入口平面 （inclination of pelvic） 與地平面所形成的角度,（二）軟產(chǎn)道 ——由子宮下段、宮頸、陰道 、骨盆軟組織構(gòu)成的彎曲管道 1、子宮下段的形成 子宮峽部

11、 生理縮復(fù)環(huán)（physiologic retraction ring） ----- 子宮肌上下段不同所形成 2、宮頸的變化 初產(chǎn)婦：先消失后擴(kuò)張 宮頸管消失

12、 經(jīng)產(chǎn)婦：同時(shí)進(jìn)行 宮口擴(kuò)張：10cm為宮口開(kāi)全 3、骨盆底、陰道及會(huì)陰變化 會(huì)陰體變薄 由5CM變?yōu)?--4CM,,,,,Soft tissue of pelvic floor,,,,,,軟產(chǎn)道,子宮下段形成及宮口擴(kuò)張,初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦,初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦,三、胎 兒（一）胎兒大小 1、胎

13、頭顱骨 顱縫： 矢狀縫 冠狀縫 人字縫 囟門(mén) ：前囟（大囟門(mén)） 后囟（小囟門(mén)） 2、胎頭徑線(xiàn) A 雙頂徑（BPD） 9.3cm 胎頭最大橫徑 B

14、 枕額徑（前后徑） 11.3cm C 枕下前囟徑（小斜徑） 9.5cm D 枕頦徑（大斜徑） 13.3cm,（二） 胎位 ——矢狀縫和囟門(mén)是確定胎位的重要標(biāo)志 （三）胎 兒 畸 形；聯(lián)體兒、腦積水,四 、精神心理因素 精神心理狀態(tài)在分娩過(guò)程中可以明顯影響產(chǎn)力 進(jìn)而影響產(chǎn)程的進(jìn)展 可

15、導(dǎo)致胎兒缺血，出現(xiàn)胎兒窘迫 問(wèn)題：產(chǎn)痛、難產(chǎn)、出血、性別、畸形等。產(chǎn)痛過(guò)后，幸福即將來(lái)臨！,第三節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制,分娩機(jī)轉(zhuǎn)(mechanism of labor) 1、銜接(engagement) 2、下降(descent) 3、俯屈(flexion) 4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internal ratation) 5、仰伸(extension) 6、復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externa

16、l rotation) 7、胎兒娩出,1、銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面 胎頭顱骨最低點(diǎn)達(dá)到或接近坐骨棘水平 枕額徑 矢狀縫位于右斜徑上 （LOA）2、下降：間歇性，貫穿于分娩全過(guò)程3、俯屈：由枕額徑變?yōu)檎硐虑柏稄?,4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)：45°,使矢狀縫與前后徑一致（第一產(chǎn)程末完成）適應(yīng)中骨盆和出口形狀,5、仰伸：枕下以恥骨弓為支點(diǎn),6

17、、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)： 復(fù)位-- 胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系（左旋45°） 外旋轉(zhuǎn)--胎頭枕部繼續(xù)左旋45°，保持頭與肩垂直,7、胎兒娩出：胎肩及胎體的娩出,分娩,第四節(jié) 先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷,一、先兆臨產(chǎn)（threatened labor)假臨產(chǎn)(false labor)：宮縮弱、不規(guī)則 不伴宮口擴(kuò)張及頸管消失胎兒下降感(li

18、ghtening)：胎頭入盆見(jiàn)紅(show)：臨產(chǎn)前1-2天內(nèi)，少量二、臨產(chǎn)的診斷（in labor): 規(guī)律且漸增強(qiáng)，持續(xù)30秒以上，間歇5～6分鐘， 伴有頸管消失、宮口擴(kuò)張,產(chǎn)程及其分期,一、臨床表現(xiàn) 規(guī)律宮縮 宮口擴(kuò)張 胎頭下降 胎膜破裂 多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí),第五節(jié) 第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理,宮口擴(kuò)張,,,,,,,,,,,10厘米開(kāi)全,宮口擴(kuò)張曲線(xiàn)

19、 潛伏期 活躍期 （ 規(guī)律宮縮 擴(kuò)張3 cm) （ 3～10 cm） 正常 加速期 時(shí)限 8 h

20、 4h 最大加速期 減速期 最大 時(shí)限 16 h 8h,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、觀察及處理情況

21、1、子宮收縮 2、胎心 3、宮口擴(kuò)張及胎頭下降 4、胎膜破裂 超過(guò)12小時(shí)未分娩應(yīng)給以抗菌素 5、精神安慰 6、血壓 7、飲食 8、活動(dòng)與休息 9、排尿與排便 防止尿潴留 灌腸禁忌癥 10、肛門(mén)檢查 臨產(chǎn)初期 ——4小時(shí)一次 活躍期后 ——2小時(shí)一次 11、陰道檢查 12、其他,胎心監(jiān)護(hù),第七節(jié) 第二產(chǎn)程

22、的臨床經(jīng)過(guò)及處理,一、臨床表現(xiàn)宮口開(kāi)全屏氣胎頭撥露 (head visible on vulval gapping)胎頭著冠 (crowning of head)娩出,二、觀察及處理情況 1、密切監(jiān)測(cè)胎心 2、指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣 3、接產(chǎn)準(zhǔn)備 4、接產(chǎn) （1）會(huì)陰撕裂的誘因 （2）接產(chǎn)要領(lǐng) （

23、3）接產(chǎn)步驟 （4）會(huì)陰切開(kāi)指征 （5）會(huì)陰切開(kāi)術(shù),分娩,第八節(jié) 第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理,一、臨床表現(xiàn) 宮體變硬、升高胎盤(pán)剝離征象 外露臍帶自行延長(zhǎng) 掌壓恥上時(shí)外露臍帶不再縮回

24、陰道少量出血?jiǎng)冸x方式 胎兒面娩出式 母體面娩出式,,,二、觀察及處理情況 1、新生兒處理 （1）清理呼吸道 （2）阿普加評(píng)分（Apgar score) （3）處理臍帶 （4）處理新生兒 2、協(xié)助胎盤(pán)娩出 3、檢查胎盤(pán)胎膜 4、檢查軟產(chǎn)道 5、預(yù)防產(chǎn)后出血 胎兒娩出后，縮宮素20單位肌

25、注或靜滴、靜推,臨床惡化順序：皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率,8~10分正常，4~7分輕度窒息，0~3分重度窒息,正常產(chǎn)褥產(chǎn)褥期 ——從胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期 。 一般規(guī)定為6周,第一節(jié) 產(chǎn)褥期母體變化一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮 1、子宮復(fù)舊 （1）宮體肌纖維縮復(fù)

26、 產(chǎn)后1周——縮小至孕12周子宮大小 10天——宮底降入盆腔 6周——恢復(fù)到正常非孕狀態(tài) （ 2）子宮內(nèi)膜 產(chǎn)后 3 周——除胎盤(pán)面外都已修復(fù) 6 周——全部修復(fù) 2、宮頸 產(chǎn)后1周——宮頸外形

27、 產(chǎn)后10天——宮頸內(nèi)口閉合,,（二）陰道（三）外陰（四）盆底組織二、乳房的變化三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化1、產(chǎn)后最初3天——血容量增加15—25% 產(chǎn)后2----3周 ——血容量恢復(fù)至未孕狀態(tài)2、早期處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原、凝血酶、凝血 酶原2----3周后降至正常3、血WBC計(jì)數(shù)——早期可達(dá)20000/ml 血小板增多 ESR產(chǎn)后3～4周降至正常,四、消化系統(tǒng)的變化

28、五、泌尿系統(tǒng)的變化六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化 產(chǎn)后1周—雌激素及孕激素降至未孕水平 產(chǎn)后6 小時(shí)）—胎盤(pán)泌乳素不能測(cè)出七、腹壁的變化,第二節(jié) 產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)1、T、P、 R、BP2、子宮復(fù)舊3、產(chǎn)后宮縮痛4、褥汗5、惡露 ——產(chǎn)后含血液的壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出 血性惡露——產(chǎn)后前3天漿液惡露——產(chǎn)后3天后開(kāi)始，持續(xù)2周白色惡露——持續(xù)2----3周,第三節(jié) 產(chǎn)褥期處理一

29、、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的處理 ——防止產(chǎn)后出血二、飲食三、警惕產(chǎn)后尿潴留四、重視便秘五、觀察子宮復(fù)舊及惡露六、會(huì)陰處理,七、乳房護(hù)理 母乳喂養(yǎng) 1、產(chǎn)褥期母乳產(chǎn)生的機(jī)制,2、母乳喂養(yǎng)的好處 （1）母乳——自然、經(jīng)濟(jì)、方便、衛(wèi)生、恒溫 （2）母乳中營(yíng)養(yǎng)物資多 （3）提供被動(dòng)免疫、減少感染和食物過(guò)敏 （4）增加母子感情 （5）增大生育間隔，起到避孕作用 （6）

30、母乳喂養(yǎng)有利于早產(chǎn)兒提高學(xué)齡前智力 （7）可降低母親患宮頸癌、卵巢癌、糖尿病及心血管疾病的危險(xiǎn),3、初乳 ——產(chǎn)后7天內(nèi)產(chǎn)生的乳汁叫初乳 ——初乳中含 有分泌型IgG、乳鐵蛋白等 抗感染物質(zhì) ——初乳有通便作用 ——初乳比成熟乳富含維生素,4、母乳喂養(yǎng)的原則 （1）早吸吮、早接觸、早開(kāi)奶 （2）不定時(shí)——根據(jù)新生兒意愿哺乳 （3）選擇舒適的體位哺乳 （4）保持