心電圖總論

1、心電圖總論,承德市中心醫(yī)院急救中心 郭星云,一、引言,心電圖（Electrocardiography）已經在臨床應用百年而經久不衰，至今心電圖學技術和理論仍然迅速發(fā)展，對臨床醫(yī)學，對人類健康作用，越來越重要。,總論與正常心電圖,1、歷史2、心電圖及記錄原理3、心電圖導聯(lián)4、心電圖分類5、特殊傳導系統(tǒng)6、正常心電圖7、心電向量和心電軸8、心電圖閱讀與診斷程序,歷史,三階段1、1791年，意大利科學 家 L galv

2、ani 著名蛙實驗 揭示心電現(xiàn)象。,,雷雨天閃電發(fā)生時，懸掛在戶外的青蛙的神經和肌肉發(fā)生抽動,,2、1887年，Waller首次在人和動物的體表記錄到心電活動，應用的是Lippman毛細管汞電流計。,,,,3、1903年荷蘭學者Einthoven發(fā)明了弦線式電流計，并用之記錄到圖形穩(wěn)定清晰的心房、心室除極及復極波。1924年獲得諾貝爾醫(yī)學獎。,,Einthoven 將記錄到的圖形分別命名為P、QRS、T波，1904年發(fā)現(xiàn)u波，一直

3、沿用至今。,心電圖之父,,二、心電圖及記錄原理,心臟的基本活動為電和機械活動，在每個心動周期中 電活動 機械活動 興奮 收縮 Ca++ 自律性 收縮性

4、 傳導性 興奮性記錄電活動 心電圖,,,,導聯(lián)線,,心電圖機 1、生物電放大器 2、X、Y記錄器,,心電圖,,電極,,,,,三、導聯(lián)（lead）,1、定義： 體表分布著微弱的心電，將探查電極放在具有一定距離的體表任意兩點，可以測得兩點間存在的心電電位差，此兩點構成了一個導聯(lián)，兩點間的連接線為導聯(lián)軸。,,心電圖問世后1903~1906出現(xiàn)了10

5、0多種不同的心電圖導聯(lián)。1906Einthoven提出標準雙極肢體導聯(lián),標準雙極肢體導聯(lián)的作用 導聯(lián) 主要作用 Ⅰ 心臟左外側壁的電位變化Ⅱ 心臟下壁的電位變化 Ⅲ 心臟下壁的電位變化,,,,,Einthoven創(chuàng)立的雙極肢體導聯(lián)（3導

6、聯(lián)心電圖）一直沿用的26年。,,1932年Lewis-Wilson創(chuàng)立了單級胸前導聯(lián)，簡稱胸導，共6個（v1~v6）,,將連于左上肢、右上肢和左下肢的三個電極分別通過5000Ω電阻并連于一點，稱中心電端。此點電位接近于零(又稱無關電極或無效電極)，與心電圖負極連接。,單極胸導聯(lián)的電極位置和作用導聯(lián) 正極 主要作用V1 胸骨右緣4肋間V

7、2 胸骨左緣4肋間 右室壁的電位變化V3 V2與V4連線中點 左、右心室過度區(qū)的電位變化V4 左鎖骨中線第5肋間 左室心尖部的電位變化V5 左腋前線與V4同一水平 V6

8、 左腋中線與V4同一水平 左室外側壁的電位變化 V7 左腋后線與V4同一水平 V8 左肩胛下線與V4同一水平 左室后壁的電位變化V9 左脊柱旁線與V4同一水平V3R 右側V4R 右側 與V3、V4、V5對稱 右室外側壁的電位變化V5R 右側,,,,,,,,,,,,194

9、2年Goldberger創(chuàng)建了加壓單級肢體導聯(lián)，分別為aVR aVL aVF,,,加壓單極肢導聯(lián)的電極位置和作用 導聯(lián) 主要作用 aVR 心室腔內的電位變化 aVL 心臟外側壁的電位化 aVF 心臟下壁的電位變化,,,,標準12導聯(lián)心電圖,雙極肢體導聯(lián)： I II

10、 III單極肢體導聯(lián)： aVR aVL aVF 胸前導聯(lián)： V1 V2 V3 V4 V5 V6,四、心電圖分類,體表心電圖（記錄電極放在體表）標準12導聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖運動心電圖監(jiān)護心電圖遙測心電圖食管心電圖心內心電圖（記錄電極放在心腔內）,標準12導聯(lián)心電圖,,標準12導聯(lián)心電圖 病理心電圖（根據(jù)圖形的形態(tài)、振幅、持續(xù)時間等進行心房心室肥大，心

11、肌梗死等診斷） 心律失常（根據(jù)節(jié)律/率，結合形態(tài)診斷）,動態(tài)心電圖 運動心電圖,監(jiān)護心電圖,遙測心電圖,食管心電圖,心內心電圖,五、心臟傳導系統(tǒng),心臟的電活動是在心臟特殊傳導系統(tǒng)與心肌中進行與完成的。傳導系統(tǒng)包括了：竇房結、結間束、房室結、希氏束，束支，浦肯野纖維網。,,傳導速度：m/s 竇房結： 0.1~0.2     心

12、房： 0.3~0.5      房室結： 0.05 ~0.1 希氏束： 0.8~1    蒲肯野纖維： 2~5     心室?。?0.3~0. 5,六、正常心電圖,,,

13、,,,心電圖各波段的組成與命名,,1.P波：代表心房肌除極的電位變化。（1）形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。心臟激動起源于竇房結，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯(lián)向上，aVR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。（2）時間：正常人P波時間一般小于0.12s。（3）振幅：P波振幅在肢體導聯(lián)一般小于0.25mV，胸導聯(lián)一般小于0.2mV。,,2、

14、QRS波群： 形態(tài)：高尖 方向：多向綜合波 時限：0.06~0.10s 振幅：Rv1<1.0mv Rv5<2.5mv 胸導移行變化,,3、T波：代表心室快速復極時的電位變化?！　。?）方向：在正常情況下，T波的方向大多與QRS主波的方向一致。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR導聯(lián)向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1的T波方向向上，

15、則V2～V6導聯(lián)就不應再向下?！　。?）振幅：除ll、aVL、aVF、V1～V3導聯(lián)外，其他導聯(lián)T波振幅一般不應低刊同導聯(lián)R波的l／10。T波在胸導聯(lián)有時可高達1.2～1.5mV尚屬正常。,,4、PR間期：從P波的起點至QRS波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。 　心率在正常范圍時，PR間期為0.12～0.20s。在幼兒及心動過速的情況下，PR間期相應縮短。在老年人及心動過緩的情況下，PR間期可略延長，但不超過

16、0.22s。,,5、QT間期：指QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間?！　T間期長短與心率的快慢密切相關，心率越快，QT間期越短，反之則越長。心率在60～100次／分時，QT間期的正常范圍為0.32～0.44s。由于QT間期受心率的影響很大，所以常用校正的QT間期（QTc）。傳統(tǒng)的QTc的正常上限值設定為0.44s，超過此時限即認為延長。一般女性的QTc間期較男性略長。,,6、PR段：<0.1

17、s 7、 ST段：自QRS波群的終點至T波起點間的線段，<0.15s，代表心室緩慢復極過程。 　　 正常的ST段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導聯(lián)，ST段下移一般不超過0.05mV；ST段上抬在V1～V2導聯(lián)一般不超過0.3mV，V3不超過0.5mV，在V4～V6導聯(lián)及肢體導聯(lián)不超過0.1mV。,心肌細胞的動作電位與心電圖,心室肌細胞動作電位,七、心電向量和心電軸,幾個概念和幾個方向1、向量：有大小 有方

18、向 矢量2、電偶3、瞬間向量 瞬間綜合向量4、空間向量環(huán)1、電流方向2、電偶向量方向3、除極復極方向,單個心肌細胞的除極和復極過程（電偶移動）,,,,除極過程 —— 電源在前，電穴在后，順著除極擴展的方向，向前移動。 復極過程 — 電穴在前，電源在后,順著復極擴展的方向，向前移動。,電場力的向量特性,電偶產生的電場力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大?。浚?。 電場力的方

19、向，從低電位（負極）指向高電位（正極）。大?。娢唬┮詍V表示。,— +,,,,,單個心肌細胞的除極和復極過程,,,電偶（dipole) ： 由一個正電荷點和一個負電荷點所組成的假想物。 除極電偶—— 電源在前，電穴在后。 － ＋ 復極電偶—— 電穴在前，電源在后。 ＋ － 向量方向：電穴 電源

20、 電流方向：電源 電穴結論：除極方向與心電向量方向一致 復極方向與心電向量方向相反,,,,,,,,,,,,,,,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + +,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + +

21、 - - - - - - - + + + +,,+ + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,+ + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - -

22、 + + + + + + + + + + +,,,,,,,除極,復極,- +,,- +,,,+ -,,+ -,,,,,,極化狀態(tài),除極狀態(tài),極化狀態(tài),除極狀態(tài),刺激,,,,電源對向檢查電極 波形向上 電源背向檢查電極 波形向下 細胞中部

23、 雙向波 復極 與 除極 波形相反,,除極波,復極波,,,,,除極波,復極波,,,,,,單個心肌細胞除極與復極原則1 除極進行時正電位在前,負電位在后 復極進行時負電位在前,正電位在后2 探查電極對著正電位，描出向上波 探查電極對著負電位，描

24、出向下波除極快，描出波高、窄、尖, 復極慢，描出波低、寬、圓鈍 靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無電位變化，記錄呈直線4 除極與復極順序一致,除極波與復極波方向相反 - - - +++ +++ - - -

25、 s 除極方向 復極方向,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,整個心肌,瞬間向量：心臟激動過程中，產生連續(xù)不斷的瞬間電動勢，從空間觀點來說，心臟在每一瞬間，電動勢的變化表現(xiàn)出一定的方向和大小。,,,,,左束支的分支較早，它分出的間隔

26、支在心肌內最早使心室間隔除極，因而在0.00～0.005s的時間內產生了自左向右（有時略向上）的最初的間隔肌向量，到0.015s時間隔肌已基本除極完畢，這時非但心室心尖部己被激動，而且通過左、右束支分支及浦肯野氏纖維開始激動左右心室心尖附近的心室壁，使之開始除極。,綜合向量在額面上已偏下，至0.02s時除極面已通過心尖部的心肌，主要在左右心室的室壁上除極。,左心室的除極面大于右心室，綜合向量偏左下方。但由于左心室除極面尚不很廣泛，故向量

27、的方向雖向左偏，而量尚不大。,至0.025s時左心室除極面更明顯地大于右心室，因而綜合向量繼續(xù)向左下轉，向量也更大些。,左心室至0.04s時，右心室絕大部分均已結束除極而左心室仍保持著一個相當大的除極面，這時左心室的除極面雖然不如0.025s時那樣大，但由于與之對抗的右心室除極面顯著縮小，所以綜合向量仍相當大，并開始指向左上側。,至0.06s時大部分心肌已除極完畢，僅有左心室后底部小部分心肌仍作除極過程中，產生的電位影響便顯薯減小，而且

28、指向左上方。此后除極面逐漸減少直到完全除極不再產生向量。,瞬間綜合向量無數(shù)個瞬間向量綜合后的結果綜合心電向量疊加原則：,,,+,,,A,B,C,,+,,,,A,B,C,,,,,,,,,A,A,B,B,C,,空間向量環(huán)如果將每一個心動周期內所連續(xù)產生的無數(shù)個瞬間向量按發(fā)生的順序連接起來，則形成環(huán)形，成為空間向量環(huán)。其形成的順序方向與心臟構型和傳導順序有關。,二次投影,1、空間環(huán)到平面環(huán)2、平面到導聯(lián),額面心量

29、環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關系,,橫面心向量環(huán)與胸導聯(lián)心電圖的關系,,第二次投影,,,,,,心電軸,-30°~90°監(jiān)測方法： 1、目測 2、實測 3、查表,,可根據(jù)I與Ⅲ導聯(lián)QRS波群的正負波之和計算出數(shù)值，然后畫線作圖后用量角器測量。,順鐘向轉位,心臟沿其長軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀察）放置時，使右心室向左移左心室則相應地被轉向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs 波形

30、明顯的順鐘轉位多見于右心室肥厚,逆鐘向轉位,心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉時，使左心室向前向右移，右心室被轉向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr 波型。顯著逆鐘向轉位時，V2也呈現(xiàn)qr 型，需加做V2r 或V4R才能顯示出右心室外膜的波型顯著逆鐘向轉位多見左心室肥厚。,,,,鐘向轉位,當心臟繞其長軸轉位時稱為心臟鐘向轉位。根據(jù)其旋轉的方向可分為順鐘向及逆鐘向轉位。,,八、怎樣報告心電圖？,兩部分：描述和診斷1、心律 除極由何處開始？ 心

31、率2、傳導功能 竇性心律時的PR間期3、心電軸4、QRS波群：時限 R波和S波的振幅5、ST-T 不同導聯(lián)的變化,,,,1、竇性心律2、PR間期正常3、心電軸不偏4、QRS波群—II III aVF導聯(lián)可見Q波5、ST段在等電位線上6、T波-- II III aVF T波倒置診斷：下壁心肌梗死 可能為陳舊性,,,,,,,,1、心率200次/分 2、無可見p波3、心電軸不偏4、QRS波群 正常