血栓彈力圖

1、,,,,,,血栓彈力圖臨床應(yīng)用Thrombelastography® (TEG®) 技術(shù)

2、部 吳競競,個體化凝血管理專家 指導(dǎo)管理患者血栓/出血風(fēng)險,,,基礎(chǔ)凝血知識介紹凝血過程簡介,3,凝血因子激活，凝血酶生成,纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,血小板被激活粘附和聚集,血小板-纖維蛋白凝塊,,,,,,PT/INRAPTT,,出血時間,,D-dimerFDP,PLT計(jì)數(shù),,,,,,凝血全貌,,,傳統(tǒng)凝血檢測不能體現(xiàn)凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一個階段,啟動,血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊

3、降解,血凝塊溶解損傷修復(fù),凝血主要包含3個階段凝血啟動血凝塊形成纖溶,,傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性,,臨床需要一種更為真實(shí)、更為準(zhǔn)確的凝血檢測工具,,,,,,,整體層面監(jiān)測凝血功能,TEG® 是什么？,TEG ®5000為全血檢測，能夠更真實(shí)體現(xiàn)患者凝血全貌,血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性,,,,凝血狀態(tài),檢測整個凝血過程,檢測: ?血凝塊強(qiáng)度 / 時間,,TEG為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分

4、（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對凝血的貢獻(xiàn),,,,,,,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,TEG有什么？TEG能干什么？,TEG有5種檢測試類型，每一種檢測都有明確的臨床應(yīng)用價值,高嶺土激活,高嶺土+TF激活,高嶺土激活1個普通杯1個肝素酶杯,1個枸櫞酸抗凝管1個肝素抗凝管高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP+A激活---ADP圖AA+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白原圖,組織因子+GpIIb/

5、IIIa抑制劑激活,,,,,,,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,血栓彈力圖--普通檢測,評估凝血功能正常or異常? 低凝患者，出血風(fēng)險：指導(dǎo)成分輸血 高凝患者，血栓風(fēng)險：給予抗栓治療，如抗凝、抗血小板治療等區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，早期診斷DIC,血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度,凝固時間凝血因子,纖溶酶血凝塊穩(wěn)定性血凝塊溶解,TEG® 反映凝血-纖溶全過程,時間 (min),探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm),TEG反映了除了血管內(nèi)

6、皮因素之外, 從凝血到纖溶的整個凝血過程,,,,,,,,,,*,Copyright © 2012 Haemonetics Corporation,TEG每個參數(shù)都有明確的臨床意義,TEG普通檢測的正常值范圍,,延長：低凝縮短：高凝,增大：高凝減?。旱湍?,,增大：纖溶亢進(jìn),凝血因子,纖維蛋白,血小板,纖溶,,,TEG圖形更為直觀，能反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能

7、不足,血小板功能不足,纖維蛋白原功能不足,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢進(jìn),凝血因子功能亢進(jìn),凝血因子+血小板功能亢進(jìn),繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),出血風(fēng)險,血栓風(fēng)險,正常圖形,正常圖形,各參數(shù)臨床意義,TEG的檢測報告模式清晰，容易理解，臨床醫(yī)生可自主分析患者異常結(jié)果,,,報告病人和標(biāo)本的信息包括注釋,,,,診斷結(jié)論和簽名,在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù),,報告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 和提示超過范圍的異常,,,,,,,只供內(nèi)

8、部培訓(xùn)用,圖形實(shí)例,凝血因子缺乏,,R = 3.8min (5-10)K = 1.7min (1-3)Angle = 67.2° (53-72)MA= 59.8mm (50-70)EPL=0% (0-15%)LY30=0% (0-7.5%),高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性高，纖維蛋白水平正常，血小板功能正常；患者有血栓風(fēng)險，建議給予抗凝處理（如使用華法林、達(dá)比加群或

9、肝素等抗凝藥物）。,,R = 15.4min K = 2.1minAngle = 61.4°MA= 60.3mmEPL=0%LY30=0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性低，纖維蛋白水平正常，血小板功能正常；建議：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝藥物作用，給患者輸注新鮮冰凍血漿（FFP）；如果患者無出血，關(guān)注患者有出血風(fēng)險。,,,,R = 6.0min K = 1.2minAngle = 57.2

10、76;MA= 81.5mmEPL=0%LY30=0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平正常，血小板功能高；患者有血栓風(fēng)險，建議給予抗血小板治療（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板藥物）。,,,R = 7.2min K = 2.6minAngle = 57.4°MA= 26.5mmEPL=0%LY30=0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平正常，血小板功能低；建議：如

11、果患者有出血，給患者輸注血小板；如果患者無出血，關(guān)注患者出血風(fēng)險。,,,,R = 3.8min K = 1.2minAngle = 73.4°MA= 79.1mmEPL=0%LY30=0%,,高嶺土檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性高，纖維蛋白水平高，血小板功能高；患者有血栓風(fēng)險，建議同時給予抗凝和抗血小板藥物治療。,,,R = 9.3min K = 3.8minAngle = 44.4°MA= 53.

12、3mmEPL=0%LY30=0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平低，血小板功能正常；建議：如果患者有出血，給患者輸注冷沉淀或者FFP；如果患者無出血，關(guān)注患者出血風(fēng)險。,,,,,R = 3.4min K = 1.0minAngle = 79.0°MA=82.5mmEPL=12.5%LY30=12.5%,普通檢測結(jié)果提示：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（解釋：凝血因子、纖維蛋白、血小板功能均高，提示患者血液

13、呈高凝狀態(tài)，繼發(fā)在高凝狀態(tài)下的纖溶亢進(jìn)，屬于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）建議：給予抗凝和抗血小板治療，糾正高凝狀態(tài)。備注：纖溶亢進(jìn)的治療：抗凝和/或抗血小板治療，具體看凝血因子及血小板情況,,,,,R = 6.0min K = 1.3minAngle = 74.5°MA=53.5mmEPL=63.0%LY30=63.0%,高嶺土檢測結(jié)果提示：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是繼發(fā)在高凝狀態(tài)的纖溶亢進(jìn)，所

14、以是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)）建議：給予抗纖溶治療（如使用6-氨基己酸或氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物）。,TEG普通檢測（一）：可用于所有患者,評價凝血狀態(tài)，看的全---內(nèi)容全、過程全、數(shù)量與功能評估血栓、出血風(fēng)險,,有沒有纖溶亢進(jìn)（LY30）,高凝？低凝？（R、a、MA）,血栓、出血風(fēng)險？,TEG普通檢測（二）：用于抗凝患者,用藥前后各監(jiān)測一次，以評價抗凝藥物療效，包括肝素、低分子肝素（如依諾肝素）、新型抗凝藥（如利伐沙班、達(dá)比加群）其中，對

15、于新型抗凝藥的監(jiān)測，只有TEG可以,,應(yīng)用抗凝藥后，R時間會有不同程度的延長，用藥前后對比即可評價療效,TEG普通檢測（三）：用于出血患者,D-dimer,凝血四項(xiàng),纖維蛋白原,PLT計(jì)數(shù),臨床出血,FDP,凝血因子,,傳統(tǒng)方式,TEG 檢測,纖溶功能,血小板功能,纖維蛋白原,凝血因子,,新的方式,普通TEG,分析出血原因指導(dǎo)成分輸血,AngleK時間,R時間,LY30、EPL,MA,適用患者？,未服用抗血小板藥物（阿司匹林、波立維

16、、替格瑞洛等）的患者，術(shù)前評估整體凝血功能口服抗凝藥物的患者，評估凝血功能需要輸血的患者，指導(dǎo)成分輸血，評估輸血效果術(shù)后評估血栓風(fēng)險,,,,,,,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,血栓彈力圖--肝素酶對比檢測（常規(guī)、肝素）,1.評估肝素、低分子肝素的療效2.評估中和肝素后的效果,,,,,,,,,,*,Copyright © 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶對比檢測實(shí)際上是由2個不同的杯子，分別對同

17、樣一份血樣單獨(dú)進(jìn)行的2個檢測。(圖1)普通杯（白杯）：進(jìn)行普通TEG，快速TEG，血小板圖檢測時使用的都是白色普通杯（杯內(nèi)不含任何化學(xué)物質(zhì)）。肝素酶杯：肝素酶杯是一個藍(lán)色的杯子，內(nèi)壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中6U的肝素*,臨床使用肝素后，出現(xiàn)出血癥狀，如何判斷出血原因？臨床介入手術(shù)、外科體外循環(huán)、透析術(shù)、深靜脈留置針等都需要使用肝素抗凝，如果術(shù)后/操作后發(fā)生出血癥狀，如何判斷出血原因？該如何正確的處理？是否直接輸血漿

18、？這些都是困擾臨床的真實(shí)情況。,現(xiàn)在，使用肝素酶對比檢測，可有助于判斷出血是否由于肝素的殘留/反跳/過量或凝血因子缺乏導(dǎo)致。,肝素酶對比檢測---判斷體內(nèi)肝素殘留/反跳,,,,,,,,,,*,Copyright © 2012 Haemonetics Corporation,2.肝素酶對比檢測---可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量/反跳,綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(K),R 時間 KH = K 提示血樣本

19、中沒有肝素存在,R 時間 KH < K 提示血樣本中有肝素存在,,,R-R’,,普通TEG R>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在,對于臨床接受低分子肝素、普通肝素類治療的患者（CPB手術(shù)、透析、深靜脈血栓、ACS的患者），發(fā)生臨床出血時，可助于判斷出血是否由肝素殘留/過量/反跳導(dǎo)致,TEG肝素酶檢測---手術(shù)切口出血,TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏,,,輸血治療建議： 輸注新鮮冰凍血漿,案例1

20、,適用患者？肝素酶對比檢測：用于用肝素、低分子肝素的患者,用于鑒別患者體內(nèi)是否有肝素、低分子肝素，主要有2個用途：分析出血原因監(jiān)測肝素、低分子肝素的抗凝療效,,適用患者：心外科手術(shù)等術(shù)后出血不明原因出血（有肝素、低分子肝素應(yīng)用史）抗凝治療患者（肝素、低分子肝素）,,,,,,,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,AA類 ADP類藥物檢測（血小板圖檢測）,1.測定抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.評估缺血事件和出血事件發(fā)

21、生的風(fēng)險,3.TEG血小板圖----個體化血小板功能評估的良好工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效,ADP (Adenosine diphosphate) – 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient®)噻氯吡啶 (Ticlid®)AA (Arachidonic Acid) – 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林Full (ADP & AA),血小板圖,

22、TEG小板圖檢測原理,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,TEG血小板圖檢測血小板功能及用藥,57.5%活性,42.5%抑制,,,100%活性,,血小板抑制率,CK,ADP/AA,A,MA(CK)： 基線的血小板功能+纖維蛋白功能MA(ADP/AA)：用藥后殘余血小板功能+纖維蛋白功能MA(A)： 纖維蛋白功能,Kaolin,ADP/AA,37,,,,,,,,,,*,Copyright © 2012 H

23、aemonetics Corporation,抑制率：抑制率低：介入術(shù)后服用常規(guī)劑量抗血小板藥物，AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜30%，提示患者存在高血小板反應(yīng)性（HPR）*，需要結(jié)合臨床缺血事件風(fēng)險，加量或者聯(lián)合其他藥物。注：患者服用抗血小板藥物期間，出現(xiàn)胃腸道、泌尿系、皮膚粘膜、腦出血，需要排除抗血小板藥物所致（抑制率過高）MA（ADP）MA（ADP）47mm,提示血小板功能過強(qiáng)，有發(fā)生血栓風(fēng)險。MA（ADP）31-4

24、7mm是P2Y12受體抑制劑的個體化治療窗（2013年ADP抗血小板專家共識）,TEG血小板圖參數(shù)意義,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,血小板圖參數(shù)----內(nèi)科價值,38,根據(jù)入院時MAADP的值，選擇手術(shù)時機(jī),目前2011年ACCF∕AHA，推薦CABG術(shù)前停抗血小板藥物5天；2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascular interventions”雜志的文

25、章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會增加患者術(shù)后出血量。同時減少了患者等待手術(shù)的時間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269；,39,,,,,,,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,圖形實(shí)例,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為72.7mm

26、，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為10.2%，說明氯吡格雷類藥物低反應(yīng)（>30%起效）；MA(ADP)為67.2mm，說明患者血栓風(fēng)險大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較?。┙ㄗh：換用新型抗血小板藥物如普拉格雷、替格瑞洛。,（>30%起效）該患者藥物低反應(yīng),,,1,,,,2,1,31-47mm,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果

27、提示：MA(CK)為81.1mm，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為59%，說明氯吡格雷類藥物起效（>30%起效）；MA(ADP)為51mm，說明患者血栓風(fēng)險大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較小）建議：增加氯吡格雷類藥物劑量。,,,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為59.8mm，說明患者血小板功能正常（正常范圍：50

28、-70mm）；ADP%為82.1%，說明氯吡格雷類藥物起效（>30%起效）；MA(ADP)為21.3mm，說明患者出血風(fēng)險大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較?。┙ㄗh：減小氯吡格雷類藥物劑量。,,,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為71.8mm，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為57.9%，說明氯吡格雷類藥物起效（&g

29、t;30%起效）；MA(ADP)為39.9mm，說明患者目前血栓及出血風(fēng)險都比較?。▍⒖糚CI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較小）建議：無需進(jìn)行氯吡格雷類藥物劑量調(diào)整，定期復(fù)查。,,,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測結(jié)果,血小板圖檢測結(jié)果提示：MA(CK)為54.3mm，說明患者血小板功能正常（正常范圍：50-70mm）；ADP%為20.4%，說明氯吡格雷類藥物低反應(yīng)（>30%起效）；MA(A

30、DP)為44.7mm，說明患者目前血栓及出血風(fēng)險都比較?。▍⒖糚CI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險比較?。┙ㄗh：無需進(jìn)行氯吡格雷類藥物劑量調(diào)整，定期復(fù)查。,,,TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值,,TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值,TEG異常參數(shù)---對應(yīng)臨床處理措施,By Prof. Ji,49,血樣本的采集和保存,好的樣本= 好的結(jié)果血樣本的采集 外周靜脈血無需空腹不要從留置針、留置管

31、采血保證抽血順暢、采血一定采夠量（到刻度線）采集后及時送檢,TEG在多個科室/疾病都有廣泛的應(yīng)用價值，為全科檢測,TEG是非常成熟的檢測技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床,十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材 《診斷學(xué)》 人民衛(wèi)生出版社 第8版 萬學(xué)紅、盧雪峰,TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床,,,TEG指導(dǎo)血制品使用（教科書）,國內(nèi)外學(xué)者對TEG的學(xué)術(shù)研究力度逐年增大,,研究TEG的中文文獻(xiàn)高達(dá)1000篇,在C

32、NKI中輸入血栓彈力圖,Pubmed近10年來TEG相關(guān)的文獻(xiàn),多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,,54,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,55,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,56,多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,57,病例,老年男性行搭橋，轉(zhuǎn)機(jī)3小時停

33、機(jī)給魚精后出血不止，未見血凝塊,TEG提示血小板功能低下，同時纖維蛋白原功能降低,病例,處理：補(bǔ)充血小板2U，纖維蛋白原2g術(shù)野可見血凝塊關(guān)胸,成人 病例,,第一階段：低凝 表現(xiàn)：出血,術(shù)后第二天，胸液1000ml,TEG顯示凝血正常,病例,處理：二開徹底止血，關(guān)胸胸液減少,病例,,第二階段：平衡 表現(xiàn)：出血,術(shù)后第四天，胸液再次增多,TEG顯示繼發(fā)纖溶亢進(jìn),病例,處理：給予阿司匹林100mg qd觀察胸

34、液量減少,病例,,第三階段：高凝纖溶亢進(jìn) 表現(xiàn)：出血,術(shù)后第十三天，血漿置換后，消化道嚴(yán)重出血,TEG顯示正常,病例,阿司匹林抑制率67.8%,病例,處理：對癥處理消化道出血停用阿司匹林未再補(bǔ)充血制品 患者好轉(zhuǎn)出院,病例,,第四階段：血小板抑制過度 表現(xiàn)：出血,總結(jié),相同的表現(xiàn)，不同的原因數(shù)量不一定代表功能認(rèn)清原因，防止醫(yī)源性DIC,案例,患者，CK

35、D-V期，3月30日給予透析治療（無肝素）4月2日9點(diǎn)，患者這時沒有明顯的出血； 傳統(tǒng)檢測：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，無明顯異常，TEG檢測正常。,73,案例一,4月2日10：30患者出現(xiàn)了氣管插管出血，檢測APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg?；菊?？為什么出血？是否需要輸血？,74,案例一,行TEG檢測,75,案例一,

36、反復(fù)詢問患者病史，均否認(rèn)肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯檢測和普通杯檢測結(jié)果提示患者明顯是一位體內(nèi)有肝素殘留的患者,76,案例一,雖然患者沒有明確的肝素/低分子肝素使用病史，醫(yī)生仍然根據(jù)TEG結(jié)果給予了20mg的魚精蛋白后再次測TEG患者的出血停止，結(jié)果提示肝素中和完全。,77,TEG®血栓彈力圖解決凝血、出血、血栓領(lǐng)域各種“難題”,THANK YOU,基礎(chǔ)凝血和纖溶系統(tǒng)評估，更全面，