腸外營養(yǎng)支持的合理應用

1、腸外營養(yǎng)支持的合理應用,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所,朱維銘,概　要,營養(yǎng)支持的重要性與腸外營養(yǎng)的必要性“全合一”輸注的理論依據(jù)低熱卡營養(yǎng)支持的臨床意義合理選擇脂肪乳劑,營養(yǎng)不良是臨床普遍問題,國家病人組 發(fā)生率(%)USA普外科65USA普外科50USA內(nèi)科48USA內(nèi)科32?45USA普外科 31UK矯形外科18UK普外科

2、17?44UK炎性腸病30?50,創(chuàng)傷/應激時的營養(yǎng)需求與供給,摘自Jonathan Asprer: Principles＆ practice of parenteral nutrition: All In One Concept,EN/PN攝入量的比較研究,Woodcock et al. Nutrition, 2001,17(1): 1-12,熱卡攝入不足在EN中常見,N=267,N=231,N=32,N=32,p<

3、;0.001,p<0.001,熱卡攝入不足的發(fā)生率％,Woodcock et al. Nutrition, 2001,17(1): 1-12,ICU病人熱卡缺失嚴重,48例外科ICU病人住ICU時間>5天共住ICU 669天EN 433天開始EN時間3.1?2.2天熱卡供應1090?930kcal,第1周,第2周,第3周,第4周,Villet S et al. Clin Nutr, 2005;24: 502-9,I

4、CU病人常伴有熱卡供給不足,接受EN的病人問題更嚴重攝入熱卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能夠耐受EN營養(yǎng)和熱卡不足是造成預后不良的重要因素,Stapleton RD et al. Crit Care Med; 2007:35,呼吸支持病人熱卡不足很常見,呼吸機支持病人第1-6天腸內(nèi)營養(yǎng)量只達到目標量的50%-70%Rice et al. Variation in EN delivery in mech

5、anically ventilated patients. Nutrition, 2005;21: 786-92,呼吸支持前5天腸內(nèi)營養(yǎng)及氮量的供給量<總需求量的66.6%Kyle et al. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of EN underfeeding than Non-ventilated patients. Cli

6、n Nutri; 2006, 25: 727-35,EN時腸道不耐受的原因,蠕動功能異常腸道灌注不足（腸缺血）消化液分泌減少肝、胰、胃、腸液等分泌不足,返流性食管炎誤吸惡心嘔吐腹脹腹瀉吸收不良,,危重病人EN實施中常見的問題,Engel, Clin Nutr 2003;22:187-92,營養(yǎng)不良的危害,免疫功能下降瘦肉體喪失，肌力下降，呼吸無力肺部感染，脫離呼吸機困難傷口愈合能力下降吻合口瘺，切口裂開，切口疝

7、等器官功能障礙住院時間延長,營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥,總的并發(fā)癥發(fā)生率? p = 0.0001 ARDS? p = 0.001 腎功能衰竭? p = 0.0001 感染? p = 0.02

8、7 褥瘡? p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,營養(yǎng)支持能降

9、低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率,營養(yǎng)支持在外科的適應證,外科病人手術(shù)時有營養(yǎng)不良糾正營養(yǎng)不良圍手術(shù)期營養(yǎng)支持重大復雜的手術(shù)重癥急性胰腺炎復雜創(chuàng)傷食道、胃、十二指腸、胰腺等手術(shù),危重病器官功能支持預防MODS嚴重分解代謝胃腸道疾病腸功能障礙,促進病人康復,臨床營養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡保持瘦肉體,維護細胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復組織器官機構(gòu),,,腸外營養(yǎng)使用時機,

10、When the gut works, use it!But what should we do if the gut doesn't work?— PN何時使用EN，何時添加PN？,仁者見仁，智者見智,EN熱卡供給不足的應對措施,Heidegger, Pichard et al. Int Care Med, 2007;33(6):963-9,EN+PN,營養(yǎng)支持的理想模式,摘自Jonathan Asprer: Princi

11、ples＆ practice of parenteral nutrition: All In One Concept,腸外營養(yǎng)的歷史,1937，Elman輸注水解蛋白和葡萄糖（靜脈營養(yǎng)之父）1940，Wretlind臨床應用水解蛋白1962，靜脈用脂肪乳誕生1968，Dudrick經(jīng)中心靜脈輸注不含脂肪乳的IVH1970，“AIO”（全合一）動物實驗1972，Solassol報道AIO安全用于臨床1988，AIO廣泛普及，A

12、SPEN將其定名為TNA (Total Nutrient Admixture)1999，三腔袋誕生,Rombeau JL. Parenteral nutrition. Saunders Co. Philadelphia.5-6,單瓶輸注的弊病,營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護理工作量大……,單獨輸注氨基酸的缺陷,能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進蛋白合成

13、的作用機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負擔，對腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負擔,,,單獨輸注氨基酸的缺陷,高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎,單獨輸注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性

14、葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降,單瓶輸注脂肪乳的缺陷,脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制,,,脂肪超載綜合征,發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高,脂肪超載綜合征的機理,

15、多不飽和脂肪酸,,慢輸PGE2、PGI2平滑肌舒張,快輸PGF2?、TXA2和LT平滑肌收縮,調(diào)節(jié)平滑肌活性血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、釋放OFR,避免單瓶輸注副作用的措施,改進輸注方式AIO方式放慢輸注速度減少輸注量改善臟器功能,“ 全合一”的概念,包括“各種營養(yǎng)物質(zhì)”建立在雙能源系統(tǒng)基礎上科學地混合配制同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )所有成份同時輸注病人,混合順序,微量元素和電解質(zhì)加入氨基

16、酸磷酸鹽加入葡萄糖上述二種溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性維生素混合后加入脂乳將該混合物加入三腔袋中排氣，輕搖其它藥物不能加入TNA中整個過程中注意無菌操作,“全合一”的特性和優(yōu)勢,更少的護理時間更少的床旁技術(shù)設備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率?氮平衡?代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導管感染↓各種成份得到稀釋靜脈

17、炎和血栓形成↓Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,配制TNA液,建立配置中心需要考慮的問題,土建要求無菌要求空氣凈化其他相關(guān)設施,個性化配方，滿足特殊需要配置中心投資大配置時間長，產(chǎn)出有限全國有配置中心的醫(yī)院<400家差錯和污染問題仍然難以避免,“全合一”的穩(wěn)定性,包裝容器透氧，不能長期儲存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差,脂肪

18、乳劑的過氧化問題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C 、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應注意,提高“全合一”穩(wěn)定性的措施,TNA現(xiàn)配現(xiàn)用，當天用完藥物不能混入，需通過Y型管輸注電解質(zhì)不直接加入脂乳總液體量大于1500ml，葡萄糖終濃度<23%鈣和磷分別加入不同的溶液氨基酸和葡萄糖混合后，確認無沉淀加入脂

19、肪乳,“全合一”的污染問題,北京協(xié)和醫(yī)院1990-1995年6540袋“全合一” 用0.22μ濾器“富集”濾膜電鏡檢查雜質(zhì)52次濾膜培養(yǎng)陽性13個酵母菌4個硝酸鹽陰性桿菌6個黑曲酶菌3個,電鏡下濾膜上的雜質(zhì)顆粒,電鏡下濾膜上的真菌,三腔袋和雙腔袋,“三腔袋”特點,適合絕大多數(shù)病人（70%-90%）特殊病人需單獨配制減少污染機會使用方便,配方中如何能夠包含最新成分劑型更適合低熱卡要求,創(chuàng)傷/應激病人的內(nèi)分泌改變,創(chuàng)傷

20、/應激,下丘腦,垂體,自主神經(jīng)系統(tǒng),腎上腺素去甲腎上腺素,糖皮質(zhì)激素,胰島素胰高糖素,甲狀腺素,,,,,細胞因子,,糖原分解，血糖增高，葡萄糖利用障礙，脂肪動員，蛋白分解,創(chuàng)傷/應激時糖代謝的改變,創(chuàng)傷/應激,下丘腦,髓質(zhì)腎上腺,去甲腎上腺素腎上腺素,肝糖原分解?糖異生? 胰高糖素釋放?胰島素分泌?胰島素阻抗（葡萄糖利用?）,高 血 糖,皮質(zhì)腎上腺,皮質(zhì)激素腎上腺,創(chuàng)傷/應激時脂肪代謝的特點,脂肪動員成為手術(shù)創(chuàng)傷

21、病人能量的主要來源，大多數(shù)組織和器官均依賴脂肪酸獲得能量促進脂肪動員的因素應激激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素和生長激素等交感神經(jīng)興奮脂肪動員不受葡萄糖攝入的抑制,創(chuàng)傷/應激時蛋白質(zhì)代謝的改變,糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等使蛋白質(zhì)分解增加，負氮平衡蛋白質(zhì)丟失合成急性相蛋白通過糖異生滿足部分組織對葡萄糖的需求（糖150-200g/kg.d, 約合300-350g蛋白質(zhì)）為組織修復和更新提供原料骨骼肌分解最明顯,

22、營養(yǎng)需要量的確定,間接能量測定儀25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式,避免過度喂養(yǎng),過度喂養(yǎng)的危害,高血糖控制血糖的優(yōu)點Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）電解質(zhì)紊亂等,Varga P et al. Is parenteral nutrition guilty? Intensive care med,2003, 29:

23、 1861-4,,營養(yǎng)支持認識的進步,高熱卡營養(yǎng)支持（hyperalimentation）代謝支持（metabolic support）提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機體的負荷代謝調(diào)理（metabolic intervention）應用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進合成代謝,營養(yǎng)支持種類,根據(jù)提供能量的多少低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloric nutrition）創(chuàng)傷/應激早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloric

24、nutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloric nutrition）營養(yǎng)不良或高分解代謝病人，1.25－1.5倍REE,低熱卡營養(yǎng)支持的依據(jù),創(chuàng)傷/應激早期高血糖，葡萄糖利用率下降創(chuàng)傷/應激早期機體主要依賴脂肪分解供能適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，彌補蛋白質(zhì)的丟失,低熱卡營養(yǎng)支持的特點,減輕機體代謝負擔，減少代謝并發(fā)癥減少蛋白質(zhì)分解早期進行（術(shù)后2

25、4 — 48h內(nèi)開始）應用時間不應超過5 — 10天經(jīng)周圍靜脈進行,低熱卡營養(yǎng)支持的方法,碳水化合物 ≤200g/d減少或避免糖異生過多的碳水化合物加劇高血糖和乳酸酸中毒，增加肺負擔氨基酸 1.2~1.5g/kg.d不能減少蛋白質(zhì)丟失，但增加蛋白質(zhì)的合成,低熱卡營養(yǎng)支持對糖代謝的影響,Muller TF, Muller A, Bachem MG, Lange H. Immediate metabolic effects of

26、 different nutritional regimens in critically ill medical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-6,低熱卡營養(yǎng)支持對能量消耗的影響,Muller TF et al. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill m

27、edical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-6,術(shù)后病人不同營養(yǎng)方式的比較,適當提高脂肪熱卡比例,等氮等熱卡，不同糖脂比TPN對危重病人的影響多中心前瞻性隨機對照研究，47例SAP病人糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共7天5/5患者氮平衡顯著優(yōu)于8/2每日節(jié)氮1.367 g8/2組第4天血糖和第8天GGT均顯著高于5/5組結(jié)論：糖脂

28、比8/2不利于節(jié)氮和控制血糖,Boulétreau P et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind trial with

29、an intention-to-treat analysis. Intensive Care Med.  2005; 31(10):1394-400,CO2生成量的差別,前瞻性對照研究ICU病人8+8例營養(yǎng)支持5天，氨基酸量15%TPN-L: 15%糖＋70%脂肪TPN-G: 75%糖＋10%脂肪,Tappy et al, Crit Care Med 1998, 26(5):860-7,膿毒癥時糖和脂肪氧化的變化,St

30、oner et al. The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat. Br J Surg 1983, 70:32-5,脂肪酸的分類,依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸（2C - 4C）中鏈脂肪酸（6C - 12C）長鏈脂肪酸（14C - 24C）依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸： n-7、 n-9(橄欖油)多不飽和脂

31、肪酸 (PUFA)：n-3、n-6飽和脂肪酸依據(jù)機體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18 : 2，C18 : 3，C20 : 4）,部分脂肪乳劑中脂肪酸構(gòu)成,,,血管和支氣管，白細胞、血小板毛細血管通透性和炎癥反應，免疫功能,生物活性遠不如n-6松馳平滑肌抗血小板聚集、抗凝減輕免疫抑制和炎癥反應,收縮血管和支氣管白細胞趨化（產(chǎn)生細胞因子）加劇炎癥反應抑制免疫功能,n-3、n-6與炎癥反應,n-3脂肪酸,三

32、烯酸環(huán)氧化物PGI3 、TXA3五烯酸脂氧化物 LTB5,n-6脂肪酸,二烯酸環(huán)氧化物PGI2、 PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物 LTB4,n-3、n-6與細胞因子釋放,PUFA，膜磷脂+ PLA2,PUFA,花生四烯酸類炎性介質(zhì),激活細胞內(nèi)酶系統(tǒng),細胞增殖,受體活性,離子通道,釋放激素,基因表達,激活中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等,細胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）,n-6 PUFA對感

33、染時炎癥反應的影響,Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148,n-3 PUFA對感染時炎癥反應的影響,Mayer et al. Postulated

34、effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148,n-3脂肪酸的作用,調(diào)節(jié)免疫功能和炎癥反應治療炎性腸病，銀屑病等免疫疾病改善細胞膜的流動性和反應性抗心率失常（延長不應期，降低細胞對刺激的反應性）,松

35、馳平滑肌 — 治療ARDS減輕血小板聚集，改善組織血供改善組織灌注和移植器官功能降低毛細血管通透性，減輕水腫,n-3脂肪乳劑適應證,創(chuàng)傷和手術(shù)后病人減輕炎癥反應，調(diào)節(jié)免疫SIRS炎性腸道疾病患者支氣管哮喘改善器官血液灌注,n-3 PUFA對外科病人的影響,Z. Jiang et al.The impact of i.v. fish oil emulsion on clinical outcome and immune f

36、unctions of post-operative cancer patients: a randomized, double blind, controlled,multi-center clinical trial for 203 cases Clinical Nutrition 2005, 24: 609,n-3 PUFA對營養(yǎng)不良外科病人的影響,VK Malik et al. Perioperative parenteral

37、fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005; 24: 590,n-3 PUFA對手術(shù)死亡率的影響,n-3 PUFA對腹腔感染的治療效果,Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Su

38、ppl 1): S23,住院時間明顯縮短,Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23,PUFA與脂質(zhì)過氧化,PUFA+OH- = PUFA- +H2OPUFA- +O2 = PUFAO2-PUFAO2- +PUFA=PUFA- +PUFAO2

39、H-脂質(zhì)過氧化物破壞細胞膜脂質(zhì)層、蛋白質(zhì)和DNA，誘導細胞凋亡、組織損傷、器官功能障礙、削弱免疫功能、致癌,影響脂肪乳化學穩(wěn)定性的因素,氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（維生素E、C 、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳,降低脂肪乳劑中OFR危害的措施,用MCT/LCT或STG代替LCT應用含橄欖油(?-9 MUFA)的脂肪乳劑添加維生素E避免過早加入微量元素

40、（不在貯存的脂肪乳劑或AIO中加入維生素和微量元素排除“三升袋”中的空氣低溫避光保存，現(xiàn)用現(xiàn)配，保存期<1周新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應注意,MCT特點,飽和脂肪酸，化學性質(zhì)穩(wěn)定，不易過氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFA比LCT更少與白蛋白結(jié)合,MCT特點,刺激?-細胞釋放胰島素，改善葡萄糖利用不易再酯化，對肝

41、、肺等臟器影響小不在RES中沉積，不對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響代謝生成酮體，能被腸粘膜上皮和免疫細胞利用不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制,ATP 脂肪酰CoA 肉毒堿,長鏈脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II,?-氧化,,線粒體,脂肪酰肉毒堿,長鏈脂肪酸的氧化過程,ATP 脂肪酰CoA,

42、中鏈脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II,?-氧化,,線粒體,,脂肪酰肉毒堿,中鏈脂肪酸的氧化過程,MCT/LCT對危重病人的影響,Bach，20例感染病人，MCT/LCT組骨骼肌分解代謝率低于LCT組Adolph，嚴重創(chuàng)傷病人對MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組,MCT/LC

43、T對呼吸功能的影響,LCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)生成，短期輸注對肺功能正常者無害甚至有益LCT增加PG和TXA2產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者氧彌散，增加肺內(nèi)分流和肺血管阻力MCT代謝快，不易沉積，PG產(chǎn)生少，對肺功能影響小機械通氣者輸注MCT時應減慢速度,MCT/LCT對肝功能的影響,肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少MCT不與膽紅素競爭白蛋白，不加深黃疸肝硬化（代償期）病人對MCT和 LCT的代謝不受影響，但用量要適度,注意

44、事項,MCT氧化過快，MCT/LCT緩慢輸注C8具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用使用結(jié)構(gòu)脂肪乳劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MCT/LCT與STG結(jié)構(gòu)的比較,MCT/LCT物理混合物,MCT,LCT,結(jié)構(gòu)甘油三酯（STG）,甘油,,,N-9單不飽和脂肪乳,含一個不飽和雙鍵，減少脂質(zhì)過氧化反應脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物量明顯減少減輕對免疫功能的不利影響改善肝功能適應證HPN病人嬰幼兒器官功能障

45、礙病人,正確、合理使用脂肪乳劑,Guidelines of the German Sepsis Society (2006),patients with severe sepsis or septic shock should receive 30% - 50% of NPC in the form of lipidsPure LCT lipid emulsions should NOT be usedlipid emulsion