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文檔簡介
1、主講:肇慶醫(yī)學高等??茖W校婦產(chǎn)科蘇麗嬛,,,妊娠期高血壓疾病 Hypertensive Disorders in Pregnancy,2,初孕婦,25歲,LMP2010年5月31日。孕4月始感胎動。一月前出現(xiàn)下肢水 腫,漸加重,近一周出現(xiàn)頭痛胸悶而于2011年2月25日入院。入院查:BP170/100㎜Hg,P96次/分,R20次/分,聽診心肺正常,宮高34厘米,腹圍93厘米,ROT,胎頭已入盆,胎心率123次/分,可捫及稀弱宮
2、縮,雙下肢壓陷性水腫(++),HB105克/L,尿蛋白(++)。,,3,思考 : 1、入院時的診斷是什么?2、為進一步明確病情,應(yīng)做哪些檢查?3、首選的治療是什么?,,4,了解妊娠期高血壓疾病發(fā)病的高危因素熟悉妊娠期高血壓疾病的病理變化掌握妊娠期高血壓疾病的臨床分類及表現(xiàn)記住妊娠水腫的分度掌握子癇前期、子癇的治療原則掌握應(yīng)用硫酸鎂的注意事項及毒性反應(yīng),,學習要求,5,臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫, 嚴重時出現(xiàn)
3、頭痛、眼花、惡心、嘔吐, 甚至抽搐、昏迷。,,概述,6,妊娠特有疾病。 先有體征,后有癥狀。 重癥時,發(fā)展迅速,預后差。 孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一。,,特點,7,孕產(chǎn)婦四大死因,出血妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病感染,,8,,高危因素,1. 初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于40歲2. 多胎妊娠3. 妊娠期高血壓病史及家族史4. 有慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、 糖尿病的孕婦5. 肥胖、營養(yǎng)不良,如低
4、蛋白血癥者。6. 低經(jīng)濟社會狀況,9,,病 因,免疫學說異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層血管內(nèi)皮細胞受損遺傳因素胰島素抵抗營養(yǎng)缺乏,10,基本病理生理變化:全身小血管痙攣 主要臟器的損傷對母兒影響:危害母兒,甚至導致母兒死亡,,,病理生理變化及對母兒影響,11,,全身小血管痙攣,全身小血管 周圍小血管阻力增加 血壓升高 痙攣
5、 腎小A痙攣血管通透性增加 腎小球濾過率降低 蛋白尿 腎小管鈉重吸收增多 水腫,,,,,,,,12,,全身各主要器官的損害,腦----腦血管痙攣:頭暈頭痛、抽搐昏迷腎----腎小球毛細血管痙攣:尿少、蛋白尿、腎衰心血管----心
6、臟冠狀A痙攣:心肌缺血、心衰肝----肝小A痙攣:肝細胞壞死,上腹不適、黃疸血液----容量:較正常低,多合并貧血/紅細胞受損/溶血 凝血:高凝,重癥可發(fā)生微血管性溶血,主要表現(xiàn) 為血小板減少內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注---- 子宮小A痙攣:胎盤缺血,胎兒生長 受限、死亡、胎盤早剝,DIC),13,對母兒影響:危害母兒,甚至導致母兒
7、死亡對母體的影響:可發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、心力衰竭、肝、腎功能衰竭、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高,血小板減少)、腦出血。對胎兒的影響:可致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡.,,,病理生理變化及對母兒影響,14,,妊娠期高血壓疾病分類,妊娠期高血壓子癇前期: (輕度、重度)子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓,15,妊娠期高血壓 BP≥140/90mmHg ;尿蛋白
8、(-)性妊娠期首次出現(xiàn),產(chǎn)后12周恢復正常產(chǎn)后方可確診。,,,妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn),16,子癇前期(輕度) BP≥140/90mmHg 尿蛋白≥300mg/24h或隨機尿蛋白(+)孕20周后出現(xiàn)可伴有上腹不適,頭痛等癥狀。,,妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn),17,子癇前期(重度) BP≥160/110mmHg尿蛋白≥ 2.0g/24h 或(++)血肌酐>106u
9、mo/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;血小板 < 100×109/L;持續(xù)頭痛;視覺障礙;上腹不適,,妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn),18,產(chǎn)前子癇占 71%子癇前期,孕婦抽搐不能用其他原因解釋,子 癇:子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐,,29%,,妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn),19,,開始發(fā)作始于面部,眼球固定,牙關(guān)緊閉、口吐白沫;隨之全身肌肉僵硬,強烈抽動,持續(xù)約1-2分鐘,此后抽搐停止,呼吸恢復,但患者仍昏迷,
10、最后意識恢復。抽搐頻繁持續(xù)時間長陷入深昏迷甚至死亡,妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn),子癇抽搐特征,20,慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前≥尿蛋白300mg/24h。高血壓孕婦孕20周前血壓進一步升高或血小板<100×109/L。,,,妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn),21,妊娠合并慢性高血壓 BP≥140/90mmHg 孕期或孕20周后首次診斷高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周以后,,妊娠期高血壓疾病分類及臨床表
11、現(xiàn),22,血 壓 150/110mmHg 160/100mmHg,,子癇前期 輕度? 重度?,,,23,血壓 尿蛋白150/100mmHg
12、 ++ 170/110mmHg +,子癇前期輕度? 重度?,,24,1.病史 高危因素;上述臨床表現(xiàn),尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀的出現(xiàn)。2.臨床癥狀:高血壓、尿蛋白、水腫 水腫不能作為妊娠期高血壓疾病分類依據(jù) 3.輔助檢查:血液檢查 血小板 肝腎功能檢查 肝酶
13、 尿液檢查 尿蛋白 眼底檢查 其他檢查 胎盤功能、胎兒成熟度檢查,,診斷,25,,妊娠水腫的分度,+:足踝部,小腿以下水腫++:水腫延及至大腿+++:水腫波及外陰,腹壁++++:全身水腫,26,水 腫+:足踝部、小腿水腫,,27,水腫++ :水腫延及至大腿,,28,水腫+++ :水腫波及外陰、腹壁,,29,++++:全身水腫或伴腹水,,30,隱性水腫 妊娠晚期,體表水腫
14、不明顯,每周體重增加超過0.5公斤。孕婦體重突然增加≥ 0.9kg/周,或是≥ 2.7kg/月是子癇前期的信號,,31,3.輔助檢查:血液檢查 血小板 肝腎功能檢查 肝酶 尿液檢查 尿蛋白 眼底檢查 其他檢查 胎盤功能、胎兒成熟度檢查,,診斷,32,,眼底檢查 視網(wǎng)膜 A:V比例由2:3變?yōu)?:2或1:4,33,原發(fā)性高血
15、壓慢性腎炎癲癇癔癥腦出血,,鑒別診斷,34,,平均動脈壓(MAP)測定:MAP =(收縮壓 + 2×舒張壓)÷3MAP ≥85mmHg 提示有子癇前期傾向MAP ≥140mmHg易發(fā)生腦血管意外,預 測,35,翻身試驗孕婦左側(cè)臥位測量血壓穩(wěn)定后,翻身 仰臥5分鐘再測血壓。仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg 提示有發(fā)生子癇前期傾向。,,預 測,36,尿酸測定 孕
16、24周血清尿酸值>5.9mg/L血液流變學實驗尿鈣測定 Ca/Cr≤0.04,,預 測,37,,預 防,加強對高危因素者的監(jiān)測,早發(fā)現(xiàn),早治療充足休息、富含營養(yǎng)飲食高危因素者孕20周起補充鈣劑(2g/d),38,,處 理 原 則,目的和原則: 爭取母體完全康復, 胎兒出生后可以存活, 以對母兒影響最小的方式結(jié)束妊娠,39,,處 理,1、妊娠期高血壓:密切監(jiān)護母兒狀態(tài)
17、左側(cè)臥位休息 ,(每日不少于10小時) 間歇吸氧,40,飲食:充足蛋白質(zhì)、維生素,全身水腫者適當限鹽孕37周胎兒已成熟可考慮終止 妊娠,,41,,2、子癇前期治療原則,休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容及必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài),適時終止妊娠,處 理,42,(1)鎮(zhèn)靜,地西泮:對胎兒新生兒影響較小冬眠藥物:哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪 (僅用于硫酸鎂治療效果不佳者),,處 理,43,,解痙:首選硫酸鎂 用量:每天25~
18、30克 毒性反應(yīng): 1. 膝反射消失 2. 肌張力下降 3. 呼吸抑制 4. 心跳驟停,(2)解 痙,處 理,44,用藥注意事項:應(yīng)用前必須檢查:膝反射存在呼吸不少于16次/分尿量不少于600ml/24h,不少于25ml/h出現(xiàn)中毒征象立即停用,立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。,,注意!,,處 理,45,(3)降壓
19、▲ 用于舒張壓高的患者,舒張壓≥110mmHg 或平均動脈壓140mmHg者?!?選用藥物以不影響心 搏出量、腎血流量及 子宮胎盤灌注量為宜?!?常用藥物:肼屈嗪、 拉貝洛爾、硝苯地平,,處 理,46,常用降壓藥藥物,,處 理,47,(4)擴容指征:(1)血細胞比容≥0.35 (2)全血粘度比值≥3.6 (3)血漿粘度比值 ≥1.
20、6 (4)嚴重的低蛋白血癥、貧血擴容劑:白蛋白、 血漿、全血、 右旋糖酐及平衡液,,處 理,48,(5)利尿指征:僅用于全身性水腫,急性心力衰竭,肺水腫、腦水腫者。常用藥:呋噻米、甘露醇,,處 理,49,(6) 適時終止妊娠指征:子癇前期積極治療24~48小時無明顯好轉(zhuǎn)者胎兒已成熟胎兒未成熟,促胎肺成熟后子癇:子癇控制后2小時方式:引產(chǎn)、剖宮產(chǎn),,
21、處 理,50,3、子癇的處理處理原則:控制抽搐:應(yīng)用硫酸鎂及有效鎮(zhèn)靜劑糾正缺氧和酸中毒控制血壓終止妊娠:抽搐控制后2小時加強護理:嚴密觀察病情,及早發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥,,處 理,51,,子癇的護理,專人護理,置暗室設(shè)床欄,避免聲、光刺激。準備好搶救物品,開口器或壓舌板。保持呼吸道通暢,頭偏向一側(cè),昏迷者禁食禁水,防止吸入窒息。保留尿管,詳細記錄出入量。密切監(jiān)測 Bp、P、R和 神志,記錄抽搐次數(shù)。觀察胎心及產(chǎn)兆,做好
22、分娩準備工作。,52,密切觀察病情變化,,53,,結(jié),小,妊娠期高血壓疾病的病理變化:全身小動脈痙攣子癇前期的治療原則:解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容及利尿、適時終止妊娠。應(yīng)用硫酸鎂前必須檢查:膝反射存在呼吸不少于16次/分尿量不少于600ml/24h,不少于25ml/h,54,病例: 初孕婦,25歲,LMP2009年5月31日。孕4月始感胎動。一月前出現(xiàn)下肢水 腫,漸加重,近一周出現(xiàn)頭痛胸悶而于2010年2月
23、25日入院。入院查:BP170/100㎜Hg,P96次/分,R20次/分,聽診心肺正常,宮高34厘米,腹圍93厘米,ROT,胎頭已入盆,胎心率123次/分,可捫及稀弱宮縮,雙下肢壓陷性水腫(++),HB105克/L,尿蛋白(++)。,,55,1、入院時的診斷是什么?2、為進一步明確病情,應(yīng)做哪些檢查?3、首選的治療是什么? 4、入院治療24小時,患者一般情況好 轉(zhuǎn),頭痛胸悶消失。血壓波動于 150/90㎜Hg左右,尿蛋白(+
24、)。進一步應(yīng)如何處理?,,56,1)診斷: 1.宮內(nèi)妊娠38+4周 ROT 單活胎 先兆臨產(chǎn)2.子癇前期2) 需進一步檢查:眼底 .肝腎功能.血液檢查,如測定血細胞比容.血漿粘度.全血粘度.血小板計數(shù).3P試驗,腦血流圖,胎兒胎盤功能的檢查.胎兒成熟度的檢查, 血電解質(zhì)的測定,B超聲等。3)處理:首選硫酸鎂解痙4)進一步處理:行剖宮產(chǎn)終止妊娠。,,57,1、妊娠期高血壓疾病應(yīng)用硫酸鎂治療,最早出現(xiàn)的中毒反應(yīng)是下列哪項? A
25、、呼吸減慢 B、心率減慢 C、尿量減少 D、膝反射消失 E、肌張力亢進2、治療妊娠期高血壓疾病首選的藥物是 A、冬眠Ⅰ號 B、硫酸鎂 C、安定 D、肼苯噠嗪 E、嗎啡,,58,3. 哪項不是診斷重度子癇前期的依據(jù) A.血壓150/110mmHg B.尿蛋白++ C.頭痛、眼花、胸悶
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