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1、臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院備案表臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院備案表單位名稱(chēng)（章）：?jiǎn)挝痪幪?hào)：姓名性別年齡類(lèi)別參保人住址聯(lián)系人電話醫(yī)保個(gè)人編號(hào)異地醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)初步診斷住院時(shí)間異地住院事由□屬異地安置人員□出差□探親□旅游既往病史發(fā)病經(jīng)過(guò)、住院過(guò)程及病情摘要說(shuō)明：填表人（簽名）：年月日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：（蓋章）年月日注：1、本表一式兩份，只作為異地安置人員住院和因出差、旅游、探親住院的備案用表，系報(bào)銷(xiāo)資格審批程序之一，由所在單位負(fù)責(zé)報(bào)送市醫(yī)療
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