重癥患者的腸內與腸外營養(yǎng)支持

1、重癥患者的腸內與腸外營養(yǎng)支持,ICU王萱寒,營養(yǎng)支持,應用于20世紀上半葉 發(fā)展于20世紀下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經深靜脈置管 提供營養(yǎng)物質,臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU技術、器官移植并稱20世紀醫(yī)學發(fā)展里程碑,Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認識,,,,,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不足,營養(yǎng)過剩,,,Today

2、 對營養(yǎng)支持的更深刻認識,過剩,不足,流行病學(營養(yǎng)不足）,住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率15-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%,營養(yǎng)不良的代謝特點,碳水化合物代謝障礙 脂肪代謝紊亂蛋白質分解加速微量元素及電解質濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯,營養(yǎng)不良的分類,低蛋白血癥型營養(yǎng)不良：惡性營養(yǎng)不良（k

3、washiorkor)突發(fā)嚴重疾病，外觀及人體測量值基本正常低蛋白血癥免疫功能受損 多見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴重應激的重癥患者 消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus)外觀消瘦 , 體重及人體測量值 ↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常 多見于慢性消耗的惡性腫瘤患者混合型營養(yǎng)不良（Marasmic Kwashiorkor) 多見于慢性疾病及處于高代謝應激狀態(tài)的患者,,營養(yǎng)不良造成的危害,危重癥患者,,營養(yǎng)不良,,

4、,,,需要營養(yǎng)支持治療,危重癥患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,評估：NRS-2002,Risk>3；High risk≥5,評估：NUTRIC評分,Without IL-6≥5；IL-6≥6,營養(yǎng)支持的原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持。重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始，發(fā)生應激后24～48小時開始給予適當的營養(yǎng)支持,而后期的營養(yǎng)支持則是促進患者康復。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能

5、力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯合應用腸內營養(yǎng),危重病人能量補充原則,急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（30-35 kcal/kg?day）,“

6、允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 。,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),營養(yǎng)支持的途徑,腸道內營養(yǎng)（ Enteral Nutrition ，EN）,經胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。,,經鼻胃管途徑,經鼻空腸置管,,經胃/空腸造口,,經

7、皮內鏡下胃造口術,經皮內鏡下空腸造口術,腸內營養(yǎng)的途徑,腸內營養(yǎng)治療的途徑,經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,腸內營養(yǎng)治療的途徑 (2),胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，

8、將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經皮內窺鏡引導下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導下經皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者,腸內營養(yǎng)的

9、管飼喂養(yǎng)途徑選擇,復爾凱家族：專業(yè)腸內營養(yǎng)輸注系統,腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”,有助于腸道細胞正常分泌IgA,腸內營養(yǎng)適應癥：,當病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內營養(yǎng)。,腸內營養(yǎng)的應用,1、重癥患者EN時宜采用持續(xù)泵入方式，營養(yǎng)液輸注速度根據患者耐受程度確定（一般20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h ，宜從少量開始，250-50

10、0ml/d，5-7d達到全量），營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；2、對于返流、誤吸高風險的重癥患者，宜采用經小腸喂養(yǎng)方式和應用促胃動力藥物；3、體位保持上胸部抬高30－45° ；4、監(jiān)測胃殘余量（Q4h）：2次以上＞200ml，或1次以上＞250ml，或＞喂養(yǎng)的50%，應予減量，加用促胃排空藥物，如胃復安等，仍不改善則應停輸；5、喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受；6、警惕高血糖；7、保持腸道通暢，定期灌腸，保證定

11、期排便加快腸內容物排出，保證每日大便通暢。,,,,,微量泵的應用,喂養(yǎng)泵的應用預防EN并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護理工作量,腸內營養(yǎng)禁忌證癥 ：,1、嚴重應激狀態(tài)，血流動力學不穩(wěn)定，水電酸堿失衡未予糾正者，應先處理全身情況，待內環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)時機；2、胃腸功能障礙者：腹腔感染未予控制導致腸管運動障礙，有明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量積液，不能耐受；3、嚴重麻痹性腸梗阻或腸管機械性完全性梗阻；4、腸瘺早

12、期，腹腔感染較重且未局限者；5、急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者、吸收功能較差者；6、腸內營養(yǎng)過程中出現嚴重腹瀉、腹脹等，經處理無緩解，應暫停腸內營養(yǎng)；7、較嚴重上消化道出血、頑固性嘔吐者；8、合并腹腔間室綜合征；9、采取俯臥體位者，易增加誤吸風險。,腸內營養(yǎng)-選擇,腸內營養(yǎng)的耐受標準,能耐受應用 EN 未出現不適較能耐受應用 EN 后出現腹痛、腹脹或腹瀉，但經治療可緩解不能耐受應用 EN 出現嚴重腹痛、腹脹或腹瀉

13、，被迫中斷EN,腸外營養(yǎng)(PN),營養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機休，使病人在不進食的狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長發(fā)育，稱此胃腸外營養(yǎng)。（Parenterral nutrition，PN)，亦稱人工胃腸(Artificial Gut)。,腸外營養(yǎng)優(yōu)缺點,優(yōu)點 容易滿足各種營養(yǎng)需求 發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制 缺點非生理性直接向血液中灌注營養(yǎng)液腸道細菌移位,增加感染并發(fā)癥 免疫功

14、能受抑制,腸外營養(yǎng)適應證,不能從胃腸道正常進食，如高位腸瘺，小腸過短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應過重時也可應用。嚴重感染或嚴重燒傷，多器官功能障礙等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結腸炎，長期腹瀉等。,腸外營養(yǎng)禁忌證,在早期復蘇階段、血流動力學不穩(wěn)定或存在有組織低灌注；嚴重高血糖尚未控制；嚴重水電解質及酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭、肝性腦病；急性腎衰存在嚴重氮質血癥等。,腸外營養(yǎng)支持（PN）的時機,如果入ICU最初

15、7天內腸內營養(yǎng)不可行或未能進行，應給與非營養(yǎng)支持治療。對于既往體健、無蛋白質-熱量營養(yǎng)不良的重癥患者，可在患者入院7天后采用腸外營養(yǎng)。若有證據證實入院時即存在蛋白質-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且不能實施腸內營養(yǎng)，宜在充分復蘇后開始腸外營養(yǎng)當患者備上消手術，無法腸內營養(yǎng)時營養(yǎng)不良：術前5-7天開始腸外營養(yǎng)，并持續(xù)至術后無營養(yǎng)不良：推遲至術后5-7天開始腸外營養(yǎng)僅對估計療程≥7天患者采用,腸外營養(yǎng)補充該給多少？,評估營養(yǎng)需要：間接能量測

16、定儀HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根據體重：BMI≥30kg/m2使用調整體重調整體重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1×IBW理想體重（IBW） 男性=50

17、kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正體重（ABW) =IBW+0.4 (實際體重‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于實際體重30%應計算校正體重使第一周內腸內營養(yǎng)能達到目標能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動PN。,營養(yǎng)素及其需要量,1、碳水化合物類（葡萄糖）（

18、每天需要量＞100g） 供給量一般從100-150g/d開始，占非蛋白質熱量（NPC）的50%-60%，葡萄糖：脂肪比例60:40~50:50，注意輸注速率，早期限制在2.5-4mg/(kg?min)，強調聯合應用胰島素治療嚴格控制血糖水平。2、脂肪乳類 一般占總熱量15%-30%，或占NPC的30%-50%，補充量在0.8-1.5g /(kg ?h)安全，需監(jiān)測血脂、脂肪廓清及肝腎功能。 ※高甘油三脂血癥患者（＞4

19、-5mmol/L）不推薦使用； 合并脂代謝障礙以及老年患者，酌情降低脂肪補充量。 臨床常用：長鏈甘油三脂脂肪乳劑、中/長鏈甘油三脂脂肪乳劑、中鏈甘油三脂脂肪乳劑（毒性更小，效果更優(yōu)）,營養(yǎng)素及其需要量,3、氨基酸：氮源，蛋白質合成底物，臨床常用平衡型氨基酸。 維持氮平衡的蛋白質供給量一般從1.2-1.5 g/(kg?d)，相當于氮0.2-0.25 g/(kg?d) 。 支鏈氨基酸應用于肝功能障礙患者，有助于

20、減輕肝代謝負擔，調整血漿氨基酸譜，防治肝性腦病，但在改善蛋白質代謝及影響預后方面并無明顯優(yōu)勢。4、電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5、微營養(yǎng)素（維生素、微量元素） 大劑量維生素C可維護細胞膜的穩(wěn)定性，是機體重要的抗氧化屏障。※PN時各種營養(yǎng)素應同時進入體內，否則影響其有效的利用。,腸外營養(yǎng)液,將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質、微量元素及維生素混合于一個口袋（3升輸液袋）中，成為全營養(yǎng)液，這種配制技術又稱AIO (a

21、ll in one),這種營養(yǎng)液既可經中心靜脈營養(yǎng)，又可經周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內和家庭中常用的非常成功的一種方式。,操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經外周輸注的可能性,“全合一”輸注的優(yōu)點,藥物營養(yǎng)素,1、谷氨酰胺：具有促進蛋白質合成、維護腸粘膜屏障的防御功能以及改善細胞免疫功能的正性作用。補充劑量：G

22、In≥0.3g/(kg ?d),谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酰-谷氨酰胺） ≥0.5g/(kg ?d)?！鶡o需常規(guī)補充?！I功能障礙、氮質血癥患者應慎用；老年患者應注意尿氮排泄能力的監(jiān)測。,藥物營養(yǎng)素,2、 ω-3多不飽和脂肪酸：具有下調炎癥反應，調節(jié)免疫功能作用。補充劑量：目前研究顯示ω-3PUFA對于改善預后的效果呈劑量依賴的特點。 推薦0.2g/(kg ?d),也有認為早期在調控炎癥反應時的藥理作用劑量更高。,腸外營

23、養(yǎng)-并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥 高/低血糖；電解質及酸堿代謝紊亂；高甘油三酯血癥；肝脂肪變性；肝膽汁淤積感染性并發(fā)癥（2-33% 表皮葡萄球菌）中心導管并發(fā)癥 氣胸；空氣栓塞；靜脈栓塞,營養(yǎng)支持監(jiān)測,營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與治療,應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37) ×

24、;103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用,危重癥患者理想的目標血糖：6.1-10 mmol/L,血糖控制與強化胰島素治療,推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤180mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生

25、。在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,導致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳

26、食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長,如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌,如何預防和治療腹瀉：腸內營養(yǎng)相關因素,灌注速度過快,,速度由低到高

27、，使用腸內營養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,,每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,導致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度,如何處理腹脹,根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的

28、適應過程,,A 營養(yǎng)評估,問題：營養(yǎng)風險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營養(yǎng)治療中獲益？A1.根據專家共識，我們建議對收入ICU且預計攝食不足的患者進行營養(yǎng)風險評估（如營養(yǎng)風險評分NRS-2002，NUTRIC 評分）。高營養(yǎng)風險患者的識別，最可能使其從早期腸內營養(yǎng)治療中獲益。A2.根據專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應當包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統的營養(yǎng)指標或其替代指標，因為這些指標在ICU的應用

29、并非得到驗證。,A 營養(yǎng)評估,問題：確定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定(間接測熱法，indirect calorimetry，IC) 確定能量需求。［證據質量：非常低］ A3b. 根據專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(25–30 kcal/kg/ day)確定能量需求。（見Q部分有關肥胖患者的推薦意見。）

30、問題：對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測提供的蛋白質量？A4. 根據專家共識，我們建議連續(xù)評估蛋白質供給的充分性。,B 開始腸內營養(yǎng),問題：對于成年危重病患者而言，與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？B1. 對于不能維持自主進食的危重病患者，我們推薦在24 – 48小時內通過早期EN開始營養(yǎng)支持治療。［證據質量：非常低］問題：成年危重病患者使用EN或PN對預后的影響有何不同？B2. 對于需要營養(yǎng)

31、支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。［證據質量：低至非常低］問題：在成年危重病患者開始EN前是否需要有腸道蠕動的證據（腸鳴音，排氣）？B3. 基于專家共識，我們建議，對于多數MICU和SICU患者，盡管啟用EN時需要對胃腸道蠕動情況進行評估，但此前并不需要有腸道蠕動的體征。,B 開始腸內營養(yǎng),問題：危重病患者胃腸道輸注EN的最佳速度是多少？EN輸注速度如何影響患者預后？B4a. 對于具有誤吸高危因素（

32、見D4部分）或不能耐受經胃喂養(yǎng)的重癥患者，我們推薦減慢EN輸注的速度。［證據質量：中至高］B4b. 基于專家的共識，我們建議經胃開始喂養(yǎng)是多數危重病患者可接受的EN方式。問題：對于成年危重病患者，血流動力學不穩(wěn)定時EN是否安全？B5. 根據專家共識，我們建議在血流動力學不穩(wěn)定時，應當暫停EN直至患者接受了充分的復蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹慎開始EN。,C 腸內營養(yǎng)劑量,問題：哪些患者住I

33、CU的第一周內無需營養(yǎng)支持治療？C1.根據專家共識，我們建議那些營養(yǎng)風險較低及基礎營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC評分≤ 5）的患者，即使不能自主進食，住ICU的第一周內不需要特別給予營養(yǎng)治療。問題：哪些ICU患者在住院第一周內適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng) (trophic EN)？C2.對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間≥ 72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型

34、或充分的腸內營養(yǎng)，這兩種營養(yǎng)補充策略對患者住院第一周預后的影響并無差異。［證據質量：高］,C 腸內營養(yǎng)劑量,問題：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標喂養(yǎng)量）？這些患者應多長時間達到目標量？C3.根據專家共識，我們建議具有高營養(yǎng)風險患者（如：NRS-2002 >3 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥ 5）或嚴重營養(yǎng)不良患者（ NRS-2002 >5 ）， 應在24 – 48小時達到并耐受目標喂養(yǎng)量；

35、監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。爭取于48 – 72小時提供> 80%預計蛋白質與能量供給目標，從入院第一周的EN中獲益。問題：蛋白質供給量對成年危重病患者臨床結局有何不同影響？C4.我們建議充分的（大劑量的）蛋白質供給。蛋白質需求預計為1.2 – 2.0 g/kg（實際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質的需求量可能更高（見M和P部分）。［證據質量：非常低］,D 腸內營養(yǎng)的耐受性與充分性,問題：如何監(jiān)測成年危重病患者EN耐受性？D1

36、. 根據專家共識，我們建議應每日監(jiān)測EN耐受性。我們建議應當避免不恰當的中止EN。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)的醫(yī)囑，以免腸梗阻加重，并防止營養(yǎng)供給不足。問題：GRV（胃殘余量）是否應當作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標？D2a.我們建議不應當把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標。D2b. 我們建議，對于仍然監(jiān)測GRV的ICU，應當避免在GRV < 500 ml且

37、無其他不耐受表現（見D1部分）時中止EN。[證據質量：低],D 腸內營養(yǎng)的耐受性與充分性,問題：成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？D3a.我們推薦制定并實施腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以提高實現目標喂養(yǎng)的比例。[證據質量：中至高] D3b. 根據專家共識，我們建議考慮采用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。問題：對于接受EN的危重病患者，如何評估誤吸的風險？哪些措施可減少吸入性肺炎的風險？D4.根據專家共

38、識，我們建議對接受EN的患者，應當評估其誤吸風險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風險。D4a.對于誤吸風險高的患者（見B5部分），我們推薦改變喂養(yǎng)層級，放置幽門后喂養(yǎng)通路。[證據質量：中至高],D 腸內營養(yǎng)的耐受性與充分性,D4b.根據專家共識，對于高危患者或不能耐受經胃單次輸注EN的患者，我們建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。D4c. 對于存在誤吸高風險的患者，我們建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進胃腸蠕動，如促動力

39、藥物（甲氧氯普胺或紅霉素）。[證據質量：低]D4d.依據專家共識，我們建議采取相應護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應抬高30°– 45°，每日2次使用氯已定進行口腔護理。,D 腸內營養(yǎng)的耐受性與充分性,問題：在ICU中，替代指標能否判斷是否發(fā)生誤吸？D5. 根據專家共識，我們建議，無論食物藍染抑或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標記物。根據專家共識，我們也不建

40、議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測誤吸。問題：如何評估成年危重病患者EN相關性腹瀉？D6. 根據專家共識，我們建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當的治療。,E 腸內營養(yǎng)制劑選擇,問題：危重病患者的早期EN應使用哪種配方？E1. 我們建議ICU患者開始EN時選擇標準多聚體配方腸內營養(yǎng)制劑。我們建議內科ICU的危重病患者應避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，外科ICU患者應避免常規(guī)應用疾病

41、專屬配方腸內營養(yǎng)制劑。問題：免疫調節(jié)型腸內營養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結局？E2. 我們建議在MICU不應常規(guī)使用免疫調節(jié)型腸內營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸）。上述制劑可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術期患者。[證據質量：非常低]問題：ALI或ARDS患者是否需要使用含魚油(FOs)、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內營養(yǎng)配方？E3.有關ARDS與嚴重ALI

42、患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3 FOs，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。[證據質量：低至非常低],E 腸內營養(yǎng)制劑選擇,問題：成年危重病患者應用含可溶性纖維或短肽配方的腸內營養(yǎng)制劑的指征是什么？E4a. 我們建議成年危重病患者不應常規(guī)預防性應用混合纖維配方的商品化腸內營養(yǎng)制劑，以促進腸動力或預防腹瀉。[證據質量：低]E4b.根據專家共識，我們建議如有持續(xù)性腹瀉表現，可考慮

43、應用含有混合纖維配方的腸內營養(yǎng)制劑。對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。對于持續(xù)性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，我們建議使用短肽型腸內營養(yǎng)配方。,F 輔助治療,問題：是否血流動力學穩(wěn)定的ICU患者均需在標準腸內營養(yǎng)配方基礎上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應在標準配方基礎上添加纖維素作為輔助治療？F1.根據專家共識，建議血流動力學穩(wěn)定的內科與外科ICU患者，

44、可考慮添加發(fā)酵性可溶性纖維（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內分次給予。問題：益生菌是否有益于重癥患者？是否會對危重癥患者造成傷害？F2. 雖然研究所用的益生菌類別與菌種在綜合ICU患者顯示是安全的，但也僅限用于那些RCT研究證實安全且有益預后的內外科患者，目前尚不能推薦此范圍以外ICU患者常規(guī)使用益生菌制劑。[證據質量：低],F 輔助治療,問題：補充抗氧化劑與微量元素對危

45、重病患者的預后會有影響嗎？F3. 對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，我們建議依據報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。[證據質量：低]F4.我們建議腸內補充谷氨酰胺不應納入危重癥患者EN的常規(guī)處方中。[證據質量：中],G 何時應用PN,問題：低營養(yǎng)風險的成年危重病患者，何時應開始PN？G1. 我們建議，對于低營養(yǎng)風險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內營養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能保證經口攝食量

46、的患者，7天后給予PN支持。G2--根據專家共識，對于高營養(yǎng)風險患者（例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC≥ 6），或者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內營養(yǎng)，我們建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。G3.無論低或高營養(yǎng)風險患者，接受腸內營養(yǎng)7-10天，如果經EN攝入能量與蛋白質量仍不足目標的60%，我們推薦應考慮給予補充型PN。在危重癥患者中，一些腸內營養(yǎng)無法改善結局同時可能對患者不利的，可以在7-

47、10天之前啟動腸外營養(yǎng)。[證據質量：中],H PN最大獲益的適應癥,問題：對于具有PN適應癥的患者（高風險或嚴重營養(yǎng)不良），住ICU第一周應如何調整營養(yǎng)供給量？H1--根據專家共識，我們建議使用方案以及營養(yǎng)支持小組協助制定策略使腸外營養(yǎng)的功效達到最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關的風險。H2. 對于高營養(yǎng)風險或嚴重營養(yǎng)不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內給予低熱卡PN（≤20 kcal/kg/day 或能量需要目標的80

48、%），以及充分的蛋白質補充（≥ 1.2 g/kg/day）。[證據質量：低],H PN最大獲益的適應癥,問題：成年危重癥患者在收住ICU第一周內是否給予大豆油基礎的靜脈脂肪乳劑(IVFE)？給予新一代的靜脈脂肪乳劑（含中鏈甘油三酯[MCT]，橄欖油[OO]，魚油[FO]，混合油類），是否比傳統大豆油基礎的脂肪乳劑更有優(yōu)勢？H3a. 危重病患者開始PN的第一周，我們建議暫緩或限制大豆油基礎的靜脈脂肪乳劑輸注，如果考慮必需脂肪酸缺乏，其

49、最大補充劑量為100g／每周（常分2次補充）。[證據質量：非常低]H3b.新一代的IVFE比大豆油基礎的IVFE對預后具有更好影響；但是，鑒于美國這類產品的缺乏，故尚不能做出任何推薦意見。根據專家意見，一旦這類脂肪乳劑（SMOF, MCT, OO, FO）在美國上市，建議在有PN適應癥的重癥患者使用。,H PN最大獲益的適應癥,問題：標準商品化的PN（預混合的PN制劑）比配置的PN混合液更有優(yōu)勢嗎？H4. 根據專家共識，標準商品

50、化的PN制劑（多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結局的優(yōu)勢。問題：成年ICU患者預期的血糖控制目標是多少？H5.我們推薦綜合ICU患者的血糖控制目標在：140–180 或 150–180 mg/dl；特殊患者（心血管術后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。[證據質量：中]問題：成年ICU患者腸外支持是否應補充谷氨酰胺？H6. 我們推薦危重病患者腸外營養(yǎng)期間無需常規(guī)補充谷氨酰胺。[證據質量：中]問題

51、：接受PN支持的患者向EN過渡期間，如EN量逐漸增加，何時應終止PN？H7. 根據專家共識，當EN耐受性提高，達到目標能量60%以上時，我們建議經PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。,I 呼吸衰竭,I1、我們建議，對于ICU內急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖營養(yǎng)配方，用于調節(jié)呼吸商以減少二氧化碳的產生（注意勿與第E3條混淆）。(證據級別：極低）I2、依據專家共識，對于急性呼吸衰竭的患者，建議給予低容量高能量密度的腸內營養(yǎng)

52、以限制液體入量（特別是容量負荷較高的患者）。I3、依據專家共識，建議密切監(jiān)測血磷，必要時適當的補充磷酸鹽,J 腎功能衰竭,J1、依據專家共識，對于急性腎功能衰竭或者急性腎損傷的ICU患者，建議使用標準的腸內營養(yǎng)配方，推薦每日給予1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的熱卡。如果存在明顯的電解質紊亂，可考慮使用電解質結構比合適的腎衰專用營養(yǎng)配方。J2、我們推薦，對于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供給，最大可到每日2.

53、5g/kg。對于腎功能不全的患者，不應該通過限制蛋白攝入的手段來減少透析治療。（證據級別：極低）,K 肝功能衰竭,K1、依據專家共識，建議對于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管內容量減少、水腫、門脈高壓和低蛋白血癥多重因素的影響，在用預測公式計算能量和蛋白時，使用干體重或者正常體重來替代目前體重。肝衰竭患者不建議限制蛋白攝入，具體可參考其他重癥患者的營養(yǎng)方案（見C4）。K2、依據專家共識，對于ICU內急性或者慢性肝病患者，在實施營

54、養(yǎng)治療時優(yōu)先給予腸內營養(yǎng)。K3、依據專家共識，對于ICU內急性或者慢性肝病患者，建議給予標準腸內營養(yǎng)配方。目前沒有證據表明，對于已經接受一線藥物（作用于腸道內的抗生素和乳果糖等）治療的肝性腦病患者改用支鏈氨基酸營養(yǎng)配方可以改善其昏迷程度。,L 急性胰腺炎,L1a、依據專家共識，建議急性胰腺炎患者啟動營養(yǎng)治療前應評估疾病嚴重程度來指導營養(yǎng)治療。由于急性胰腺炎病情變化快，建議反復重新評估是否能夠耐受腸內營養(yǎng)以及是否需要制定特殊的營養(yǎng)治療

55、方案。L1b、我們建議，對于輕型急性胰腺炎患者，無需額外制定特殊的營養(yǎng)治療方案，只要患者能夠耐受，逐漸增加經口進食量即可。如果7天內發(fā)生了一些無法預計的并發(fā)癥，或者增加經口進食量后患者不能耐受，則應該考慮制定特殊的營養(yǎng)治療方案。（證據級別：極低）L1c、我們建議，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空腸管，啟動腸內營養(yǎng)時以滋養(yǎng)性的速度，并在容量復蘇完成后（入院24-48小時后）盡快達到目標量。（證據級別：極低）,L 急性胰腺炎,L2、我們

56、建議，對于重癥急性胰腺炎患者，啟動腸內營養(yǎng)時，使用標準的聚合配方。雖然重癥急性胰腺炎使用免疫增強配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足夠的數據支持這一觀點。（證據級別：極低）L3a、我們建議，對于需要營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。（證據級別：低）L3b、我們建議，對于重癥急性胰腺炎患者，行腸內營養(yǎng)經胃管或空腸管都是可行的，耐受情況和臨床預后沒有差異。（證據級別：低）,L 急性胰腺炎,L4、依據專家共識，建議不

57、能耐受腸內營養(yǎng)的中到重度急性胰腺炎患者，應該采取一些措施提高患者的耐受程度。L5、我們建議，重癥急性胰腺炎患者早期行腸內營養(yǎng)時添加益生菌。（證據級別：低）L6、依據專家共識，建議對于不適合行腸內營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，起病一周后應考慮給予腸外營養(yǎng)。（證據級別：低）,M 外科疾病,創(chuàng)傷M1a、我們建議，與其他重癥患者相似，對于外傷后早期（24-48小時內）患者，只要血流動力學穩(wěn)定，早期給予高蛋白腸內營養(yǎng)。（證據級別：極低）

58、M1b、我們建議，嚴重外傷患者可以考慮給予含有精氨酸和魚油等免疫調節(jié)配方的營養(yǎng)制劑。（證據級別：極低）顱腦創(chuàng)傷M2a、我們推薦，與其他重癥患者相似，外傷后早期（24-48小時內）只要患者血流動力學穩(wěn)定，建議立即啟動腸內營養(yǎng)。（證據級別：極低）M2b、依據專家共識，建議對于顱腦創(chuàng)傷患者，在標準腸內營養(yǎng)配方中添加含精氨酸的免疫調節(jié)制劑或者EPA/DHA。,M 外科疾病,腹部開放性損傷M3a、依據專家共識，對于無腸道損傷的腹部外傷

59、患者建議早期腸內營養(yǎng)（外傷后24-48小時）。M3b、依據專家共識，腹部開放性損傷患者每升滲出液中會損失15-30克蛋白，須相應給予補充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同（見A節(jié)）。,M 外科疾病,燒傷M4a、依據專家共識，對于胃腸道功能正常且飲食量不足以滿足能量需求的燒傷患者，應給予腸內營養(yǎng)。對于不適合或者不能耐受腸內營養(yǎng)的患者，才給予腸外營養(yǎng)。M4b、依據專家共識，建議如果條件允許，每周重復一次用間接測熱法評估患者能量

60、需求。M4c、依據專家共識，建議燒傷患者每日應給予1.5-2g/kg蛋白。M4d、依據專家共識，只要情況允許，燒傷患者應盡早啟動腸內營養(yǎng)（傷后4-6小時）。,N 膿毒癥,N1、依據專家共識，建議重癥患者在確診嚴重膿毒癥或膿毒性休克后，一旦完成復蘇以及血流動力學穩(wěn)定之后（24-48h內），開始腸內營養(yǎng)。 N2、我們建議，無論營養(yǎng)風險程度高低，對于急性期的嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者，早期不單獨使用腸外營養(yǎng)或補充性腸外聯

61、合腸內營養(yǎng)。（證據級別：極低） N3、我們目前不能作出關于硒、鋅和抗氧化添加劑在膿毒癥中使用的推薦意見，因為相關研究尚有爭議。（證據級別：中） N4、根據專家共識，我們建議膿毒癥的早期提供營養(yǎng)喂養(yǎng)（ 10-20kcal/h，每天最多500kcal ），在24-48h耐受之后，在一周內增加至80%以上的目標量。我們建議補充1.2-2g蛋白質/ kg /天。N5. 我們認為，免疫

62、調節(jié)配方不能常規(guī)用于嚴重膿毒癥患者。（中等級別證據）,O 大手術后,O1、依據專家共識，建議對所有ICU術后患者常規(guī)行營養(yǎng)風險評估（例如NRS-2002或NUTRIC評分），且傳統的內臟蛋白水平（血清白蛋白，前白蛋白，和轉鐵蛋白）不應作為營養(yǎng)評估的指標。O2.、我們建議，如果腸內營養(yǎng)可行，術后24小時內應使用腸內營養(yǎng)，因為其預后優(yōu)于使用單獨腸外和腸內腸外聯用患者。（證據級別：極低）O3、我們建議，對外科ICU術后需要腸內營養(yǎng)的患

63、者，可常規(guī)使用免疫調節(jié)配方。（證據級別：中-低）,O 大手術后,O4、我們建議，對于大多數困難術后的患者，如頑固性腸梗阻、腸吻合、開放性腹部損傷和需要的升壓藥維持血流動力學的患者，給予腸內營養(yǎng)。每個患者應根據安全性和臨床判斷行個體化處理。（證據級別：低-極低）O5.、依據專家共識，建議上消化道大手術后且不能使用腸內營養(yǎng)患者，應啟動腸外營養(yǎng)（僅在預計治療時間≥7天）。腸外營養(yǎng)不應在術后立即使用，而應延遲5-7天，除非存在高營養(yǎng)風險。

64、O6、根據專家共識，建議在啟動術后進食時，可進食能耐受的固體食物，不必以清質流食作為術后第一餐。,P 慢性危重病,P1、依據專家共識，建議慢性重癥患者（機械通氣時間>6天，持續(xù)性器官功能障礙，ICU留滯>21天），應給予積極的高蛋白腸內營養(yǎng)治療。如果可行，給予運動治療。,Q 肥胖患者,Q1、依據專家共識，建議對于無法維持自主進食的ICU內肥胖患者，在入住ICU后24-48小時內啟動腸內營養(yǎng)。Q2、依據專家共識，建議對I

65、CU內肥胖患者進行營養(yǎng)評估時，除了常規(guī)參數外，還應關注反應代謝綜合征的生物標志物，評估基礎疾病和判斷炎癥水平。Q3、依據專家共識，建議ICU內肥胖患者營養(yǎng)評估時，需關注會導致肥胖相關心血管事件和死亡率增加的情況，如向心性肥胖、代謝綜合征、骨骼肌減少癥、BMI>40、SIRS和其它合并癥。,Q 肥胖患者,Q4、依據專家共識，建議ICU內肥胖患者可行高蛋白低熱量喂養(yǎng)，從而保持無脂體重，動員儲存的脂肪，并使過度營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥最

66、小化。Q5、依據專家共識，建議對于所有等級的肥胖患者，腸內營養(yǎng)的目標不應超過間接測熱法得出的預計需要量的65％-70％。如果間接測熱法不可用，建議使用以體重為基礎的估算公式，BMI在30-50的患者，11-14 Kcal/kg（實際體重）/天，BMI>50的患者，22-25千卡/kg（理想體重）/天。我們建議BMI 30-40的患者，蛋白質為2.0g /kg（理想體重）/天，BMI≥40的患者，蛋

67、白質為2.5g/kg（理想體重）/天,Q 肥胖患者,Q6、依據專家共識，建議對于ICU內成人肥胖患者，如果可行，則使用低熱量密度的腸內營養(yǎng)配方，同時減低熱氮比。盡管肥胖患者存在免疫反應超常，提示使用含免疫調節(jié)配方的腸內營養(yǎng)可能有益，但是目前缺乏研究數據，故不能給出意見。Q7、依據專家共識，建議對于行腸內營養(yǎng)的肥胖重癥患者，額外增加對高血糖，高脂血癥，高碳酸血癥，容量過負荷和肝臟脂肪堆積等情況是否惡化的評估。Q8、依據專家共識，建

68、議對于既往有減肥手術史的ICU內患者，補充維生素B1應優(yōu)先于靜脈補充含糖液體和營養(yǎng)治療。 此外，也需考慮評估和治療維生素和微量元素缺乏，如鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素（A、D、E、K）、葉酸、鐵、硒、鋅、銅等。,R 終末期營養(yǎng)治療,R1、依據專家共識，建議對于救治無望或生命終末期的患者，人工營養(yǎng)不是必需的。是否給予人工營養(yǎng)應該基于研究證據，最佳實踐，臨床經驗和判斷，與患者、家屬及代理人充分溝通后的意見，并尊重患者