百草枯病例分享

1、百草枯,武城縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,何為百草枯(paraquat，PQ),百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常使用情況下對野生動物和環(huán)境無危害。正確的使用對噴灑作業(yè)人員的健康無不良影響。,人按60kg體重計算，服用百草枯15ml以上后半小時就可致死。自述雖進口但未咽下者仍需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實上不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。 世界各國報道的PQ死亡率在

2、25-76%之間，個別報道死亡率高達80%以上。,武城--2014,山東省是我國重要的農業(yè)生產基地，除草劑使用普遍，百草枯中毒發(fā)病率居全國前列。 我們最多的時候曾經一周之內會診搶救過5例急性百草枯中毒的病例，目前在我科百草枯中毒住院人數平均超過10人次/年。2013.10——2014.10周秀菊 女 63歲 4小時轉院 死亡 王世利 男 61歲 10小時 死亡李桂英 女 4

3、6歲 11小時 死亡 龐明起 男 64歲 40分鐘 死亡孫少勇 男 49歲 10小時轉院 死亡 王明月 女 23歲 14天 死亡楊立紅 女 31歲 2天轉院 劉明明 女24歲,存活,存活,毒理：,可經消化道和呼吸道吸收,不易經完整的皮膚吸收

4、,易經受損的皮膚吸收。主要經消化道吸收引起中毒 經口攝入后大部分經糞便排泄; 小部分經小腸吸收后分布至各器官和組織,其中以肺部的濃度為最高,主要以原形經腎臟排泄。 PQ進入人體可對皮膚、肺臟、肝臟、腎臟、腎上腺等全身多個器官均有不同程度的損傷，而其中毒的特征性改變是肺損傷，被命名為“百草枯肺”，是ARDS的一種變異形式，也是PQ中毒患者的主要死亡原因。 作用機理不詳。有認為體內細胞有復雜的酶和其他防御

5、機制來防護氧化還原反應中產生的"活性氧"的毒性。當存在高濃度百草枯時,細胞的防御機制破壞,"活性氧"的毒性導至細胞死亡及組織損傷。另有認為百草枯分子直接對細胞起毒作用。,病理：,百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。 病變主要發(fā)生于肺，除莠劑能產生過氧化物離子(O-2)損害I型和Ⅱ型肺泡上皮細胞，引起腫脹、變性和壞死，抑制肺表面活性物質的產生。基

6、本病變?yōu)樵鲋承约氈夤苎缀头闻菅住?肺的形態(tài)學變化取決于攝入后生存期的長短： 在1周內死亡者，示肺充血、水腫，肺臟重量增加，類似于氧中毒。 生存期超過1周者，肺泡滲出物(含脫落的肺泡上皮碎屑、巨噬細胞、紅細胞及透明膜)機化、單核細胞浸潤、出血和間質成纖維細胞增生、肺泡間質增厚，其結果發(fā)生廣泛的纖維化，形成蜂窩狀肺及細支氣管擴張。 百草枯中毒可引起腎小管壞死，肝中央小葉細胞損害、壞死、心肌炎、肺動

7、脈中層增厚，腎上腺皮質壞死等。,病歷分享,例1王某某 女 24歲 抑郁癥精神分裂癥3年。 口服百草枯100ml 1小時來院 例2劉某某 女 口服百草枯100ml 1小時來院,原液顏色 綠接觸顏色 綠尿量顏色 綠,快速識別,醫(yī)生首先要做什么？,（1）,洗胃、胃內保留、灌腸,請不要吸氧,,小樣，越吸我死得越快,百草枯中毒機理主要是在肺內產生氧自由基，破壞肺細胞，導致肺纖維化和呼吸衰竭。因此，應

8、盡早使用超氧化物歧化酶及百草枯單克隆抗體、大劑量維生素C和E，以防止氧自由基形成過多過快，減輕其對細胞膜結構的破壞。吸氧會導致肺纖維加重，所以一般不建議吸氧。如果氧飽和度非常低可以少量吸氧，百草枯中毒主要死亡原因就是肺纖維化導致肺功能衰竭，所以要慎重吸氧。,,本山大叔，不要怪我，老閻想看小品了,吸氧及機械通氣：PaO2＜40mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要機械通氣輔助呼吸程度病情已無可逆轉，但可延長生命，征得家屬理解和同意可不行機械通

9、氣治療，除非有條件準備行肺移植。百草枯中毒由于肺損傷嚴重，發(fā)生氣壓傷的機會更多，對機械通氣持慎重態(tài)度。,什么時候吸氧。,40,左側臥位,立即血液灌流,血液灌流,血液凈化(灌流2小時+透析4小時)：盡早開始，應于就診后不遲2小時開始，間斷12小時一次，連續(xù)6次，如在恢復期間出現(xiàn)WBC上升>16×109/L，可行透析，其它認為有凈化指征時仍行凈化。,廣告,廣告,百草枯引起全身中毒表現(xiàn)的三個階段：,所有中毒患者均表現(xiàn)為口腔粘膜

10、炎，發(fā)生率為100%，均出現(xiàn)口腔及舌面粘膜的糜爛及潰瘍。發(fā)生口腔粘膜炎的嚴重程度取決于服毒量和毒物在消化道（特別是口咽部）的滯留時間。多數患者在服毒后2天～3天出現(xiàn)咽痛、張口受限、吞咽困難，咽部分泌物增多，伴或不伴咳出困難。百草枯溶液接觸口唇、面部或者皮膚可見因其刺激性和腐蝕性導致的燒灼結痂。,第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍。,我們在中毒早期即給予口腔處理，包括康復新液口服加噴霧、適當給予利多卡因稀釋液含漱

11、，同時，鼓勵患者在早期及時進行洗胃處理后，及早進行流質飲食，整個病程中對百草枯中毒患者不禁飲食，并積極鼓勵患者進食。經上述治療后，粘膜潰爛癥狀較輕患者在7天內減輕，粘膜潰爛癥狀較重患者在14天內減輕，口唇燒灼在7天內愈合結痂。中毒后治療療程滿21天后出院時，大多數患者的口腔粘膜炎治愈，極少數個別患者散在小面積的口腔或者舌面潰瘍面。出院后第5周隨訪時所有患者的口腔粘膜炎全部治愈，未遺留任何的潰瘍、創(chuàng)面或者瘢痕，未出現(xiàn)器質性改變等后遺癥。,

12、7.8-7.15轉出7.22出院,王某某,7.17-8.6,劉某某,（1周）,對比白細胞變化,炎性反應,絕大多數患者在病程最初即出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞比率高于正常，多數患者的白細胞和中性粒細胞比率甚至會持續(xù)升高至服毒后滿21天。 我們認為這與機體處于應激狀態(tài)以及治療過程中使用糖皮質激素有關。在我科治愈的患者中，不預防性的使用抗生素，雖然白細胞是機體炎癥反應的經典指標，如果患者不出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒或者流涕等上呼吸道感染征象，在常規(guī)治

13、療過程中亦不使用抗生素類藥物。隨訪時可見患者白細胞和中性粒細胞比率均恢復正常。,百草枯引起全身中毒表現(xiàn)的三個階段：,第二階段： 中央區(qū)肝細胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，有的還出現(xiàn)神經系統(tǒng)和胰腺受損。,心肌酶指標：CK:24—170CK-MB:0-25乳酸脫氫酶：115-220,百草枯引起全身中毒表現(xiàn)的三個階段,第三階段：一般在吞服后2～14天明顯表現(xiàn)癥狀，百草枯主要集中在肺組織內，破壞肺的實質細胞，使肺出血

14、、水腫，以及使白細胞浸入肺泡，肺細胞纖維化細胞增殖，氣體交換嚴重受損，致使血液和組織缺氧而導致死亡。 肺部變化：肺損害：大劑量口服中毒，48小時內迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血 ，之后肺纖維化，病人出現(xiàn)呼吸困難、紫紺。肺纖維化是本病特征性致死性損害。一般3~9天內發(fā)生，2~3周達高峰，個別第6天即死于ARDS。小劑量口服，3－31天遲發(fā)不可逆的肺間質纖維化，導致呼吸衰竭,胸部X光變化,第2天,,第3天,胸部X光變化,,第3天,第2天,第

15、5天,胸部X光變化,,第5天,第7天,王某某 第13天CT,劉某某出院CT,氧合影響,肝膽影響,臨床表現(xiàn),腎臟影響,入院后速尿3mg/h 持續(xù)泵入,腎臟影響：,組別 時間 例數 BUN SCr Cys-C 尿蛋白 (n) （mmol/L） （umol/L） （mg/L） （陽性例數/總例數）對照

16、組第1天 30 4.57±1.45 68.8±15.0 0.81±0.26 0/30中毒組第1天 52 6.17±2.48 87.7±22.3 1.91±0.78# 40/52（76.9%） 第3天 48 9.44±3.47# 143.2±30.7# 4.1

17、3±1.76# 36/48（75.0%） 第7天 46 12.06±4.83# 241.7±51.6# 3.89±1.57# 29/46（63.0%） 第14天 37 11.45±3.78# 132.2±28.4# 1.52±0.47# 12/37(32.4%） 第21天

18、 35 6.54±2.44 77.13±19.98 1.07±0.17 5/35(14.3%) 1月后 35 5.49±1.67 69.33±16.81 0.97±0.21 3/37(8.1%),PQ中毒患者不同病程血清Cys -C、SCr、BUN及尿蛋白動態(tài)變化,腎臟影響：,目前對于百草枯中毒

19、的研究主要針對肺損傷，對腎損傷的研究尚在起步階段。腎臟也是百草枯毒性作用的主要靶器官之一，腎損傷在百草枯中毒中較為常見，臨床中我們發(fā)現(xiàn)百草枯中毒早期死亡患者多合并腎功能的異常。 有研究報道，中毒所致腎損傷表現(xiàn)早于肺損傷，且腎損傷不僅影響中毒患者的預后，還會進一步加劇其肺間質纖維化的進程。所以早期保護腎功能并降低其損害，對降低百草枯中毒死亡率具有積極意義。本研究通過觀察百草枯中毒患者血清胱抑素(CysC)、肌酐(SCr)、

20、尿素氮(BUN)及尿蛋白的動態(tài)變化，,腎臟影響：,百草枯中毒引起的腎臟損傷表現(xiàn)輕重不一。根據臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，腎損傷一般于口服百草枯后24小時左右出現(xiàn),早者可于0.5小時內出現(xiàn)，晚者可于數天后出現(xiàn)，3~7天腎損傷各相關指標（血清肌酐、血清尿素氮及胱抑素等）達高峰,1周后各指標逐漸下降，癥狀逐步改善，2~3周各指標基本恢復至正常范圍。輕者僅有尿改變、輕微腎小球或腎小管功能異常，如血尿、紅細胞尿、白細胞尿、輕中度蛋白尿、尿比重異常、腎小管性

21、酶尿及輕度BUN、SCr升高，腎臟大小、形態(tài)的改變等；重者可發(fā)生急性腎小管壞死（ATN）,臨床主要表現(xiàn)為BUN、SCr顯著升高，并可發(fā)生水、電解質及酸堿平衡紊亂，甚至尿毒癥癥狀。除腎損害表現(xiàn)外，少數患者還可發(fā)生尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、出血性膀胱炎等泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)，已有大量研究證明腎臟病理改變是可逆的。,血D-2聚體,部分患者在病程中出現(xiàn)D-二聚體增高可能與百草枯導致機體的凝血機制異常有關。Vieira DN等曾經觀察了6例百草枯患者肺

22、組織病理，發(fā)現(xiàn)染毒早期毛細血管血栓形成，隨著時間的延長，肺泡透明膜形成，肺泡間隔纖維化。通過對急性肺損傷患者凝血指標的觀察，發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體等指標升高，并且與疾病的嚴重程度密切相關。我們的研究結果提示積極抗凝治療有助于改善百草枯中毒肺損害。,7-21號 ---》,《---7-13號,電解質：血鉀,在病程中大多數患者伴隨著血鉀的降低，出現(xiàn)低鉀血癥，這可能與下列三點有關：①患者口腔和舌面潰瘍以及咽痛，導致進食困難，鉀的攝入不足；②中毒

23、早期治療過程中為促進毒物的排泄使用促瀉劑致使鉀離子經胃腸道排出過多；③中毒早期治療過程中為促進毒物的排泄使用利尿劑致使鉀離子經腎排出過多。,監(jiān)測措施,為評估病情和判斷預后，指導治療患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每3天監(jiān)測一次，如血測定已無百草枯，可停止檢測。每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。 同時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應在就診后12小時內完成，不能

24、遲于中毒后24小時，以后每三天監(jiān)測一次，必要時隨時監(jiān)測，如吸收好轉，一直康復順利，可7天復查一次。,營養(yǎng),營養(yǎng)風險篩查：底物計算：1、熱卡：（體重估算公式）：最?。?0×60=1200kcal/d 最大：25×60=1500kcal/d2、計算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50）糖需要量：(1200-1500)÷2÷4=150-187.5g脂肪需要量：(1200-1500)÷

25、;2÷9=66.7-83.3g3. 計算蛋白需要量（熱氮比100:1）(1200-1500)÷100×6.25=75-93.75g,能全力1500ml，提供總熱卡1500kcal糖：1500÷500×61.5=184.5，供能184.5×4=738kcal脂肪：1500÷500×19.5=58.5，供能58.5×9=526.5kcal非

26、氮熱卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：1500÷500×20=60g10%氨基酸250ml，提供蛋白質25g，總蛋白85g。,腸內營養(yǎng)配方：,該患者非氮熱卡需要量約1200~1500kcal/d，糖需要量150~187.5g，脂肪需要量66.7~83.3g，蛋白需要量75~93.75g。,營養(yǎng),營養(yǎng),王某某：第一日：絕對禁食：（食道與胃黏膜嚴重燒灼傷） 冰

27、水每小時10ml，云南白藥、康復新液第二日：流質飲食：服毒后24H常溫純凈水30ml/H； 常溫能全力15ml/H，米粥200ml/3次。 =360kcal 第三日：流質飲食：常溫能全力50ml/H，米粥200ml/3次。 =1200kcal第四日：流質飲食：常溫能全力80ml/H，米粥200ml/3次。

28、 =1920kcal第五日：半流質飲食：常溫能全力60ml/H，米粥200ml/3次。,為什么早期不給予腸外營養(yǎng)？,水化治療：,保持尿量200ml/h必要時：速尿20mg靜推：每4-6小時1次。,藥物治療：胃黏膜保護,泮托拉唑60mg溶于NS100ml q8h 靜脈點滴。,藥物治療：激素,腎上腺皮質激素：一旦口服達致死量(>1g)即應開始腎上腺皮質激素的應用，可早期、足量、脈沖式應用，甲基強的松龍80mg入壺q

29、6h×7天，減量80mg入壺q8h×7天，逐漸減量，減量應從肺部病變好轉后開始。通常療程不少于4周。一般成人劑量相當于甲強龍0.5-1.0g/d，連用3d，必要時重復應用。防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。,藥物治療：抗自由基,百草枯進入人體后可通過能量依賴過程緩慢聚集到肺, 引起肺損傷。肺損害也是引起死亡的主要原因。肺的病理改變?yōu)棰裥秃廷蛐头闻萆掀ぜ毎缙诔霈F(xiàn)肺泡炎、肺水腫、出血，晚期出現(xiàn)纖維細胞的

30、增殖及肺纖維化。其肺損傷機制尚未完全闡明,目前認為,主要在于氧化循環(huán)反應產生的自由基損傷及脂質過氧化反應有關。依達拉奉作為新型自由基清除劑已在腦血管病救治領域取得良好效果，依達拉奉可有效對抗PQ中毒繼發(fā)的自由基損傷，病理表現(xiàn)同樣證實依達拉奉在染毒后第3天有效改善肺充血、水腫、出血，從而減輕纖維母細胞增生，避免出現(xiàn)嚴重的肺纖維化。NS100ml+依達拉奉30mg 每日2次 靜脈滴注。,藥物治療：抑制炎性反應,烏司他汀能有效改善多臟

31、器功能衰竭患者的病情及其炎性反應指標，且可降低促炎因子TNF-a和R,-6的水平，從而減輕百草枯對組織細胞的損傷，減緩肺纖維化的發(fā)生圓1。故烏司他丁是治療百草枯中毒全身炎癥反應綜合征安全而有效的藥物。 烏司他汀30萬u溶于生理鹽水10ml緩慢靜注。每日3次；或30萬u溶于100mlNS靜脈點滴4-6小時/次。 烏司他丁治療組TNFa、IL-10、NE、SOD、MDA、MMP-9治療后均有明顯改善，治療組在烏司他丁治療

32、后5 d血漿TNF-a較治療前明顯下降．而II廣10、NE顯著升高．百草枯中毒患者炎性癥狀改善明顯。而治療組在治療后5 d血漿SOD明顯下降，MDA明顯降低．MMP-9則有所減低。,藥物治療：抗炎、阻止肺纖維化形成,有報道認為早期肺部病變主要為化學性肺間質炎性變、腎上腺皮質激素有消除此炎癥和預防肺纖維化的作用，若需加強抗纖維化作用，可與激素間隔給予：1、環(huán)磷酰胺，0.5-1.0g/d共2d，必要時再重復應用。2、0.3ivgtt1/

33、日×7天，同時注意血象監(jiān)測。,藥物治療：降低內毒素水平,血必凈是以丹參、紅花、JIl穹、當歸、赤芍為主的中藥制劑，有調節(jié)免疫及炎性遞質。改善微循環(huán)、保護血管內皮細胞、對抗細菌毒索、降低內毒素水平的藥物。 報導血必凈治療百草枯中毒，肺損害程度減輕，不但可以預防肺泡炎性變，控制肺纖維化形成，亦可以改善肝腎功能、心肌酶等各器官功能指標，恢復各器官功能，是目前治療急性百草枯中毒較有效的藥物。 血必靜100ml加入5%

34、葡萄糖鹽水150ml靜滴qd或q12h.,藥物治療：促進肺表面活性膜形成,氮溴索對百草枯中毒大鼠肺損傷及肺泡表面活性蛋白．A(SPA)的影響，發(fā)現(xiàn)氨溴索治療組能明顯增加SP—A的合成和分泌。sP·A有增加磷脂、降低肺泡表面張力的作用。同時可以促進肺泡氣一液界面的表面活性膜的形成，逆轉氧化應激所致?lián)p害，減輕百草枯中毒所致急性臃損傷陋。,藥物治療：抗生素,抗生素：由于百草枯的多部位損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦應用不造成腎毒性

35、抗生素，大環(huán)內酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化或許有益處，可以應用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后可以預防性應用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據，即應針對性地應用強力抗生素。,藥物治療：其他治療,一般抗氧化劑及抗纖維化藥物：VitC，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點甘露醇、沐舒坦、706代血漿等均可長期應用，不少于15天。通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點

36、，1-2次/天，以上均為靜點。其它藥物也可試用：心得安10-20mg 3/日，VitE 0.1 3/日,告知義務,1．告知家屬百草枯的危害及病情進展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預后，在14天內不出現(xiàn)肺部病變約80%以上存活，個別患者在50天內均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。 2．用藥的副反應：如腎上腺皮質激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。,要點、體會、預后,服毒量： 通常認為口服20%溶液15ml以上難于存活?？赡芘c

37、個體差異及服毒量有關。立即處置時間（催吐、洗胃）：洗胃等處置越滯后，包括給漂白土類遲后，預后不良。千萬不要被一時假象所迷惑，耽誤黃金搶救時間，導瀉必須見到漂白土顏色。白細胞升高程度與病情一致。周圍血白細胞升高程度 :白細胞的升高程度明顯與病情相關，即服毒量越大，白細胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴重。任何時候出現(xiàn)意識障礙或黃疸之一者，均死亡，出現(xiàn)越早，預后越惡劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時內死亡。PQ吸收入血后，腦與脊髓含量

38、很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經癥狀，說明服毒量過大，預后惡劣。肝細胞的脂質過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預后不良的體征之一。,要點、體會、預后,腎功能損害：出現(xiàn)損害越早，預后惡劣。肺部病變出現(xiàn)越早，預后越差。雙肺病變在3天內出現(xiàn)，特別是病變大于1/2，預后惡劣，多于48小時內死亡。肺部病變出現(xiàn)的時間和范圍 肺損傷是PQ中毒最突出和最嚴重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h內可出現(xiàn)肺水腫、出

39、血，常在1~3d內因ARDS死亡。CT比胸片敏感。盡早行血液凈化治療：血液灌流+透析優(yōu)于單一凈化方法。由于其特殊的藥代動力學—進入組織快，回到血中慢，故血液凈化越早越好。有人認為連續(xù)6h凈化由于反復凈化，超過6h后凈化不能提高生存率。我們有限的體會是：反復凈化有效，后期間斷透析有益。千萬不要沉湎于對癥處理，錯過凈化的“黃金時間”。,2005.11.21 敘利亞 2003.12.15 柬埔寨 19

40、97.7.13 斯洛文尼亞 1995.7.1 丹麥 1993.1.1 奧地利 1986.8.30 芬蘭 1985.1.1 科威特