壓瘡風(fēng)險評估

1、壓瘡風(fēng)險評估,,壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡介 造成壓瘡的危險因素 壓瘡的評估 壓瘡的上報流程,,,主要內(nèi)容,,離斷的股骨頭,壓瘡的定義和分期,局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,組織發(fā)生潰爛、壞死,,,,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期,壓瘡在美國,發(fā)生率：綜合醫(yī)院 10%老人患者 　 25%肢體癱瘓 60%每年100萬病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費10億美元每年6萬壓瘡病人因合并癥死亡,國內(nèi)壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀,認(rèn)識不足，漏報、瞞報

2、情況嚴(yán)重培訓(xùn)不足，預(yù)防及治療方法欠妥缺乏認(rèn)識及管理缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才,1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性. 2.提高用藥安全. 3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 4.建立臨床實驗室”危急值”報告制度. 5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤. 6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生,符合醫(yī)院感染控制的基本要求. 7.防范與減少患者

3、跌倒事件. 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生. 9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件. 10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全.,2009年患者十大安全目標(biāo)（衛(wèi)生部）,45% 的壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防,,治療的費用,預(yù)防的費用,＝2.5倍,,預(yù)防重于治療,壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡介 造成壓瘡的危險因素 壓瘡的評估 壓瘡的上報流程,,,主要內(nèi)容,壓瘡發(fā)生的危險因素,壓瘡發(fā)生的危險因素--力學(xué)因素,,,壓力引起壓瘡的機(jī)制,正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為

4、12～30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30～35mmHg，持續(xù)2～4h,即可引起壓瘡。,摩擦力引起壓瘡的機(jī)制,一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，其接觸面上產(chǎn)生阻 礙物體運動的力。,,,作用于皮膚易損害角質(zhì)層,剪切力引起壓瘡的機(jī)制,施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量。,骨 頭,,,肌 肉,,脂

5、肪,皮 膚,作用于深層更具危害,80％ 壓瘡,,發(fā)生在骶尾部足跟部,仰臥位時壓瘡的好發(fā)部位,,側(cè)臥位時壓瘡的好發(fā)部位,俯臥位時壓瘡的好發(fā)部位,坐位時壓瘡的好發(fā)部位,,,,半臥位的減壓方法,側(cè)臥位的減壓方法,坐位時的減壓方法,撐起身體,向后傾斜,兩側(cè)傾斜,向前傾斜,壓瘡發(fā)生的危險因素---促成因素,活動度和移動度營養(yǎng)潮濕溫度水腫、肥胖石膏、夾板固定、牽引患者伴發(fā)病,活動度和移動度受限,長時間手術(shù)、昏迷、身體

6、虛弱、病情重、住院時間長、疼痛,營養(yǎng)不良,負(fù)氮平衡、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、,,潮濕,二便失禁、汗液、傷口滲血、出血、消毒液,溫度,過高：出汗多、浸漬、摩擦體溫過低：外周血循環(huán)差,水腫、肥胖,,牽引、石膏、夾板固定,壓瘡發(fā)生的危險因素---相關(guān)因素,年齡藥療因素 吸煙,年齡 皮膚薄 干燥 感覺遲鈍 皮下脂肪少,壓瘡發(fā)生的危險因素---相關(guān)因素,壓瘡發(fā)生的危險因素---相關(guān)因素,醫(yī)療因素 設(shè)施、人力

7、 護(hù)理技術(shù) 限制體位 允許翻身 無壓瘡治療指南,壓瘡發(fā)生的危險因素---相關(guān)因素,吸煙 尼古丁使血管收縮、硬化,壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡介 造成壓瘡的危險因素 壓瘡的評估 壓瘡的上報流程,,,主要內(nèi)容,臨床最常用的壓瘡評估量表,Braden評估表 (全面)Norton評估表 (簡單)Waterlow量表 (詳細(xì)),美國衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會EPUPA 共同推薦,Brade

8、n 評 分 表,評分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險， 建議采取預(yù)防措施,,美國衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會EPUPA 共同推薦,24－25分，有風(fēng)險， 19－23分, 中等風(fēng)險14－18分，較高風(fēng)險， 9－13分, 很高風(fēng)險,Norton 評 分 表,美國衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會EPUPA 共同推薦,Waterlow 評 分 表,,,,,,,,,,,如

9、果評分≥10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施,身體狀況評分,Norton評估表,身體狀況評分：良好 4　 穩(wěn)定，營養(yǎng)良好 好 3　 一般，營養(yǎng)好 差 2　 不穩(wěn)定，營養(yǎng)差非常差 1　 危急，營養(yǎng)非常差,Norton評估表,精神狀態(tài)評分：覺醒 4　定向力良好, 對周圍事物反應(yīng)靈敏淡漠 3　定向力尚可,反應(yīng)遲鈍，被動。 模糊

10、 2　有時有定向力障礙，溝通對話不 適當(dāng)，思維活動缺乏。 昏迷 1　意識喪失，無自主運動。,Norton評估表,活動能力評分活動自如 4　活動自如,不需幫助扶助行走 3　行走時需要扶助能坐輪椅 2　能下床,但僅能坐臥床不起 1　不能下床,Norton評估表,身體靈活性評分運動自如 4　完全不受限制輕度受限 3　獨立地做微小的或身

11、體的移 動，但需人稍微協(xié)助才能翻身嚴(yán)重受限 2　無人協(xié)助下無法翻身，肢體 輕癱、攣縮，支架或石膏限制活動完全受限 1　完全不能活動,不能改變體位,Norton評估表,失禁情況評分未發(fā)生 4分　二便完全自控或停留尿管偶爾發(fā)生 3分　1～2次/天小便失禁 2分　3～6次/天二便均失禁

12、 1分　大小便均失禁,Norton評估表,15-19分： 發(fā)生壓瘡的機(jī)會較小12-14分： 有發(fā)生壓瘡的高危險12分以下：極有可能發(fā)生壓瘡（48%）,判定標(biāo)準(zhǔn),急性病病人：入院時進(jìn)行評估,此后每48h評估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時隨時評估長期護(hù)理的病人：入院時進(jìn)行評估,此后第1個4周內(nèi)每周評估1次,之后每月至每季度評估1次和當(dāng)病人發(fā)生病情變化時隨時評估家庭照顧的病人：在最初評估后,每次訪視時再進(jìn)行評估,評估時間,優(yōu)點：簡單、快