即刻法應(yīng)用與改進(jìn)

1、湖北省新華醫(yī)院檢驗(yàn)科馬 杰,“即刻法”質(zhì)控方法的應(yīng)用與改進(jìn),內(nèi) 容,“即刻法” 相關(guān)知識(shí)回顧基本原理應(yīng)用范圍 操作方法 實(shí)際應(yīng)運(yùn)中的問(wèn)題與改進(jìn)“誤判”現(xiàn)象 實(shí)際應(yīng)用中的缺陷 定性質(zhì)控方法框架圖合理性問(wèn)題 質(zhì)量保證基本原則,1989年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心針對(duì)免疫學(xué)定性實(shí)驗(yàn)(ELISA)的室內(nèi)質(zhì)控而建立的一種質(zhì)控方法實(shí)質(zhì)為即刻性統(tǒng)計(jì)方法(Grubbs異常值取舍法）與L-J質(zhì)控圖法(單值質(zhì)控圖法)的有機(jī)結(jié)合用

2、Grubbs法僅需連測(cè)3次，即可對(duì)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和控制-即時(shí)性L-J作圖法需用同批號(hào)的試劑和質(zhì)控物連測(cè)20次得到均值和極差值后即可行單點(diǎn)繪圖-持續(xù)性,基本理論,Grubbs法是一種離群值檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，只要有3個(gè)以上的數(shù)據(jù)即可決定是否有異常值存在一組測(cè)定值中明顯偏離測(cè)定值群體(均值)的過(guò)大值或過(guò)小值稱(chēng)為離群值，它既可能是測(cè)定結(jié)果隨機(jī)波動(dòng)(允許誤差)的極值，也可能是與群體測(cè)定值非屬同質(zhì)總體的異常值給定一個(gè)小概率事件臨界點(diǎn)作為隨機(jī)因素影

3、響的最大波動(dòng)值(允許誤差) （即SI值表），凡測(cè)定偏差超過(guò)臨界值的離群值將被視為異常值，反之則視為極值加以保留用公式SI上限=（ X最大值- X ）/s， SI下限=（ X - X最小值）/s計(jì)算出SI上限和SI下限值（最大值和最小值即為離群值） ，并與已給定的臨界值表（即SI值表）作比較，以明確其值有無(wú)顯著性差異，從而判斷此離群值是否為異常值，因此Grubbs法是判斷一組測(cè)定值中極大值或極小值是“在控極值”還是異常值的方法

4、,基本原理,SI值表,適用于試劑有效期短，批號(hào)更換頻繁或不常開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控如部分生化、臨檢、PCR、免疫ELISA及放射免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目,適用范圍,將連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值按從小到大排列，即X1、X2、X3、X4、 X5……XN(X1 為最小值，XN為最大值)計(jì)算均值（X）和標(biāo)準(zhǔn)差（S）按公式計(jì)算出SI上限和SI下限值: SI上限=（X最大值- X ）/ S ， SI下限=（ X -X最小值）/ S將SI上限和SI下限

5、值與SI值表中的數(shù)據(jù)比較質(zhì)控結(jié)果的判斷：當(dāng)SI上限和SI下限值小于 n2s時(shí)，表示處于 控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進(jìn)行測(cè)定，并重復(fù)以上計(jì)算；當(dāng)SI上 限和SI下限 有一值處于n2s 和 n3s 值之間時(shí)，說(shuō)明該值在 2-3s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當(dāng)SI上限和SI下限有一值大 于n3s 時(shí)，說(shuō)明該值已在3s范圍之外，屬“失控”,具體方法,問(wèn)題與改進(jìn)1 —

6、“誤判”現(xiàn)象,,問(wèn)題與改進(jìn)1 — “誤判”現(xiàn)象,從“即刻法”的計(jì)算公式也可看出SI上限和SI下限值分別代表該組數(shù)據(jù)的最大值和最小值，而不是代表末次測(cè)定值。在出現(xiàn)SI上限或SI下限大于n2S值時(shí)，說(shuō)明該組測(cè)定值中最大值或最小值告警了，而不是末次測(cè)定值告警了。在本例中，當(dāng)ｎ＝16時(shí)，SI下限>ｎ２ｓ說(shuō)明該組測(cè)定值的最小值ｎ＝８時(shí)1.13告警，而不是說(shuō)n=16時(shí)3.20告警，當(dāng)n=17，18，19，20時(shí)道理也相同。把n=8時(shí)的測(cè)定值1

7、.13刪去后，運(yùn)用“即刻法”公式計(jì)算各次測(cè)定值均未出現(xiàn)告警。因此 “即刻法”的操作指南中說(shuō)“當(dāng)SI上限和SI下限的值處于n2S和n3S之間時(shí)，說(shuō)明該值在2s與3s之間，處于警告狀態(tài)該值正是指這批測(cè)定值中的最大值或最小值”，如果錯(cuò)誤地把“該值”理解為“末次測(cè)定值”，就會(huì)造成對(duì)測(cè)定異常值的誤判,問(wèn)題與改進(jìn)1 —“誤判”現(xiàn)象,用“即刻法”進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，在n較小時(shí)，有些極端值可能不一定會(huì)顯示失控。但隨著測(cè)定次數(shù)的增加，測(cè)定值逐漸趨于穩(wěn)定，這時(shí)從

8、前的極端值將“暴露”出來(lái)顯示為失控。這一現(xiàn)象為“即刻法”所獨(dú)有，有人將其命名為“回顧性失控檢出”此時(shí)不但應(yīng)將極端值刪去以免影響以后的質(zhì)控，而且應(yīng)分析當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)情況，尋找失控原因，防止錯(cuò)誤的再次發(fā)生,問(wèn)題與改進(jìn)2—實(shí)際應(yīng)用中缺陷,完整的“即刻法”質(zhì)控制法應(yīng)該是將“Grubbs異常值取舍法（即刻性質(zhì)控統(tǒng)計(jì)方法）”同L-J質(zhì)控圖法的有機(jī)結(jié)合，啟用一個(gè)新批號(hào)質(zhì)控物后前20次用“即刻法”得到一組質(zhì)控框架圖數(shù)據(jù)（即×、SD），再用單值質(zhì)控繪

9、圖法延續(xù)下去，直至更換下一批號(hào)質(zhì)控品，這樣才能使該室CV有一定的延續(xù)性，從而維持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的精密度。而相當(dāng)數(shù)量的實(shí)驗(yàn)室所謂的“即刻法”質(zhì)控方法僅僅是前20次的“即刻法”的重復(fù)，即檢測(cè)20次后無(wú)論質(zhì)控物是否更換了批號(hào)一律從頭開(kāi)始，此種做法的后果是實(shí)驗(yàn)室很難得到相對(duì)穩(wěn)定的CV值,質(zhì)控方法是否有效的關(guān)鍵在于SD與X是否合理免疫定性室內(nèi)質(zhì)控的目的在于保證臨界值的檢出率，因此選擇控制品要求是弱陽(yáng)性（臨界值）濃度血清如何選擇衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心

10、提供的質(zhì)控血清濃度？ 根據(jù)所使用試劑的檢測(cè)值（靈敏度）選擇，使質(zhì)控物的檢測(cè)值（S/CO值）在2-4之間,競(jìng)爭(zhēng)法檢測(cè)方法S/CO值為0.1-0.8之間無(wú)效的質(zhì)控圖 ①?zèng)]有正確的選擇弱陽(yáng)性質(zhì)控物濃度，使得S/CO值高達(dá)十幾（夾心法）或S/CO 〈0.1（競(jìng)爭(zhēng)抑制法），接近陽(yáng)性對(duì)照血清,失去了對(duì)臨界值控制的意義； ②CV值過(guò)大，SD接近均值，用2SD做為警告限，3SD為失控限，致使測(cè)定值出現(xiàn)負(fù)值也無(wú)法判斷為失控,與ELIS

11、A判斷標(biāo)準(zhǔn)相矛盾,問(wèn)題與改進(jìn)3—定性“即刻法” 框架圖合理性,例:用HBSAG=1ng/ml濃度血清質(zhì)控血清 X=2.0 CV=30% SD=0.6 -2SD=0.8 -3SD=0.2 某次測(cè)定S/CO=0.8 ① 按試劑盒說(shuō)明書(shū)判定為陰性,則本次實(shí)驗(yàn)測(cè)定下限的無(wú)效，因此應(yīng)判斷為失控 ②用2SD警告限3SD失控限，本次實(shí)驗(yàn)僅剛夠警告不能判斷為失控,問(wèn)題與改進(jìn)3—舉例,簡(jiǎn)單的判定

12、框架圖制定是否有效的方法： (2SD做為警告限，3SD為失控限) 夾心法X-3SD≥1 競(jìng)爭(zhēng)法X-3SD≤1 CV%≈15% 如：選用S/CO=2.0左右的質(zhì)控血清，SD應(yīng)控制在0.33以內(nèi),問(wèn)題與改進(jìn)3—舉例,質(zhì)控物: 質(zhì)控物的要求： 穩(wěn)定(3～6M) 質(zhì)控物濃度和水平:弱陽(yáng)性質(zhì)控:2～4 (S/Co) 陰性質(zhì)控:定量檢測(cè)為陰性

13、 質(zhì)控的頻率:每板質(zhì)控規(guī)則: 弱陽(yáng)性質(zhì)控不能做成陰性;陰性質(zhì)控不能做成陽(yáng)性 2SD報(bào)警,3SD失控 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》及配套文件2006年9月 衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心/中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床檢驗(yàn)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì),ELISA質(zhì)控基本要求,NCCL室內(nèi)質(zhì)控品建議,NCCL室內(nèi)質(zhì)控品建議,分析前的質(zhì)量控制： 一是維持好實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、儀器等硬件設(shè)施 二是優(yōu)化試劑，選擇

14、質(zhì)量較好的試劑,訂購(gòu)長(zhǎng)批號(hào)試劑，做好批間的質(zhì)檢工作 三是做好實(shí)驗(yàn)操作人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 四是采集合格樣本分析中的質(zhì)量控制— 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，減小CV；如根據(jù)操作人員的操作 熟練程度合理設(shè)置批檢測(cè)樣本量（48或96），根據(jù)孔間差設(shè)置質(zhì)控樣本的數(shù)量及分布,設(shè)立合適灰區(qū)和弱陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)；分析后的質(zhì)量控制— 認(rèn)真分析總結(jié)復(fù)查和備注，如“結(jié)果已經(jīng)復(fù)查，建議定期復(fù)查或定量檢測(cè)”,綜合分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果，保持與臨床良好的溝通渠道,質(zhì)量保