下半年不良事件分析

1、護(hù)理部,2014年7-12月護(hù)理不良事件分析,首先感謝上報(bào)不良事件的科室及個(gè)人，是你們的及時(shí)上報(bào)，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。共同探討有針對性的、切實(shí)有效的整改措施。,2014年7-12月份護(hù)理不良事件,,,月,類型,數(shù)量,事件類型圖表分析,,事件級別圖表分析,各科室上報(bào)不良事件情況：,不良事件案例分析,案例1：

2、 患者8月22日入院，在8月24日復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)及血糖時(shí)，護(hù)士在患者輸液肢體采集血標(biāo)本導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果異常，血鉀9.65mmol/L、血糖31.7mmol/L。事件原因分析： 1、護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)不足。 2、基礎(chǔ)知識(shí)缺乏，對血液標(biāo)本采集注意事項(xiàng)掌握不足。,案例2： 一位腦出血患者，入院時(shí)意識(shí)模糊，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，夜間患者自行將胃管拔出。事件原因分析： 1、健康宣教不到位

3、，家屬對留置胃管的目的及注意事項(xiàng)不清楚。 2、夜間未采取有效的保護(hù)措施。,案例3： 9月27日患者在輸最后一瓶液體還余100ml時(shí)出現(xiàn)了外滲，實(shí)習(xí)護(hù)士為患者拔除液體后未及時(shí)通知帶教老師，導(dǎo)致剩余液體未在有效時(shí)間內(nèi)注射。事件原因分析： 1、實(shí)習(xí)生帶教管理不規(guī)范，未做到放手不放眼。 2、護(hù)理人員缺乏工作責(zé)任心，巡視病房不及時(shí)。 3、交接班制度執(zhí)行不到位。,案例4： 患者、女、63

4、歲、結(jié)石性膽囊炎， 術(shù)后3天未解大便，遵醫(yī)囑使用開塞露后入廁時(shí)跌倒致右足部損傷。事件原因分析：1、對安全危險(xiǎn)因素評估不到位，未及時(shí)采取有效措施。2、宣教不到位，患者入廁時(shí)穿拖鞋，無家屬陪護(hù)。3、巡視病房不及時(shí)，未發(fā)現(xiàn)患者無家屬陪護(hù)并告知其注意事項(xiàng)。,案例5： 一女性高血壓患者，醫(yī)囑：強(qiáng)的松10mg口服，qd，護(hù)士告知患者一日一次，一次一片（藥物規(guī)格：5mg/片。）。 事件原因分析:1、護(hù)理人員對藥

5、物知識(shí)掌握不足。2、未認(rèn)真執(zhí)行查對制度。,案例6： 夜班護(hù)士將31床患者張建核對為36床患者張堅(jiān)而將本應(yīng)采集31床患者的血標(biāo)本錯(cuò)采到36床。事件原因分析： 1、查對制度執(zhí)行不到位。 2、患者身份識(shí)別制度未落實(shí)，沒有采用兩種以上方式進(jìn)行患者身份的識(shí)別。,案例7： 一足月孕婦于7月26日19:10分順產(chǎn)一男嬰，回病房后總感覺會(huì)陰部不適，經(jīng)查產(chǎn)道內(nèi)遺留紗布一塊。事件原因分析：1、助產(chǎn)士缺

6、乏工作責(zé)任心，未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2、產(chǎn)房與病區(qū)交接時(shí)，未認(rèn)真執(zhí)行交接制度，病情交接不清楚。3、病區(qū)護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)，對產(chǎn)后情況觀察不到位。,案例8： 患者 何淑嫻 85歲，醫(yī)囑：20%甘露醇125ml快速靜脈點(diǎn)滴，護(hù)士為患者輸上甘露醇后未及時(shí)巡回病房致20%甘露醇250ml全部滴完。事件原因分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑。2、巡視病房不及時(shí)。3、宣教不到位，患者及家屬對藥物的作用及副作用

7、不清楚。4、科室管理上存在漏洞，對甘露醇使用管理不規(guī)范。,案例9： 患者男、56歲，胃癌晚期，入院第四天下午從住院3樓跳落致蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸5椎體滑脫、腰1、2壓縮性骨折，經(jīng)搶救56小時(shí)后死亡。事件原因分析：1、護(hù)理人員缺乏與患者及家屬的溝通，未能及時(shí)了解患者的心理（了解病情后感到絕望，對治療失去信心）而進(jìn)行疏導(dǎo)。2、宣教不到位，對安全隱患評估不夠，未及時(shí)采取有效措施防范事件的發(fā)生。,案例10：

8、 患兒女、8個(gè)月、支氣管肺炎、2014年12月18日入院，12月27日19:50分患兒家長告訴護(hù)士孩子下肢抽搐，護(hù)士觀察患兒后發(fā)現(xiàn)其呈安睡狀態(tài)，即告知值班醫(yī)師，醫(yī)師因當(dāng)時(shí)在為一位門診患者進(jìn)行診療未能及時(shí)查看此患兒，約3分鐘后家屬告知護(hù)士液體完了，護(hù)士為患兒泵上最后一組液體后回護(hù)士站約2分鐘后，家屬大聲呼喊，醫(yī)師與護(hù)士跑到病房后發(fā)現(xiàn)患兒面色口唇紫紺、呼吸心跳停止，立即給予搶救，1小時(shí)后宣布死亡。,事件原因分析:1、護(hù)士缺乏工

9、作責(zé)任心，巡回病房不及時(shí)。2、護(hù)理人員對藥物相關(guān)知識(shí)掌握不夠，只是機(jī)械性的執(zhí)行醫(yī)囑，對醫(yī)囑不加任何分析與思考。3、護(hù)士觀察病情及處理問題能力差，不能及時(shí)觀察患兒的病情變化。4、沒有按照醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間去做治療。5、科室管理上存在漏洞，對于新藥的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位。6、護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)差，出現(xiàn)問題后未及時(shí)采取有效措施。,護(hù)理不良事件原因分析及對策,查對制度執(zhí)行不到位 2008年中國患者安全目標(biāo)中明確規(guī)定：在標(biāo)本采

10、集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。但臨床工作中查對制度落實(shí)不到位的事件屢屢發(fā)生。我院14例（42%）用藥錯(cuò)誤都是由于未認(rèn)真落實(shí)查對制度造成的，主要表現(xiàn)在：藥物執(zhí)行對象錯(cuò)誤，藥物劑量、時(shí)間、用法錯(cuò)誤，少用藥等。主要原因是查對流于形式，憑借主觀印象或按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行；工作繁忙，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑注意力不集中等。,為避免以上不良事件的發(fā)生，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)藥物使用管理；嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，查對有聲，落實(shí)反問式查對制度；至少使用兩種

11、以上方式識(shí)別病人身份；輸液卡掛于床頭，提醒護(hù)士明確核對和簽名。,護(hù)理不良事件原因分析及對策,未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 有的護(hù)士隨意簡化操作流程，不按規(guī)范操作，增加了護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)。如使用小劑量甘露醇未抽取相應(yīng)液量，只在瓶上做標(biāo)記；不按清洗流程清洗器械等。 為防止或減少類似事件發(fā)生，科室應(yīng)加強(qiáng)崗位操作培訓(xùn)、監(jiān)督檢查和考核，及時(shí)糾正不規(guī)范的護(hù)理行為。,護(hù)理不良事件原因分析及對策,責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)

12、 護(hù)士責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，不能及時(shí)準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評估患者墜床、跌倒、壓瘡等危險(xiǎn)因素，未及時(shí)采取措施或采取措施不當(dāng)、不到位，造成不良事件的發(fā)生。對偏癱、長期臥床、體弱等自理能力下降患者的風(fēng)險(xiǎn)評估不足，宣教不到位，病人及家屬安全防范意識(shí)薄弱，依從性差，導(dǎo)致有些患者自認(rèn)為可以獨(dú)自行走，在行走、入廁、取物時(shí)跌倒。對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性不夠，預(yù)防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家屬缺乏對壓瘡的認(rèn)識(shí)，不愿翻身而出現(xiàn)壓瘡。,針對以上存在問題，通過建

13、立跌倒/墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，認(rèn)真落實(shí)防護(hù)措施，床旁掛“防跌倒/墜床、壓瘡”標(biāo)識(shí)，對可能出現(xiàn)的問題以專業(yè)的態(tài)度提前告知患者及家屬，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的環(huán)節(jié)及細(xì)節(jié)，引起其重視，提高患者的依從性。注重培養(yǎng)護(hù)士安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，注重觀察患者動(dòng)態(tài)情況，可避免此類不良事件的發(fā)生。,護(hù)理不良事件原因分析及對策,臨床觀察不到位 由于護(hù)士責(zé)任心、業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作經(jīng)驗(yàn)等參差不齊，在觀察病情中難免會(huì)出現(xiàn)一些偏差，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。 巡視不

14、夠、固定不牢導(dǎo)致管道滑脫；封管時(shí)觀察不仔細(xì)導(dǎo)致封口脫落血液外流；采集血液標(biāo)本時(shí)未注意同側(cè)肢體有液體輸入導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果偏差；將留置針接頭塞入患兒頭網(wǎng)內(nèi)導(dǎo)致局部受壓過久引起壓瘡；液體外滲等。,針對以上存在問題，要求管理者要全面掌握護(hù)士的學(xué)識(shí)、資歷、專業(yè)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和引導(dǎo)護(hù)理人員注意病情觀察中的漏洞，組織討論分析，培養(yǎng)護(hù)士臨床觀察、思考、處理問題的能力。,護(hù)理技術(shù)水平參差不齊 個(gè)別年輕護(hù)理基礎(chǔ)差，工作經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏處理問題

15、的能力，低年資護(hù)士業(yè)務(wù)技能掌握不熟練，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。不按醫(yī)囑時(shí)間要求做治療；靜脈注射時(shí)間縮短；手術(shù)完用物不及時(shí)歸位給接臺(tái)手術(shù)帶來不便等。 針對以上問題，科室應(yīng)加強(qiáng)對年輕護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)考核，提高?？谱o(hù)理知識(shí)和操作技術(shù)水平。,護(hù)理不良事件原因分析及對策,護(hù)理不良事件原因分析及對策,臨床帶教工作不嚴(yán)謹(jǐn) 實(shí)習(xí)生由于渴望盡快掌握專業(yè)技術(shù)，往往較主動(dòng)實(shí)踐，由于他們臨床實(shí)踐過少，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤判斷而造成不

16、良事件的發(fā)生。貼錯(cuò)試管、液體未滴完拔針等。 對臨床帶教工作的問題應(yīng)引起重視，帶教時(shí)做到放手不放眼，言傳身教，把風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)傳授給學(xué)生，降低帶教風(fēng)險(xiǎn)。,護(hù)理不良事件原因分析及對策,缺乏溝通技巧 良好的溝通可以降低醫(yī)療糾紛，下半年有3例是溝通不良引起的糾紛：護(hù)士換液體時(shí)患者訴局部疼痛，護(hù)士解釋不到位，也不仔細(xì)檢查和處理就離開，患者認(rèn)為服務(wù)態(tài)度差，在局部腫脹后不愿叫護(hù)士處理而投訴；患者在廁所呼叫液體完了，護(hù)士

17、未及時(shí)處理致回血，家屬認(rèn)為歧視患者而投訴；液體輸完拔針后沒有告知需要壓針眼的時(shí)間，又由于患者機(jī)體情況出現(xiàn)皮下淤血引起投訴。,為降低醫(yī)療糾紛，護(hù)士要學(xué)會(huì)針對不同對象、在不同環(huán)境與患者進(jìn)行有效溝通，工作中加強(qiáng)巡視，及時(shí)回應(yīng)患者及家屬的心聲，及時(shí)查看、處理和解釋患者的不適，注意說話的方式方法，正確有效的表達(dá)自己的意思，以免引起患者的誤會(huì)。,,,1,警訊事件：指非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然發(fā)展過程中造成永久性功能喪失?？剖覒?yīng)主動(dòng)立即上報(bào)護(hù)理部及

18、主管院長。,2,不良后果事件：指在診療過程中因醫(yī)療活動(dòng)而非疾病本身造成的永久性功能喪失?？剖以诜e極采取措施的同時(shí)，當(dāng)事人立即通知護(hù)士長，同時(shí)報(bào)告護(hù)理部，事后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)報(bào)表。,不良事件等級分類及報(bào)告時(shí)限,不良事件等級分類及報(bào)告時(shí)限,,,3,4,未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長在了解情況后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)報(bào)表。,隱患事件：由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，錯(cuò)誤在