腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用周洋

1、南通市腫瘤醫(yī)院胸外科,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用,目 錄,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及種類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （EN）,經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。   原則：當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),保護(hù)腸粘膜屏障,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面,價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便,腸

2、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,1. 經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑; 2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 3. 經(jīng) 鼻 空 腸; 4. 胃造瘺; 5. 空 腸 造 瘺。 6. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),,,建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的五種方法,1.鼻胃腸管,2.手術(shù)胃腸造口,3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口,4.經(jīng)皮透視下胃

3、腸造口,5.腹腔鏡下胃腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷,消化道功能完好 完整蛋白質(zhì)

4、 復(fù)雜碳水化合物 高脂肪消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸、IBD） 要素飲食特殊疾病特殊疾病型,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇,,,整蛋白制劑的特點(diǎn),整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價(jià)格低

5、刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能,能全力,組分：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。含六種膳食纖維素： 可溶性纖維素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果膠），酵解為短鏈脂肪酸，為結(jié)腸粘膜細(xì)胞提供約70%的能量，增加結(jié)腸血流量，保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位。不溶性纖維素（大豆纖維、α—纖維素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加糞便，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。,能全力,特點(diǎn)：該藥具有

6、營(yíng)養(yǎng)素全面、易消化、吸收較完全、生物利用度較高的特點(diǎn)。滲透壓低，可預(yù)防滲透性腹瀉?？捎糜谔悄虿〔∪恕２灰擞糜谝蟮驮攀车牟∪?。,能全力,禁忌癥： 1.胃腸道功能衰竭 2.完全性腸梗阻 3.嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染 4.禁用于1歲以內(nèi)嬰兒,立適康,水、麥芽糊精、大豆分離蛋白、玉米油、椰子油、葡萄糖、卵磷脂、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)淺褐色乳狀混懸液,適用人群,胃腸功能或部分胃腸功能，但存在營(yíng)養(yǎng)

7、攝入障礙的患者。如手術(shù)前后需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者；昏迷、咀嚼、吞咽困難及食道梗阻患者；神經(jīng)性厭食患者；顱面部、頸部創(chuàng)傷或手術(shù)后患者；意識(shí)不清或接受機(jī)械通氣患者；燒傷患者；癌癥放化療的患者。,禁忌癥,完全性的小腸梗阻對(duì)本品所含物質(zhì)有先天性代謝障礙的嚴(yán)重的腹腔感染、肝腎功能不全嚴(yán)重的腹瀉或吸收不良糖尿病患者、應(yīng)激性高血糖患者,胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn),惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般5%-30% 腹脹、便秘,惡心、嘔吐,A：與病

8、人情況相關(guān)：① 胃排空功能障礙—胃潴留 ② 胃腸道缺血、腸麻痹 ③ 胃十二指腸周圍炎癥 ④ 乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：① 氣味難聞 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比例高④ 滲透壓高——胃潴留 ⑤ 溫度過(guò)低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：① 輸注速度過(guò)快 ② 推注 ③ 滴注失去控制,1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良

9、8.胃排空迅速9.冷的配方,腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn),胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,與管飼喂養(yǎng)有關(guān),原因,,1.停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高。3. 必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜

10、合征,胰腺炎等,,,,,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理,腹脹、便秘,A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻,代謝并發(fā)癥,輸入水份過(guò)多多見(jiàn)于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)液體出入平衡必要時(shí)應(yīng)用利尿劑,脫水常見(jiàn)高滲性脫水，約5%~10%高危人群：氣管切開(kāi)病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測(cè)非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%~3

11、0%，昏迷約1%主要見(jiàn)于糖尿病或相對(duì)胰島素不足：監(jiān)測(cè)血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物,高血糖發(fā)生的原因,接受高熱卡膳—(6.28~8.37) ×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者—糖耐量不足,高血糖,高血糖的護(hù)理及治療,管飼期間每4~6小時(shí)檢查尿糖和酮體一次營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度或最大量至少48小時(shí)后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為每12小時(shí)一次或停檢。出現(xiàn)高糖血癥則給予胰島素治療

12、嚴(yán)格控制血糖在4.4~7.8mmol/L注意防治低血糖（ ＜2.3mmol/L）,彭承宏等. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理。中國(guó)實(shí)用外科雜志。1995；15（6）：362-364,高血糖,電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí)低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等 肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活,管飼綜合征(tube feeding syndrome

13、)——低磷血癥嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢感覺(jué)消失、語(yǔ)言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時(shí)也常有此癥的報(bào)告強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血磷,配方溶液及輸液器械污染,,感染性并發(fā)癥-污染,營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔,原因,配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔定時(shí)更換容器和管道每次

14、喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋打開(kāi)的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過(guò)24小時(shí)常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度配方懸掛時(shí)間<8小時(shí),營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔,器械污染的處理原則,,原因,,機(jī)械并發(fā)癥-吸入性肺炎,床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃

15、排空延遲或胃儲(chǔ)留,預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注應(yīng)稀釋開(kāi)始，逐步適應(yīng)檢查有無(wú)胃潴留表現(xiàn)上腹圍測(cè)定：比基礎(chǔ)>8-10 cm,原因,,1. 沖洗不夠2. 喂養(yǎng)管口徑過(guò)小， 不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3. 經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?喂養(yǎng)管堵塞,機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞,喂養(yǎng)管堵塞處理原則,1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?每次輸注