入院護(hù)理評(píng)估

1、入院護(hù)理評(píng)估,新泰市第二人民醫(yī)院 2013、8、1,入院評(píng)估,定義：指護(hù)士有目的地、有計(jì)劃地、系統(tǒng)地收集資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過(guò)程。目的：明確護(hù)理對(duì)象所要解決的護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理需要。,收集資料？,目的：(1)為分析、判斷和正確做出護(hù)理診斷或提出護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。(2)建立患者健康狀況的基礎(chǔ)資料。(3)為護(hù)理科研積累資料。,一、資料的內(nèi)容

2、,一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院方式、入院診斷、既往史等目前身體狀況及自理程度：包括本次發(fā)病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動(dòng)等方面的改變。護(hù)理體檢：主要的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚及各系統(tǒng)地功能狀況?；颊叩男睦頎顟B(tài)：精神及情緒,新泰市第二人民醫(yī)院入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評(píng)估單科別________ 床號(hào)_______ 姓名____________ 性別_______ 年齡_____

3、___ 住院號(hào)__________入院時(shí)間_____年____月____日____時(shí)_____分 入院方式：□步行 □攙扶 □輪椅 □平車 入院診斷________________________________ 既往史：□無(wú) □有_______________________ 過(guò)敏史（食物、藥物）：□無(wú) □有_________ 食欲：□正常 □增加 □減退 飲食：□普食 □軟

4、食 □半流質(zhì) □流質(zhì) 睡眠：□正常 □失眠 □過(guò)多 □多夢(mèng) □早醒排便：□正常 □便秘 □腹瀉 □結(jié)腸造口 排尿：□正常 □尿潴留 □尿失禁 □留置導(dǎo)尿管自理能力：□完全自理□部分自理□完全缺失 活動(dòng)：□正常 □臥床 □偏癱 □截癱 □局部受限生命體征：T_______°C P________次/分 R________次/分 Bp__________mmHg

5、體重________kg意識(shí)狀態(tài)：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □意識(shí)模糊 □昏迷 □譫妄 語(yǔ)言交流：□正常 □受限 □失語(yǔ)心理狀態(tài)：□穩(wěn)定 □焦慮 □恐懼 □抑郁 □憤怒 □其他 營(yíng)養(yǎng)狀況：□良好 □一般 □消瘦 皮膚：□完好 □蒼白 □潮紅 □發(fā)紺 □黃染 □水腫 □其它__________ □壓瘡/傷口______________ 呼吸：□正常 □呼吸困難 □異常（速率、節(jié)律）__________

6、_____ 循環(huán)：□正常 □異常（速率、節(jié)律）______________ 導(dǎo)管/引流管：□無(wú) □有 名稱______________胎心_______次/分 胎動(dòng):□無(wú) □有 宮縮：□無(wú) □有（規(guī)律、不規(guī)律） 陰道流血/流水 □無(wú) □有,（一）一般資料,科別床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào) 入院時(shí)間___年___月___日___時(shí)___分 入院方式：步行、扶入、輪椅、平車 入院診斷： 既往史:糖尿病、

7、冠心病、高血壓病、風(fēng)濕病…..過(guò)敏史：藥物名稱（青霉素）、食物種類（蝦）,（二）生理狀況、自理程度,食欲：正常、增加、減退飲食：普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)睡眠：正常、失眠、過(guò)多、多夢(mèng)、早醒排便：正常、便秘、腹瀉、結(jié)腸造口排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置導(dǎo)尿管自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失活動(dòng)：正常、臥床、偏癱、截癱、局部肢體受限,（三）身體評(píng)估,生命體征：T P R Bp體重意識(shí)狀態(tài)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡

8、、昏迷、譫妄語(yǔ)言交流：正常、受限、失語(yǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況：良好、一般、消瘦皮膚：完好、顏色（蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染）、水腫、 完整性（皮疹、出血點(diǎn)、瘢痕）、破損傷口、壓瘡呼吸：平穩(wěn)、呼吸困難、異常（增快、減慢、潮式呼吸、 深大呼吸、間停呼吸）脈搏：正常、異常（過(guò)速、過(guò)緩、短絀脈、間歇脈）導(dǎo)管/引流管：名稱,以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,1．嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊?/p>

9、表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級(jí)：輕

10、度、中度、重度昏迷。,以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué))、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂，甚至有沖動(dòng)和攻擊行為。,（四）心理狀態(tài)的評(píng)估,焦慮：是一種對(duì)自己的疾病的預(yù)后和個(gè)人前途命運(yùn)過(guò)度擔(dān)心所

11、產(chǎn)生的消極情緒反應(yīng)，其中包括著急、擔(dān)心、緊張、不安和害怕等成份?？謶郑菏侵?jìng)€(gè)體為了擺脫某種危險(xiǎn)情境的需要而又無(wú)能為力時(shí)產(chǎn)生的情緒體驗(yàn)。抑郁：是一種以情緒低落為特點(diǎn)的消極情緒狀態(tài)，常與病人的可能喪失和實(shí)際喪失有關(guān)。憤怒：多發(fā)生于一個(gè)人在追求某一目標(biāo)的道路上遇到障礙，受到挫折時(shí)產(chǎn)生的負(fù)性情緒反應(yīng)，可有不滿、厭惡、惱怒、大怒、暴怒等程度。,二、資料的分類,(1)主觀資料：是人的主觀感受，是患者對(duì)其所經(jīng)歷的感覺(jué)、思考的問(wèn)題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行

12、敘述。(2)客觀資料：是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。,三、資料的來(lái)源,第一來(lái)源：病人（資料的主要來(lái)源）第二來(lái)源： 病人的重要關(guān)系人 其他健康專業(yè)人員 既往的健康記錄 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn),四、收集資料的方法,觀察：就是護(hù)士用自己的感官、知覺(jué)來(lái)獲取護(hù)理對(duì)象客觀資料的過(guò)程。交談：是護(hù)士通過(guò)與護(hù)理對(duì)象交談，獲取其主觀資料的主要方法。正式交談—非正式交

13、談身體評(píng)估：護(hù)士通過(guò)體格檢查的技能收集護(hù)理對(duì)象有關(guān)身體狀況的客觀資料。查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn),視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽(tīng)：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過(guò)護(hù)士的嗅覺(jué)觀察到患者散發(fā)的各種氣味,身體評(píng)估,五、資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論 記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ) 資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

14、，無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改記錄者簽全名,,入院評(píng)估有幾個(gè)注意點(diǎn),1、機(jī)械性評(píng)估2、護(hù)理查體不仔細(xì)3、評(píng)估內(nèi)容憑主觀印象或抄襲病歷,入院評(píng)估的書(shū)寫(xiě)要求,患者入院評(píng)估應(yīng)有責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)完成，遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)估填寫(xiě)要求無(wú)漏項(xiàng)，評(píng)估后應(yīng)在所選項(xiàng)目的“□”內(nèi)打√。有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容，病人不需作評(píng)估的項(xiàng)目劃“／”。患者出院后，評(píng)估單上填寫(xiě)“轉(zhuǎn)歸”，簽全名