兒科腸外營養(yǎng)支持

1、兒科腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用,兒科二區(qū)2017-07-04,兒科臨床營養(yǎng)應(yīng)用指南制定背景,影響營養(yǎng)攝入的危險(xiǎn)因素臨床常見發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負(fù)擔(dān)合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會許多臨床醫(yī)生仍不會合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2010年）,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨

2、床應(yīng)用指南,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組（湯慶婭 王瑩 馮一 陶曄璇 吳江 蔡威）中華兒科雜志，2010,48（6）：436-441,腸外營養(yǎng)支持,1.適應(yīng)證2.禁忌證3.輸注途徑與方法4.能量5.氨基酸6.脂肪乳劑,7.碳水化合物8.液體和電解質(zhì)9.維生素10.微量元素11.并發(fā)癥及監(jiān)測,1.適應(yīng)證,（B）如因營養(yǎng)狀況、疾病以及手術(shù)或藥物等治療，經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒，則應(yīng)考慮腸外

3、營養(yǎng)支持,2.禁忌證,（C）休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)未糾治時(shí)禁用以營養(yǎng)支持為目的的PN補(bǔ)液,2.禁忌證,推薦意見（C）（1）嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4~6 h 后測定血清甘油三酯濃度，若>2.5mmol/L (227mg/dL) ，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝\腎病專用氨基酸配方,3.輸注途徑與方法,只有接受過相

4、關(guān)培訓(xùn)的專業(yè)人員才能進(jìn)行置管并對其進(jìn)行維護(hù)根據(jù)營養(yǎng)液輸注天數(shù)與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑,3.輸注途徑與方法,推薦意見（1）周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一PN配方，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過10~14 天（C）（2）當(dāng)PN配方滲透壓超過900mOsm/L時(shí)，建議采用中心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格無菌條件下放置，麻醉下實(shí)施效果更好（B）,3.輸注途徑與方法,推

5、薦意見 （4）中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查， 確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸；超聲導(dǎo)引穿刺例外（A）(5)嬰兒頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管，尖端應(yīng)在心臟輪廓外 0.5cm；幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外1cm；經(jīng)腹股溝穿刺 的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上（D）(6)不建議Y型輸注管同時(shí)輸注PN液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注PN，建議在層流室超凈臺內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制（D）,3.輸注途徑與

6、方法,推薦意見(7)PN液中不推薦添加肝素 ，但采用小劑量肝素進(jìn)行沖 洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞（A）(8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2 d更換紗布敷料，至少7 d更換透 明敷料（B）(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發(fā)生 和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A）,嬰幼兒中心靜脈置管,嬰幼兒中心靜脈置管難度較大Finck 鎖骨下靜脈成功率>6個(gè)月 96%<6個(gè)月 79%Iovino 229例小

7、兒的經(jīng)驗(yàn)氣胸 鎖骨下靜脈vs頸內(nèi)靜脈 2.7%vs與1%推薦首選頸內(nèi)靜脈,嬰幼兒中心靜脈置管,臍靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 股靜脈外周導(dǎo)入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管,Audio Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.,17,Two-dimensional ultrasound view of the internal ju

8、gular vein (larger circle, above and to the right of the smaller carotid artery).,The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm above the RA.,經(jīng)食道超聲:導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)食道超聲心動圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置Andropo

9、ulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.,最佳置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險(xiǎn),Postoperative chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in the

10、 mid-superior vena cava.,4.能量供給需要,旨在補(bǔ)充患兒的基本需求（基礎(chǔ)代謝、活動、 生長發(fā)育）和支持合成代謝過多可能引起高血糖癥，脂肪儲積，脂肪肝以 及其他并發(fā)癥不足可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫低下及生長受限,4.能量供給需要,推薦意見（1）傳統(tǒng)能量估算公式可能會低估或高估實(shí)際能量需求 如有條件可進(jìn)行個(gè)體化靜息能量測量（ REE ），用 以估算能量需要量（D）（2）簡單手術(shù)后不需增

11、加能量（B）（3）營養(yǎng)不良患兒可給130%~150%的REE（D）（4）應(yīng)從低劑量開始，逐步增加，直至達(dá)到目標(biāo)值（D）（5）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質(zhì)）可 用下表粗略估計(jì)（D）,,PN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量,靜息能量消耗計(jì)算（REE）女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A 男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A 

12、[W=體重（Kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）],5.氨基酸供給需要,嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應(yīng)包括組氨酸、?；撬?、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）3歲的兒童和青少年可選用成人配方,6.脂肪供給需要,脂肪乳劑對靜脈無刺激，能量密度高，而且可 提供必需脂肪酸非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可 促進(jìn)蛋白質(zhì)利用，改善氮平衡，并減少CO2生成,6.脂肪供給需要,推薦

13、意見（1）應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血甘油三酯濃度， 若嬰兒TG>227mg/dl或較大兒童>400mg/dl，應(yīng)考慮 減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素>170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用脂肪乳劑（C）； PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)監(jiān)測血脂、血膽紅素 和白蛋白水平，必要時(shí)調(diào)整脂肪用量（D）,6.脂肪供給需要,推薦意見（3）嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量（>2g/kg.d）脂肪

14、乳 劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長 期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑， 如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）,7.碳水化合物供給需要,碳水化合物是能量的主要來源葡萄糖通常是構(gòu)成PN溶液滲透壓的主要物質(zhì)葡萄糖耐量可能受年齡、PN輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響，需要仔細(xì)監(jiān)測,PN：

15、碳水化合物供給需要,靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）,7.碳水化合物供給需要,推薦意見（1）嬰兒GS攝入不>18g/kg.d (B)（2）可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在 5mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D）（3）GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60%~75%（C）（4）間歇PN時(shí)，最大GS輸注率不>20 mg/kg.min （1.2g/kg.h）（周圍靜脈輸注GS濃度

16、應(yīng)<12.5%，而 中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25%）（C）,7.碳水化合物供給需要,推薦意見（5）在開始和停止PN時(shí)，GS輸注速率必須逐步增加和降低 以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D）（6）當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時(shí)，應(yīng)考慮用胰 島素（D）（7）使用生長激素和生長抑素等藥物會影響GS代謝，應(yīng)監(jiān) 測血糖變化（C）,8.水、電解質(zhì),推薦意見（1）液體量應(yīng)根據(jù)兒童年

17、齡和體重變化而變化，并相應(yīng)地 調(diào)整（B）（2）手術(shù)后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水 電解質(zhì)的需要量應(yīng)作調(diào)整（B）,8.水、電解質(zhì),●兒童的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數(shù)據(jù),8.水、電解質(zhì),●兒童的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數(shù)據(jù),9.維生素,PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。推薦意見（1）水/脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN 混合劑中，可增加維

18、生素穩(wěn)定性（D）（2）有條件應(yīng)使用血清維生素E/總血清脂肪比值來正確評 估維生素E狀態(tài)（A）,9.維生素,10.微量元素,臨床一般采用混合制劑： 鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅膽汁瘀積患兒的微量元素水平應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，防止銅中毒腎功能損害的患兒無法排泄鉬、硒和鋅，應(yīng)慎用,10.微量元素,推薦意見（1）長期PN時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充微量元素，并定期監(jiān)測(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵(C)（3）長期接受靜脈鐵劑

19、患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量(B)（4）嬰兒和兒童每天補(bǔ)充鐵50~100μg/L(D),10.微量元素,推薦意見（5）PN的嬰兒和兒童每天應(yīng)補(bǔ)充銅20 mg/L(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人長期接受PN時(shí)應(yīng)監(jiān)測血漿銅和銅藍(lán)蛋白濃度，并根據(jù)檢測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整銅供應(yīng)量(D).（7）腸外鋅推薦量是=3個(gè)月嬰兒100μg/L，兒童50μg/L（最大劑量5mg/d）(D)（8）經(jīng)皮膚或消化道過量流失時(shí)，鋅需要額外補(bǔ)充(D),11.

20、并發(fā)癥及監(jiān)測,PN并發(fā)癥包含3種：與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥 ： 感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷代謝性并發(fā)癥 ： 電解質(zhì)、無機(jī)鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微 量元素失調(diào)其他組織系統(tǒng)并發(fā)癥： 肝膽疾病、代謝性骨病、生長障礙,11.并發(fā)癥及監(jiān)測,推薦意見（1）嚴(yán)格遵循PICC置管與護(hù)理原則，由經(jīng)過培訓(xùn)、有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（A）（2）有原因不明的發(fā)熱或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀時(shí)

21、，血培養(yǎng)之后迅速通過靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果來定（D）（3）經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖管，不使用時(shí)應(yīng)用肝素沖洗至少每周1次（D）,11.并發(fā)癥及監(jiān)測,推薦意見（4）對患兒、家屬以及護(hù)理人員（照護(hù)人員）都應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全教育（D）（5）避免藥物和PN營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實(shí)兩者可以混合（D）（6）如結(jié)合膽紅素逐漸升高，考慮暫時(shí)減少或停輸脂肪乳劑（D）

22、（7）長期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測生長和機(jī)體組份（D）,11.并發(fā)癥及監(jiān)測,小結(jié),中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2010年）1.適應(yīng)證：經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒2.禁忌證：休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)未糾治時(shí)3.輸注途徑與方法：專業(yè)人員置管與維護(hù)，根據(jù)營養(yǎng)液輸注天數(shù)與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑4.能量：個(gè)體化靜息能量測量、營養(yǎng)不良患兒可給130%~150%的REE5.氨基酸：必需氨基