正常分娩改

1、第七章 正常分娩,趙春松,,,,,2,目的要求,1、掌握早產、足月產、過期產的概念。 2、掌握影響分娩的因素和枕先露分娩的機制。 3、熟悉先兆臨床的征象，臨床的診斷及產程的分期。 4、熟悉分娩三程的臨床經過及處理。 5、了解分娩鎮(zhèn)痛的條件、藥物、研究進展。 授課學時：4學時,3,授課內容:,1、簡單介紹分娩、早產、足月產、過期產、的概念及分娩動因。2、重點講解決定分娩的四因素產力、產道、胎兒、精神心理因素

2、的特點，并說明四者間的相互關系。3、詳細講解分娩的先兆征象、臨床的診斷及產程的分期，并介紹產程圖。,4,4簡單介紹以枕左前為例的分娩機轉（銜接、下降、俯屈、仰伸、復位、外旋轉）5簡單介紹三個產程的臨床經過和處理、分娩鎮(zhèn)痛。授課方法：講授法,5,正常分娩定義,定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩,6,分類早產：28～ 36周末足月產：37周 ～ 41周末過期產：滿42周

3、及以上,正常分娩分類,7,第一節(jié) 分娩動因,分娩發(fā)動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結果、機械性理論隨妊娠進展，子宮發(fā)生相應變化。妊娠早、中期子宮處于靜息狀態(tài)，對機械性和化學性刺激不敏感，,,,,分娩動因,神經介質,機械性,內分泌控制,,,,,8,加之宮頸解剖結構穩(wěn)定，保證子宮能夠耐受胎兒及其附屬物的負荷。據統(tǒng)計95%的妊娠子宮能保持穩(wěn)定狀態(tài)至足月分娩，5%發(fā)生早產。妊娠末期子宮腔內壓力升高，子宮肌壁和蛻膜受壓，刺激肌壁的

4、機械感受器，同時胎先露部壓迫子宮下段及宮頸內口，發(fā)生機械性擴張作用，通過交感神經傳至下丘腦，使神經垂體釋放縮宮素，引起子宮收縮。過度增大的子宮(如雙胎妊娠、羊水過多)導致早產支持機械性理論，但發(fā)現(xiàn)孕婦血中縮宮素增高卻是在分娩發(fā)動之后，故不能認為機械性理論是分娩發(fā)動的始發(fā)原因。,9,內分泌控制理論孕婦方面前列腺素：巳確認PG不僅能促宮頸成熟，還能誘發(fā)宮縮，但其合成與調節(jié)步驟尚不甚了解。妊娠早期子宮平滑肌、蛻膜、絨毛膜、羊膜、臍帶、血管

5、、胎膜均能合成和釋放PG，但PG進入血循環(huán)中迅即滅活，只能在合成組織及其附近發(fā)揮作用，因此能夠引起宮縮的PG必定產生于子宮本身。臨產前產，蛻膜及羊膜中PG的前身物質花生四烯酸明顯增加，在,10,前列腺合成酶作用下形成PG，而子宮肌細胞內含有豐富的PG受體， PG直接作用于該受體使子宮收縮，導致分娩發(fā)動。但實驗發(fā)現(xiàn)分娩發(fā)動前母血中未見PG明顯增高，不能認為PG是分娩發(fā)動的始發(fā)原因?？s宮素與縮宮素受體：足月孕婦應用縮宮素成功引產的歷史悠久

6、，有學者提出分娩發(fā)動前極短時間內子宮縮宮素受體增加50倍或更多，子宮對縮宮素敏,11,感性明顯增加。但此時孕婦血中縮宮素水平并未升高，不能認為縮宮素是分娩發(fā)動的始發(fā)原因。雌激素與孕激素：人類妊娠處于高雌激素狀態(tài)，至今無足夠證據確認雌激素能發(fā)動分娩。孕酮是抑制子宮收縮的主要激素，既往認為孕酮撤退與分娩發(fā)動相關，近年觀察發(fā)現(xiàn)分娩時產婦血中未發(fā)現(xiàn)孕酮水平降低。,12,內皮素：內皮素是子宮平滑機的強誘導劑，子宮平滑肌有內皮素受體。通過自分泌和

7、旁分泌形成，在產生ET的子宮局部直接對平滑肌產生收縮作用，還通過刺激妊娠子宮和胎兒胎盤單位，合成和釋放PG，間接誘發(fā)宮縮。胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內分泌活動,13,神經介質理論 子宮主要受自主神經支配，交感神經興奮子宮肌層a 腎上腺素能受體，促使子宮收縮。乙酰膽堿通過增加子宮肌細胞膜對Na+的通透性加強子宮收縮。但因上述物質的測定水平在分娩前并無明顯變化，難以肯定自主神經在分娩發(fā)動中起何作

8、用。 綜上所述，妊娠末期的機械性刺激、內分泌變化、神經介質釋放等多因素均能促使子宮下段形成及宮頸逐漸軟化成熟，子宮下段及成熟宮頸受宮腔內,14,壓力而被動擴張，繼發(fā)前列腺素及縮宮素釋放，子宮肌細胞間隙連接形成和子宮肌細胞內鈣離子濃度增加，使子宮由妊娠期穩(wěn)定狀態(tài)轉變?yōu)榉置鋾r的興奮狀態(tài)，子宮肌出現(xiàn)規(guī)律收縮，形成分娩發(fā)動。有學者認為孕婦的免疫系統(tǒng)對胎兒胎盤等附屬物的識別能力增加，當出現(xiàn)排斥反應時即可導致分娩發(fā)動，但一直缺乏足夠

9、證據。最近研究發(fā)現(xiàn)成熟胎兒有通過羊水、羊膜向子宮傳遞信號觸發(fā)分娩發(fā)動的機制。,15,第二節(jié) 決定分娩的因素,產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量產道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應激,,決定分娩的因素,產力,,精神,,產道,,胎兒,,16,產 力,產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力,17,產

10、 力,子宮收縮力：臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程，臨產后的宮縮能使宮頸管縮短消失、宮口擴張、胎先露部下降和胎兒胎盤娩出。特點為：節(jié)律性：節(jié)律性宮縮是臨產的重要標志。正常宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛,18,對稱性：兩側宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復作用：子宮收縮時肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維不能恢復到原長度，故宮腔縮小，宮頸管消失,19,產 力,腹壁肌及膈肌收縮力：第二產程

11、重要輔助力量，第三產程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產程協(xié)助胎頭內旋轉、仰伸及娩出，第三產程協(xié)助胎盤娩出,20,子宮收縮力,子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期,,21,子宮收縮力,子宮收縮力的極性：正常宮縮起自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調地擴展整個子宮,,2

12、2,產 道,產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道（真骨盆）軟產道兩部分,23,骨產道,骨產道的大小、形態(tài)和分娩直接相關，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,24,軟產道,軟產道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化,25,骨盆入口平面,入口前后徑（真結合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11

13、cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm,,26,入口斜徑：骶髂關節(jié)至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,27,中骨盆平面,中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm,,圖7-4,,中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,28,骨盆出口平面,出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出

14、口橫徑（坐骨結節(jié)間徑）：兩坐骨結節(jié)末端內緣的距離，正常值平均9cm,,圖7-5,,29,骨盆出口平面,出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm,,30,出口后矢狀徑：骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經陰道娩出,31,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（pelvic axis）：連接骨盆各平面

15、中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制,32,骨盆傾斜度（inclination of pelvis）：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,33,子宮下段形成,非孕時長約1cm臨產后長達7～10cm,34,宮頸的變化,宮頸管消失：初產婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經產婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行,35,宮口擴張：臨產前，初產婦

16、的宮頸外口僅容一指尖，經產婦能容一指宮口開全時達10cm,36,胎兒因素,胎兒大小：決定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,37,胎頭徑線,雙頂徑：兩側頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm

17、,,38,胎頭徑線,枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm,,39,胎兒因素,縱產式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道頭先露臀先露橫產式：足月活胎不能通過產道肩先露,40,精神心理因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應激源產婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足→子宮收縮乏力，產

18、程延長→ 產婦體力消耗過多，神經內分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食,41,教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術開展陪伴分娩（Doula制度）,42,第三節(jié) 枕先露的分娩機制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程1. 銜接 銜接 胎頭雙頂徑進入口平面，胎頭顱骨最低接近或達到坐骨棘水平。,43,胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盤左前方。

19、經產婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產婦在預產期1—2周內胎頭銜接。若初產婦巳臨產而胎頭仍未銜接，應警惕存在頭盆不稱。,44,2 下降 胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍回縮。初產婦胎頭下降慢。 臨床上以胎頭下降程度，作為判斷產程進展的重要標志。3 俯屈 當胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，以適應

20、產道，有利于胎頭繼續(xù)下降。,45,3 俯屈 當胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，以適應產道，有利于胎頭繼續(xù)下降。4 內旋轉 胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內旋轉。5 仰伸 完成內旋轉后，當完全俯屈的胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓，肛提肌收縮力共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉向,46,前，使胎頭逐漸仰伸。6

21、 復位及外旋轉 胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，胎頭枕部再向左旋轉45度，稱為復位。胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉45度以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉。7 胎肩及胎兒娩出 胎頭完成外旋轉后，雙肩娩出，胎體及胎兒下肢隨之取側位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。,47,銜 接,內旋轉,下 降,俯 屈,復位及外旋轉,仰 伸,胎身娩出,,,,,,,48,枕先露分娩機制,銜接 (engagement

22、) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內旋轉 (internal rotation) 仰伸 (extention) 復位(restitution)及外旋轉(external rotation)胎兒娩出,必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,49,第四節(jié) 先兆臨產、臨產與產程,出現(xiàn)預示不久將臨產的癥狀假臨產 特點：1 宮縮持續(xù)時間短(<30秒)且不恒

23、定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加。2 宮縮時不適主要集中在下腹部， 宮頸管不短縮，宮口不擴張。 3 常在夜間出現(xiàn)。4 給予強鎮(zhèn) 靜藥物能抑制宮縮。,50,胎兒下降感 感覺上腹部受壓感消失，進食量較前增多，呼吸較前輕快，胎兒先露部進入骨盆入口，使宮底位置下降的緣故。見紅 在臨產前24—48小時內，因宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂有少量出血，與宮頸管內黏液栓相混并排出，稱為見紅，是分娩即將開始比

24、較可靠的征象。若陰道流血超過平時月經量，不應視為見紅，應考慮妊娠晚期出血，如前置胎盤，胎盤早剝等。,51,臨產的診斷,規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降,52,總產程及產程分期,總產程（total stage of labor）即分娩全過程。第一產程 (first stage of labor)： 宮頸擴張期。初產婦11～12小時，經產婦6～8小時。第二產程

25、(second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時。第三產程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。,53,思考題,1試述分娩的動因.2何為產力.各有何特點及作用.3試述分娩機制.4先兆臨產的特點.,54,謝 謝,55,第五節(jié) 第一產程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮：產程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張：臨產后

26、規(guī)律宮縮的結果。潛伏期擴張速度較慢，進入活躍期后加快，若臨床觀察發(fā)現(xiàn)宮口不能如期擴張，可能存在宮縮乏力、胎位異常、頭盆不稱等原因。,56,第一產程臨床表現(xiàn),胎頭下降程度：決定能否經陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時,57,產程觀察及處理,可采用產程圖觀察產程：產程圖的橫坐標為臨產時間(小時)，縱坐標左側為宮口擴張程度(cm)，縱坐標右側為先露下降程度(cm)，畫

27、出宮口擴張曲線和胎頭下降曲線，使產程進展一目了然。,58,1.子宮收縮,產程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標 。,59,2.胎 心,胎心監(jiān)測是產程中極重要的觀察指標聽診器胎兒監(jiān)護儀,60,3.宮口擴張及胎頭下降,宮口擴張曲線（將第一產程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需

28、4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；,61,最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度。胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0”表達；在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表達；在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達，活躍期平均每小時下降0.86cm。,62

29、,4.其他,胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰血壓：產程中每隔4～6小時測量一次飲食與活動：鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分,63,4.其他,排尿與排便：鼓勵每2～4小時排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者,64,第六節(jié) 第二產程臨床表現(xiàn),未破膜者人工破膜產婦有排便感，不自主地向下屏

30、氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出,65,產程觀察及處理,密切監(jiān)測胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩 指導產婦屏氣：產婦正確反復的屏氣動作，能加速產程進展,66,接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產準備。消毒順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內上1/3、會陰及肛門周圍。,67,接 產,會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低

31、、胎兒過大、胎兒娩出過快接產要領：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口。接產步驟,68,會陰切開,會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者會陰切開術包括：會陰后-側切開術會陰正中切開術,69,臍帶繞頸,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶,70,第七節(jié) 第三產程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長

32、陰道少量流血接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,71,第三產程臨床表現(xiàn),根據剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。母體面娩出式（Duncan mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。,,72,產程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分

33、（Apgar score）及其意義：一分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切,73,新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預后越好,74,新生兒阿普加評分,75,以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0～2分 。8～10

34、分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴重需緊急搶救。對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。,76,產程觀察及處理,協(xié)助胎盤娩出。若超過30分鐘，胎盤仍未排出且出血不多時，應行手取胎盤術。操作輕柔，警惕胎盤植入。檢查胎盤胎膜：若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織大號刮匙清宮,77,若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出 檢查軟產道