腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用,河北醫(yī)大二醫(yī)院營養(yǎng)科王景順,營養(yǎng)支持（營養(yǎng)治療）,當(dāng)營養(yǎng)素的供給成為臨床治療手段時被稱為是臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)治療在醫(yī)學(xué)上的重要性,臨床營養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它是研究合理應(yīng)用各類食物和營養(yǎng)素來預(yù)防、治療疾病，增進(jìn)健康，延緩衰老的綜合性臨床學(xué)科。三分治，七分養(yǎng)藥食同源，醫(yī)食同根傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式(醫(yī)療、護理)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(醫(yī)療、護理、營養(yǎng))營養(yǎng)科被稱為醫(yī)院

2、的“第二藥房”,合理營養(yǎng)治療的作用,↑機體抗病能力 ↑抗手術(shù)風(fēng)險 ↓并發(fā)癥 ↑疾病康復(fù) ↑臨床治療水平,,臨床營養(yǎng)的分類,┏基本飲食 ┏腸內(nèi)營養(yǎng)╋治療飲食┏流質(zhì)飲食臨床┃ (EN) ┗管喂飲食╋混合奶營養(yǎng)┃ (腸內(nèi)營養(yǎng)支持)┗非要素飲食 ┃ ┗要素飲食 ┗中心靜脈營養(yǎng)腸外營養(yǎng)┣┗周圍靜脈營養(yǎng)

3、（PN）┗PICC,在醫(yī)院營養(yǎng)不良發(fā)生率較高,大量研究和調(diào)查證明：營養(yǎng)不良在醫(yī)院的發(fā)生率高達(dá)30%~40%南丁格爾于1860年曾指出：凡細(xì)心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,,抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護與支持 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 體外循環(huán),營養(yǎng)支持,From Sabiston Textbook of Surgery,腸外營養(yǎng)支持的局限性

4、,長期腸外營養(yǎng)支持的局限反復(fù)感染導(dǎo)管感染——敗血癥腸道菌群移位——腸源性感染肝功能損害、膽汁淤積費用高過量給予并不能盡快改善病人的營養(yǎng)狀況，反而可能有害,腸道屏障功能,腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物腸道粘膜上皮屏障免疫屏障正常菌叢屏障,腸道粘膜的營養(yǎng)--粘膜營養(yǎng),30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)--腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)

5、因子,保護腸黏膜屏障,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,,符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面,,價格低安全并發(fā)癥少方法簡便,腸內(nèi)營養(yǎng)的作用,營養(yǎng)作用：提供全面的營養(yǎng)底物藥理作用防治腸功能障礙(腸衰)避免長期禁食合并的肝功能損害降低感染并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù),如果及時有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，許多重危病人就有救了盡早采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)支持符合生理要求腸內(nèi)營養(yǎng)使用范圍廣、效果明顯,腸內(nèi)營養(yǎng)的意義,腸內(nèi)營養(yǎng)實施原則,If t

6、he gut works , use it ！ Use it or lose it ！只要腸道有功能且能耐受，就利用它,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,消化道腫瘤術(shù)后、重型顱腦損傷、急性重癥胰腺炎等優(yōu)點：促進(jìn)腸道功能恢復(fù)維持腸道正常結(jié)構(gòu)和功能維持腸道正常的粘膜屏障，防止細(xì)菌移位降低炎性反應(yīng)改善營養(yǎng)狀況促進(jìn)康復(fù),腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀,北美腸內(nèi)營養(yǎng)占營養(yǎng)支持70%-80%歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)約占營養(yǎng)支持50%-60

7、%我國腸內(nèi)營養(yǎng)約占營養(yǎng)支持10%-20%近年來腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用日趨廣泛,ICU營養(yǎng)支持的十年演變,Ten years survey of NS in GIFs(南京軍區(qū)總院腸瘺病房):days,,Ten years survey of NS in GIFs: ratio,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的定義,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）是指通過口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道給予人體所需的能量和各種營養(yǎng)素,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,（一）經(jīng)口攝食不足或禁忌不能經(jīng)口攝食

8、：口腔、咽喉、食管炎癥或腫瘤術(shù)后經(jīng)口攝食不足：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、癌癥及放療、化療時。厭食、抑郁癥、嚴(yán)重惡心、嘔吐經(jīng)口攝食禁忌：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、腦血管意外、顱腦損傷、咽反射喪失,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,（二）胃腸道疾病短腸綜合征胃腸道瘺炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、克隆氏病胰腺疾病：穩(wěn)定期直腸、結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備其他：吸收不良綜合征、頑固性腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,（三）術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補充（四）心

9、血管疾病：惡病質(zhì)（五）肝功能和腎功能衰竭（六）先天性氨基酸代謝缺陷,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥,年齡小于3個月的嬰兒小腸廣泛切除術(shù)后早期：4-6周空腸瘺：吸收面積小嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài) 、麻痹性腸梗阻 、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎、腹瀉急性期嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人癥狀明顯的糖尿病，不耐受高糖負(fù)荷：要素膳急性胰腺炎早期,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥,（一）胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹脹、腹瀉便秘（二）機械性并發(fā)癥誤吸喂養(yǎng)管

10、堵塞鼻腔、咽部黏膜損傷、食管炎,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥,（三）代謝性并發(fā)癥脫水水過多電解質(zhì)紊亂高血糖、低血糖高磷、低磷血癥低鎂血癥必需脂肪酸缺乏,腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑,經(jīng)鼻胃管給予經(jīng)鼻十二腸管和鼻空腸管給予經(jīng)胃造口管給予經(jīng)空腸造口管給予經(jīng)瘺口給予經(jīng)口給予 當(dāng)病人進(jìn)食開始減少時，就應(yīng)該及時給予 腸內(nèi)營養(yǎng)支持！,經(jīng)鼻胃、腸管途徑是短期腸內(nèi)營養(yǎng)的首選，最常用、最廣泛,優(yōu)點：即插即用缺點：鼻竇炎、咽炎、

11、食道潰瘍、影響外觀、易堵管,長期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：傳統(tǒng)手術(shù)胃或空腸造口,手術(shù)空腸造口,手術(shù)胃空腸造口,優(yōu)點：適用于手術(shù)中置放缺點：需剖腹手術(shù)創(chuàng)傷大插管口護理麻煩并發(fā)癥多,,新方法：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PercutaneousEndoscopicGastrostomy,1979年Gauderer于Cleveland首次,新方法：經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口Percutaneous Endoscopic Jejunostomy,PE

12、G、PEJ優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快并發(fā)癥少護理簡單操作時間短門診或床旁即可完成外觀好可以長期使用,1984年在PEG的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式,口服 每次200--300m1，每日6-10次。管飼一次投給：將配制的腸內(nèi)營養(yǎng)液吸入注射器內(nèi)，于10-15分鐘內(nèi)緩緩注入喂養(yǎng)管至胃腸道內(nèi)，每次200-300ml，每日4-6次,腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式,間歇重力滴注：將腸內(nèi)營養(yǎng)液置于塑料袋或其他容器中，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，

13、緩緩滴入胃內(nèi)。每次200-300ml，每日4-6次，速率為30ml/min。如感不適，可減低速率。連續(xù)經(jīng)泵滴注：腸內(nèi)營養(yǎng)液置于腸內(nèi)喂養(yǎng)用的容器中，其輸注管有一段為硅膠管，以便嵌入輸注泵內(nèi)。連續(xù)滴注可持續(xù)16--24小時，適用于危重及十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的病人。,腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式,溫度：40℃比較適宜濃度：10%-25%循序漸進(jìn)，一般常用濃度以每毫升營養(yǎng)液相當(dāng)于1千卡能量配制，使用比較方便速度：300毫升營養(yǎng)液，用空針注入

14、15分鐘；重力滴注30分鐘；持續(xù)滴注根據(jù)病情控制速度和用量,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,要素膳水解蛋白為氮源 氨基酸為氮源 非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源的非要素膳組件膳特殊應(yīng)用膳食,要素膳,以氨基酸為基礎(chǔ)的配方特點：（1）蛋白質(zhì)來源于結(jié)晶氨基酸；（2）脂肪來源于植物油； （3）糖來源于多聚糖或雙糖；（4）組成分子量最小，滲透壓高。主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）、愛倫多（Elental，日本味之素）,以

15、肽類為基礎(chǔ)的配方特點：（1）氮源為雙肽或三肽；（2）脂肪主要來源于植物油；（3）糖主要來源水解的谷物淀粉或葡萄糖 主要制劑：百普素、百普力（紐迪希亞）、立適康（短肽型，西安力邦）、華夏一號（上海）,要素膳的特點,優(yōu)點：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無渣不含乳糖,缺點：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用,適用于吸收不良綜合征、炎性腸道疾病、腸瘺、短腸綜合征、胰腺炎

16、等,非要素膳,勻漿膳普通食物制成、價格低廉整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方含谷氨酰胺配方高能量配方主要制劑：能全素、能全力（紐迪希亞）、安素（雅培）瑞素、瑞高（華瑞）、立適康（西安力邦）、精華素（天津）等,非要素膳,整蛋白為氮源的非要素膳整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強需要完善的消化吸收功能適用于多數(shù)普通病人,組件膳,蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件

17、礦物質(zhì)組件適用于臟器功能障礙或先天性代謝缺陷。但目前國內(nèi)尚無上市產(chǎn)品。,特殊應(yīng)用膳食,肝功能衰竭：立適康肝病型粉劑腎功能衰竭：立適康腎病型粉劑糖尿病：立適康糖尿病型粉劑、瑞代、益力佳肺疾患：安素益菲佳（雅培）腫瘤：瑞能創(chuàng)傷先天性氨基酸代謝缺陷嬰兒配方,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,根據(jù)病情、病種根據(jù)給予的途徑和方式根據(jù)經(jīng)濟狀況,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理,嚴(yán)格記錄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的名稱、用量、濃度、滴速喂養(yǎng)前先擺好病人體位，床頭抬高30&