傷口傷口愈合以及影響愈合因素概要

1、傷口愈合的影響因素及并發(fā)癥,,Inspiring Confidence,,創(chuàng)口愈合類型,,Inspiring Confidence,一期愈合 二期愈合,一期愈合（Primary healing）,為最簡單的創(chuàng)面愈合方式。見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染和異物，且組織層能嚴密對合的創(chuàng)面；如手術切口等。由于創(chuàng)面血凝塊少，局部炎癥反應較弱，創(chuàng)緣的細胞損傷也較輕，因此在受傷后創(chuàng)面兩側表皮基底細胞即發(fā)生反應性分裂與增殖，并向創(chuàng)面中心移行，同時，

2、表皮基底細胞的增生刺激肉芽組織的生成，并迅速填滿創(chuàng)面，一般傷后5-6天新的膠原纖維形成，即可拆線，但創(chuàng)面完全愈合則需要2-3周。 這類創(chuàng)面愈合的特點是：愈合過程中肉芽組織形成較少，完全愈合后僅留下一條線狀瘢痕，而且不會導致明顯的功能障礙,Inspiring Confidence,二期愈合（Secondary healing）,由于創(chuàng)面過大，或伴有感染、壞死組織較多，新生的基底細胞不能迅速覆蓋創(chuàng)面，需要由肉芽組織填補開始。這種愈合類

3、型的特點是：① 表皮再生的時間延遲。原因是創(chuàng)面局部感染或者壞死組織的阻礙，因此只有當感染被控制以及壞死組織被徹底清除，表皮細胞才能開始分裂增殖，啟動創(chuàng)面的愈合過程；② 肉芽組織形成多，創(chuàng)面愈合后遺留的瘢痕較大，有時還會伴有正常功能的喪失；③ 愈合時間長，而且過程反復。燒傷是比較特殊一類的創(chuàng)面，其愈合方式也屬于二期愈合。由于皮膚組織受高溫作用，蛋白質變性，常在創(chuàng)面形成一層厚的黑痂，因此也被稱為痂下愈合（Healing under-

4、scab）。盡管干痂不利于細胞生長，但對創(chuàng)面有一定的保護作用；然而當痂下滲出液較多，或者已經有感染時，則黑痂卻會成為滲出物引流的障礙，加重創(chuàng)面感染，故常需要切痂，以暴露創(chuàng)面。痂下愈合的特點與二期愈合相似。,Inspiring Confidence,,手術切口一般均為一期愈合,Inspiring Confidence,創(chuàng)面愈合過程,創(chuàng)面愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生（Regener

5、ation）、修復（Repair）、重建（Reconstruction），進行修補的一系列病理生理過程。 本質上是機體對各種有害因素作用所致的組織細胞損傷的一種固有的防御性適應性反應。這種再生修復表現(xiàn)在喪失組織結構的恢復上，也能不同程度地恢復其功能。然而，丟失的組織細胞的修復可以是原來組織細胞的“完全復原”-------稱之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結締組織增生來替代原有的組織細胞，形成“不完全

6、復原” ----稱之為“修復”（Repair），不過，這兩種不同的結果，其過程卻是相同的,Inspiring Confidence,影響愈合的全身性因素,創(chuàng)面愈合的過程是一個非常復雜的過程。 在整個愈合過程中，任何一步都會受到很多因素（內在的或者外界的）的影響，從而使隨后的愈合過程受到干擾。某些因素是有利于創(chuàng)面的愈合如合適的創(chuàng)面局部處理手段以及生長因子等；但有些因素卻會阻礙創(chuàng)面的愈合。那么那些因素會阻礙創(chuàng)面的愈合呢？,Inspi

7、ring Confidence,影響愈合的全身性因素,1 年齡如前所述，組織的再生能力隨年齡的增加而減退，加之血管的硬化使局部血液供應減少，而且成纖維細胞的分裂增殖周期也明顯延長，致使創(chuàng)面愈合的過程延遲，甚至不愈合。2 營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況的好壞，將直接或間接地影響創(chuàng)面的愈合。蛋白質缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏時，常導致組織細胞再生不良或者緩慢，肉芽組織形成受阻。維生素，尤其是維生素C缺乏將使成纖維細胞合成膠原的功能發(fā)生障礙，同時還會

8、影響其轉化為纖維細胞；維生素A，B2和B6等缺乏時會導致纖維化不良。微量元素Zn缺乏時，組織細胞的再生能力和速度都會減慢，從而使創(chuàng)面愈合遲緩。,Inspiring Confidence,影響愈合的全身性因素,3 血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)心力衰竭或者動脈硬化，會引致周圍組織血供不足，從而影響創(chuàng)面愈合。4 潛在性或伴發(fā)疾病如糖尿病、貧血、類風濕性關節(jié)炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、肝衰竭以及腎功能不全等。糖尿病時，巨噬細胞功能受損，致

9、使患者罹患感染性疾病，同時，由于糖尿病患者也易于并發(fā)周圍神經病和血管性疾病，導致血液供應障礙，因此，糖尿病患者容易出現(xiàn)創(chuàng)面，而且創(chuàng)面難以愈合。貧血是因為血液攜氧能力下降，導致周圍組織缺氧而影響創(chuàng)面的愈合。惡性腫瘤創(chuàng)面難以愈合的原因有：腫瘤組織的快速生長與壞死、壞死組織易于感染、營養(yǎng)平衡破壞（負氮平衡）以及治療時藥物（化療及放療）的影響,Inspiring Confidence,影響愈合的全身性因素,5 肥胖脂肪組織的血液供應相

10、對較少，而且，太多的脂肪組織會導致創(chuàng)面的張力增加（一期縫合創(chuàng)面），這樣會更加阻礙創(chuàng)面局部的血液循環(huán)。6 用藥情況非特異性消炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻斷前列腺素的合成而抑制創(chuàng)面愈合過程的炎癥反應，而使其愈合緩慢。細胞毒性藥物能抑制細胞的分裂增殖，從而對創(chuàng)面愈合產生嚴重的影響。類固醇能抑制免疫反應，而且還會阻止成纖維細胞的分裂與增殖而延緩創(chuàng)面的愈合，這一作用在蛋白質營養(yǎng)不良時更為明顯。免疫抑制劑一方面降低白細胞的活性，使

11、創(chuàng)面的清創(chuàng)過程受阻，另一方面，免疫抑制劑會增加感染的機會，從而干擾創(chuàng)面愈合的過程。青霉素因能在體內轉化成青霉胺，而后者會阻礙膠原蛋白的交連而使新形成的膠原纖維強度下降，影響創(chuàng)面的愈合。,Inspiring Confidence,影響愈合的全身性因素,7 放射治療離子射線不僅對惡性腫瘤細胞具有殺傷力，同樣對正常組織細胞也具有強大的破壞性；同時，放療所帶來的副作用如惡心、嘔吐以及消化道功能障礙（腹瀉）會引起營養(yǎng)吸收障礙，從而影響創(chuàng)面的

12、愈合過程。8 心理狀態(tài)壓抑、緊張、焦慮會使機體的免疫系統(tǒng)功能受損，從而間接地影響創(chuàng)面的愈合。相反，積極的心態(tài)會有利于創(chuàng)面的愈合。,Inspiring Confidence,影響創(chuàng)面愈合的局部因素,創(chuàng)面的局部處理措施創(chuàng)面的濕度與溫度局部血液供應狀態(tài),Inspiring Confidence,創(chuàng)面的局部處理措施,1.在處理各類創(chuàng)口時，醫(yī)生均需要嚴格遵守無菌原則。2.創(chuàng)口縫線不可過緊，否則會對創(chuàng)口產生額外的張力，影響創(chuàng)口周圍的血液

13、供應。3.在處理創(chuàng)口時盡量減少損傷，是保證其正常愈合的條件之一。4.應妥善地完成創(chuàng)口內的止血，并及時清除血腫。5.創(chuàng)口發(fā)生異常積液應該引流。,Inspiring Confidence,創(chuàng)面的濕度與溫度,傳統(tǒng)的觀點認為保持創(chuàng)面干燥可以預防創(chuàng)面感染，因此臨床實踐中常常盡可能地使創(chuàng)面干燥。然而，1962年Winter博士在動物（豬）實驗中證實了創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度要比干性環(huán)境快一倍。隨后Hinman（1963）博士在人體創(chuàng)面上也得到

14、了同樣的結果。從而產生一種全新的愈合理論以及由此而產生的新的創(chuàng)面護理用敷料 ----- 濕性愈合理論和閉合性敷料。同樣，Lock(1979)證實保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時，細胞的有絲分裂速度增加108%。傳統(tǒng)創(chuàng)面護理是頻繁更換敷料和用冷溶液沖洗創(chuàng)面，這樣常常是局部溫度比正常體溫低2-5℃，從而阻礙創(chuàng)面的愈合過程。,Inspiring Confidence,局部血液供應狀態(tài),血液供應不足會導致組織細胞再生時所需的營養(yǎng)供

15、給不夠。從而阻礙創(chuàng)面愈合進程。引起局部血液供應不足的主要原因是局部壓力、摩擦力以及剪切力增加，如褥瘡的形成。另外，局部血管的炎癥而引致的血栓形成或者小動脈硬化而致的血管變窄，也會產生同樣的后果，如下肢靜脈性潰瘍和糖尿病性足潰瘍。,Inspiring Confidence,創(chuàng)口愈合的并發(fā)癥,創(chuàng)口異物創(chuàng)口感染創(chuàng)口疼痛或發(fā)癢創(chuàng)口持續(xù)性滲出創(chuàng)口愈合形成瘢痕,Inspiring Confidence,創(chuàng)面異物,任何異物殘留在創(chuàng)面都會阻礙愈

16、合過程。這些異物包括： M 壞死組織細胞碎片M 外科縫線M 外界顆粒性物質如灰塵、毛發(fā)或者其他物體M 創(chuàng)面敷料殘留物如紗布纖維M 細菌 因此對難以愈合的所有創(chuàng)面都有必要進行檢查以排除異物的可能，如采用X-線照射等。在清洗創(chuàng)面時，一方面要完全徹底，另一方面，又要避免殘留異物和對創(chuàng)面有損害的溶液。一般情況下，以生理鹽水最為合適。,Inspiring Confidence,創(chuàng)面感染,創(chuàng)面常常會被細菌等微生物污染，但不一定會

17、導致感染。正常皮膚有一些正常菌叢生長，當形成創(chuàng)面時，這些正常菌叢就會移行至創(chuàng)面。如果條件成熟且機體抵抗力下降，則會引致感染。防治措施：切口感染的預防應遵循的原則是：（1）嚴格無菌操作技術；（2）嚴重污染切口的延期縫合；（3）增強病人的抵抗力等；（4）根據手術需要預防使用抗生素，減少切口感染。,Inspiring Confidence,創(chuàng)口疼痛或發(fā)癢,縫合的創(chuàng)口若發(fā)生持續(xù)疼痛，應考慮是否縫線過緊。而傷口持續(xù)發(fā)癢，則應考慮創(chuàng)口對縫線、敷

18、料、局部用藥等的過敏反應,Inspiring Confidence,創(chuàng)口持續(xù)性滲出與積液,病人無發(fā)燒且全身狀態(tài)好，應除外創(chuàng)口內部或其周圍存在異物的可能。創(chuàng)口發(fā)生異常的積液應該引流，當引流物減少至完全消失時，應適時除去引流。,Inspiring Confidence,創(chuàng)口瘢痕的不良生長,創(chuàng)口的愈合過程中，若發(fā)生瘢痕的不良生長，使得瘢痕表面光滑且發(fā)生多結節(jié)狀隆起，稱為瘢痕疙瘩(keloid),Inspiring Confidence,In