李正威內(nèi)瘺血管評估、使用和維護

1、內(nèi)瘺血管評估、使用和維護,李正威,內(nèi) 容,內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育,建立內(nèi)瘺的部位和構(gòu)型,1.K/DOQI指南建議： 當(dāng)Ccr<25ml/min建內(nèi)瘺2.預(yù)計1年內(nèi)可能要透析，以利瘺 成熟(需2-6月)。3.美國 ¼病人透析前3月建瘺，有些 拒絕提早建瘺4.我國更是如此,血管的選擇,成功建立A/

2、V內(nèi)瘺橈動脈最小直徑Wong et al. 1.6mmSilva et al. 2.0mmMalovrh et al. 1.5mm,成功建立A/V內(nèi)瘺頭靜脈最小直徑 Wong et al. 1.6mm Silva et al. 2.5mm Malovrh et al. 1.6mmAscher at al. 2.0mm,,根據(jù)現(xiàn)有文獻，吻合血管(橈動脈與頭靜脈)的最小直徑為2mm，尺血管與上臂血管暫無數(shù)

3、據(jù),自體動靜脈內(nèi)瘺部位的選擇,盡可能選擇在手臂遠(yuǎn)端首選部位是腕部其次選擇在前臂近端動脈附近沒有合適的靜脈，可以將 遠(yuǎn)處靜脈移位至動脈處,自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價,動脈側(cè)—靜脈端★ ★ ★ ★ ★動脈側(cè)—靜脈側(cè)★ ★動脈端—靜脈端★,目前我國應(yīng)用動靜脈端端吻合術(shù)式過多,術(shù)前診斷性評估 1,病史與共病狀態(tài)（糖尿病史）既往血管穿刺及置管史心/血管疾病、心臟起搏器植入史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病及血管炎局部感染、手臂腫脹、

4、側(cè)枝靜脈等,疤痕、皮膚病靜脈、動脈觸診皮下脂肪厚度ALLEN試驗雙臂血壓差動脈聽診,術(shù)前診斷性評估 2,A.下列患者在通路安置前行靜脈造影①準(zhǔn)備安置通路的部位嚴(yán)重水腫②準(zhǔn)備安置通路的部位側(cè)枝靜脈多③現(xiàn)有或已有鎖骨下靜脈導(dǎo)管或鎖骨下靜脈導(dǎo)管史④安裝起搏器⑤臂、頸、胸創(chuàng)傷或手術(shù)史⑥準(zhǔn)備安置通路的血管曾多次置管,B.某些患者如多次制作血管通路或擔(dān)心殘余腎功能惡化不能使用造影劑，可選用其他影像學(xué)檢查。①超聲多普勒②磁共

5、振C.通路所選部位動脈搏動顯著消失，建議作動脈造影或多普勒檢查,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,術(shù)前評估:目的是提高AVF成功率既往置管史:需要術(shù)前造影,排除潛在狹窄Allen試驗：壓迫患者橈動脈和尺動脈使手蒼白，然后放開尺動脈，觀察血液能否回留至整只手。如果手部血液沒有重新充盈，則尺動脈不適合建立AVFdoppler超聲:確認(rèn)腕部到腋下的所有血管的位置和管徑作者經(jīng)驗：手術(shù)前靜脈血管準(zhǔn)備,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,造瘺靜脈管徑＞3.0mm無狹窄造瘺動

6、脈管徑＞2.0mm無狹窄避免頭靜脈穿刺輸液和鎖骨下靜脈置管術(shù)前血壓不能太高或太低避免應(yīng)用抗高血壓藥物注意低血壓的發(fā)生術(shù)前透后體重要略高干體重，術(shù)后一周內(nèi)適當(dāng)提高干體重，避免AVF血栓生成,內(nèi) 容,內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育,術(shù)后5—7日保持術(shù)側(cè)肢體干凈,避免潮濕，以防感染，發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。

7、術(shù)后2—3天切口換藥，12—14天拆線。教會患者學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法（捫及震顫、聽血管雜音）避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服，不可戴手表，不可測血壓，不可負(fù)重,不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。內(nèi)瘺術(shù)后對高凝病人可以使用抗凝劑3—5日，如潘生丁、阿司匹林(同時應(yīng)用抗生素1周),內(nèi)瘺術(shù)后圍手術(shù)期護理,鍛煉帶瘺手和胳膊的肌肉可以促進AVF的成熟，至少增加患者對AVF的認(rèn)識術(shù)后2周可進行局部鍛煉可用或不用止血帶，手?jǐn)D壓橡皮球，每日2—3

8、次，每次15—20分鐘可以增加血流量如果新的自體動靜脈內(nèi)瘺有血腫及與之相關(guān)的變硬和水腫，不應(yīng)當(dāng)使用上述促進自體AVF內(nèi)瘺成熟的措施,最少要保持2周以后首次使用如果是較細(xì)的末梢血管，若早期穿刺，易發(fā)生皮下出血，就會縮短內(nèi)瘺的壽命主張用對側(cè)的手對造瘺側(cè)的肘部進行間隔數(shù)秒的、反復(fù)多次的壓迫驅(qū)血按摩,人工血管需達到2周以上，原因：1.進行EPTFE移植時，從纖維內(nèi)腔漏出的血清會引起局部血腫或水腫2.從覆蓋于移植物外側(cè)的皮下軟組織進行組

9、織固定的意義出發(fā)，最少需要幾周時間,內(nèi) 容,內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育,內(nèi)瘺的成熟期,自體動靜脈內(nèi)瘺≥4-6周自體血管移植內(nèi)瘺≥6周人工血管內(nèi)瘺≥8周,自體內(nèi)瘺成熟鍛煉法：手部運動法,物理監(jiān)測,物理監(jiān)測是最主要、最簡單的動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測技術(shù)實際工作中往往忽視了物理監(jiān)測的重要性,術(shù)后密切觀察手或肢體的供血情況觸診有連續(xù)性震顫、搏動

10、較柔軟、易壓迫聽診血管雜音的音調(diào)較低術(shù)后最常見問題：血流量不足血管擴張不良（成熟失?。?血流量監(jiān)測,已廣泛用于判斷內(nèi)瘺狹窄或血栓形成最常用方法是超聲稀釋法直接測定法重復(fù)性好另一常用方法為多普勒超聲測定法,監(jiān)測的目的：控制動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥,狹窄血栓形成感染靜脈壓高假性動脈瘤動脈瘤竊血綜合征肢體遠(yuǎn)端缺血充血性心力衰竭,,QB,Vp，etc.,治療收集,相關(guān)檢查 &處理,血管通路監(jiān)測流程,,治療記錄

11、,監(jiān)測：指周期性檢查評估血管通路，可能使用特殊的設(shè)備，其異常的結(jié)果提示疾病的存在。,臨床常用內(nèi)瘺的監(jiān)測技術(shù),物理監(jiān)測血流再循環(huán)靜脈壓血流量,常規(guī)監(jiān)測,每次透析前：血腫（視診、觸診）感染的跡象（視診、觸診）：紅、腫、膿、痛、觸痛動脈瘤（視診）外周缺血：冷手（觸診）外周水腫流量減少：震顫搏動的改變（觸診、聽診）,透析過程中血流量靜脈壓力動脈壓力,每次穿刺后穿刺的難易吸入血凝塊出血延長,每月一次（移植血管和功能異

12、常的AV內(nèi)瘺）透析效率血管通路流量/再循環(huán)靜態(tài)靜脈壓（移植血管）,肢體缺血的監(jiān)測,所有患者，特別是高危人群建立血管通路后要監(jiān)測肢體缺血A.高?；颊撸ㄌ悄虿?、老年，某一末端多次嘗試建立通路）術(shù)后要連續(xù)監(jiān)測24小時： ①主觀感覺不適：包括感覺冷、麻木、刺痛和運動障礙（不局限于術(shù)后疼痛） ②客觀指標(biāo)：皮膚溫度、整體感覺，動脈搏動（與對側(cè)相比） ③教育患者，感覺冷、運動喪失、感覺顯著減退要立刻報告,B.已經(jīng)建瘺的患者每月評估一次，

13、以下為部分評估項目 ①透析過程中末端發(fā)冷、疼痛、感覺降低、無力或功能減退以及皮膚改變 ②查體有無異?；颊叱霈F(xiàn)肢體缺血跡象（見上述A3.）應(yīng)緊急手術(shù)單純皮膚溫度降低，隨訪觀察，不須緊急處理,慢性血管通路血栓及狹窄年發(fā)生率 AVG（31%）高于AVF（6%）,內(nèi)瘺血栓形成因素,早期（術(shù)后4-6周）： 纖維化、硬化、過早使用、BP ↓、心功↓、容量↓、 壓迫、穿刺血腫后期（術(shù)后>6周）： 91%伴解剖因素，如內(nèi)膜增生

14、肥厚、V狹窄、瘺過早使用、中心V縮窄、A瘤等。約87％有狹窄，多見于V支或吻合口，A支病變僅17％。,全身因素：(1)促凝因子↑ ：血小板活化、血管內(nèi)皮組織因子高表達、血液濃縮、內(nèi)皮損傷、EPO作用(2)抗凝因子↓ ：PGI2↓ 、ATⅢ↓ 、組織血漿素原活化↓ 、血栓調(diào)控物↓(3)代謝因素：低蛋白血癥(57mg/d1)、抗磷脂抗體、C蛋白或S蛋白缺陷、凝血因子10↑等,移植血管血栓形成發(fā)生率：約1-1.5次／人/年 原因：9

15、0% V狹窄 ，術(shù)后立即閉塞 解剖因素 58-81％ （中心V及吻合口2-3cm內(nèi)V或移植物本身狹窄 ）繼發(fā)因素：低血壓、容量缺失、壓迫 、急性血栓形成 、切應(yīng)力效應(yīng)及生長因子,自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測,自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄監(jiān)督同動靜脈移植血管瘺。如果可能，直接監(jiān)測流量。監(jiān)測動靜脈移植血管瘺的方法（即動態(tài)、靜態(tài)靜脈壓）對自體動靜脈內(nèi)瘺來說不夠精確血流量20%/月，提示需要早期干預(yù),分型：Ⅰ—瘺口狹窄 50% Ⅱ—近瘺口

16、V彎曲段 狹窄少進展 Ⅲ—近瘺口V直行段→狹窄進展→瘺閉形態(tài)學(xué)分類： 軟性58% 硬性8% 混合性32% 鈣化,移植血管瘺狹窄的前瞻性監(jiān)測,A.通路流量：0.4 →造影C.動態(tài)靜脈壓：血透開始的5min，血流200ml/min，15號針測定。界限 125-150mmHg D.測量通路再循環(huán)F.無法解釋的透析劑量下降（URR，KT/V）G.查體，手臂持續(xù)腫脹，移植血管血塊凝集，拔針后出血時間

17、延長，瘺搏動和震顫的性質(zhì)改變H.泵前動脈負(fù)壓增加，阻止血流量上升,血管通路狹窄干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),血管通路再循環(huán),透析器后的V管路血直接回流透析器 ，即A-V瘺針之間的逆流 當(dāng)泵入透析器的血流超過通路中的血流量時→再循環(huán) 原因：(1)通路狹窄，通常在V吻合口或近端（2）周圍血管病、心輸出量減少 (3)穿刺針位置不當(dāng)，針距太近或A-V針置反。 危害: 清除率下降,意義：（1）判斷內(nèi)瘺是否存在狹窄或血流量是否充足（2）連續(xù)測定再循環(huán)

18、率，更易于判斷內(nèi)瘺狹窄或血栓形成尿素再循環(huán)：測定方法簡單不需要特殊設(shè)備重復(fù)性較差首選2針測定法,尿素再循環(huán)2針測定法,停止超濾分別從動脈（A）和靜脈（V）端采血將血泵速度降至120ml/min，持續(xù)10秒停血泵從動脈采血點取系統(tǒng)（S）血標(biāo)本再循環(huán)：UR（%）=100（S-A）/（S-V）UR>10%，應(yīng)行血管造影或多普勒超聲檢查,血管通路再循環(huán)測定,壓迫穿刺針間的瘺管 ，V壓↓,A壓↑或無變化 →功能良好

19、（1）壓力變化則相反 →存在再循環(huán) （2）V出口狹窄 ，V回路壓↑ ，A壓-- ; A狹窄時，透析器A管壓可 ↓（3）透析器前后BUN：Fr=(Cs－Ca)／(Cs－Cv) 大于15％ →血管狹窄 Fr:再循環(huán)分?jǐn)?shù)；Ca、Cv:透析器A-V端BUN；Cs:外周血BUN (在低流量50ml/min 1分鐘后或停流后，取對側(cè)V血測定 ),靜脈壓監(jiān)測,VP用于

20、判斷靜脈針下游是否存在狹窄VP監(jiān)測方法：動態(tài)VP靜態(tài)VP靜態(tài)VP排除了動態(tài)VP監(jiān)測中一些人為影響因素，因此提高了判斷狹窄的準(zhǔn)確度,動態(tài)VP測定,在首次使用內(nèi)瘺時，應(yīng)測定VP基礎(chǔ)值選用15G穿刺針，血泵速度為200ml/minVP必須連續(xù)3次超過高限，才確定為有意義VP值呈逐漸增長趨勢更有預(yù)示價值VP連續(xù)3次超過125mmHg，則狹窄的可能性高于50% ，需行血管造影或多普勒超聲檢查,靜態(tài)VP測定,首次使用內(nèi)瘺時，測定VP

21、基礎(chǔ)值測量內(nèi)瘺對側(cè)手臂MAP停泵，在靜脈壺上游夾住靜脈管路監(jiān)測30－40秒，確定靜脈壺壓力（VPDC）已穩(wěn)定內(nèi)瘺VP（VPIA）：VPIA＝VPDC＋（0.35△H＋3.4）校正VP＝（VPIA）/MAP校正VP連續(xù)2周≥0.50，則存在狹窄的可能性≥50%，建議血管造影或多普勒超聲檢查,內(nèi) 容,內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后護理內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育,永久性

22、內(nèi)瘺維護評估步驟,血管通路檢測（每月1次）,異常：移植性內(nèi)瘺＜600ml/min自體內(nèi)瘺＜500ml/min四個月內(nèi)流量減少25%,正常：移植性內(nèi)瘺＞600ml/min自體內(nèi)瘺＞500ml/min,異常：自體內(nèi)瘺＞2000ml/min,查找是否存在竊血綜合癥，高心輸出量和心功能不全,瘺管造影,正常：5%,異常：95%,介入治療：PTA/溶栓/支架,治療失敗,再次評價血管通路檢測,手術(shù)修整或重建,動靜脈流量比原來增加300

23、-400或達1000ml/min，恢復(fù)基礎(chǔ)水平,不達標(biāo),達標(biāo),腎病專家再次評估通路功能不全原因,警 告,警 告,透析作用和內(nèi)瘺壽命受不正確的穿刺技術(shù)影響：錯誤的穿刺方法、隨便選擇穿刺部位、沒有計劃的使用血管，都可能造成或加重血管損傷，發(fā)生并發(fā)癥，使血管失去功能，縮短使用壽命。,再循環(huán)率降到最低依賴于正確的穿刺位置：剛透析過的血液又直接回到透析器，即稱為通路再循環(huán)，再循環(huán)的血液越少越好，合適的動脈和靜脈穿刺間距可以使再循環(huán)的血液減少。,

24、最佳的穿刺針直徑保證以最小的阻力提供最大的血流速度：粗細(xì)適宜的穿刺針能夠以最小的阻力使足夠多的血流通過，并且保證紅細(xì)胞不受到破壞。,正確的拔針方法減少對血管壁的損傷：動作穩(wěn)、順應(yīng)性強、壓迫點準(zhǔn)確、壓迫力度適宜，能夠使血管的損傷降低。,穿刺前的評估,穿刺前必須進行評估簡單的方法 望：紅、腫、皮疹、淤青 觸：·用手觸摸吻合口處的“貓喘” ·扎上止血帶，觸摸靜脈彈性、深淺

25、,清潔與消毒的問題,消毒時止血帶必須松開，建議使用自己的止血帶或者不用止血帶肥皂清洗穿刺處（家中）護士的手衛(wèi)生治療盤或治療車是清潔的穿刺處鋪有治療巾消毒的范圍達標(biāo)、次數(shù)達標(biāo),碘酒或碘伏消毒也可以使用其它的廣譜殺菌劑不建議使用酒精消毒遵循sop標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格無菌操作,穿刺的部位,選擇成熟的內(nèi)瘺血管穿刺，有計劃的進行穿刺，為長期使用做準(zhǔn)備避免穿刺疤痕、靜脈瓣或動脈瘤處,穿刺的順序,建議先穿刺靜脈也可以根據(jù)護士個人喜好，先穿刺

26、容易穿刺的部位兩次穿刺不成功一定尋求他人的幫助,穿刺針的斜面,DOQI指南：拉緊皮膚，斜面向上25度角緩慢進針，穿刺成功后，將其翻轉(zhuǎn)180度，斜面向下再緩慢進針達到需要深度后將針翻轉(zhuǎn)180度。,穿刺的方向,DOKI指南：動脈端離心方向穿刺，靜脈端向心方向穿刺：能夠提供最大血流量，使再循環(huán)量小于10%或不存在。專家建議：不影響血流速的情況下，動脈穿刺針應(yīng)指向近心端（向心方向）已經(jīng)成熟的內(nèi)瘺可以離心方向穿刺也可以向心方向穿刺

27、 -- 摘自王玉柱《血液凈化通路》,穿刺的方向,有文獻報道：：20例患者200次向心穿刺200次離心穿刺，再循環(huán)率和透析充分性比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。 ---《向心方向穿刺動靜脈內(nèi)瘺的再循環(huán)率對比研究及其對透析充分性的影響》王雪梅《護理研究》再循環(huán)測定方法：R=(S-A)/(S-V).100%透析充分性(Kt/v)測定 如：費森尤斯透析機的在線尿素清除率測定功能,穿刺針的間距,傳統(tǒng)的穿刺原則認(rèn)

28、為針距是影響再循環(huán)的重要因素，認(rèn)為針據(jù)>8cm能降低再循環(huán)。臨床中穿刺處的選擇受限于某個區(qū)域，在有限的區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，造成血管壁嚴(yán)重?fù)p傷，彈性降低。近年來的研究發(fā)現(xiàn)1、粗細(xì)適宜的有背孔的穿刺針能減少再循環(huán)2、針距>10cm沒有再循環(huán)發(fā)生3、內(nèi)瘺血管超聲顯示血流>600ml/min，間距>4cm時，沒有再循環(huán)發(fā)生,新內(nèi)瘺的穿刺方法,前幾次成功穿刺尤為重要先使用小號的穿刺針，3-5次后再使用大號穿刺針

29、動脈穿刺點距離吻合口要稍遠(yuǎn)≥5cm，避免較大的血流沖擊力造成穿刺處的血腫如果血流量足夠，可以選擇肘正中靜脈或貴要靜脈作為動脈，下肢或?qū)?cè)上臂的靜脈作為回路，待內(nèi)瘺血管進一步成熟后再使用,穿刺點的移動,堅決不打“定點針”：使穿刺處血管形成瘢痕或動脈瘤，未穿刺處血管和組織塌陷，血管狹窄，影響血流繩梯式的移動更科學(xué)紐扣穿刺法存在缺陷,進針的長度,全部進入：易扎破血管，患者有金屬異物感進入2/3或1/2：能夠保證足夠的血流，易于固定，患

30、者感覺舒適進入針尖：不易于固定，當(dāng)血流壓力過大或移動上臂時易于滑出,怎 樣 拔 針,在針尖拔出皮膚的同時按壓血管同時按壓皮膚穿刺點和血管內(nèi)穿刺點并不是按壓力量越大止血越好也不是按壓時間越長止血越好,穿刺針拔針技巧,速度: 拔針快、動作穩(wěn)、壓迫點準(zhǔn)確，順應(yīng)性強 減少對血管壁的損傷作用力度: 能聽到雜音或觸及震顫, 同時不出血為宜時間: 以寬膠布壓迫穿刺點15-30分鐘, 可以用彈力 繃帶，阻斷肢體血流

31、，減少血栓形成,拔針后向病人交代,經(jīng)驗: 30分鐘取繃帶 60分鐘取紗布膠布 12小時取創(chuàng)可貼 24小時后活動、護理、洗澡,洗療妥使用方法△透析結(jié)束后24小時后使用△使用前溫水清洗血管肢體并擦干△穿刺點及血管涂擦洗療妥15分鐘至吸收，1-2次/日△血腫、淤血、硬結(jié)血管涂擦15分鐘后，再次涂抹洗療妥，并用保鮮薄膜包裹，外敷熱水袋15-30分鐘，2-3次/日,穿刺困難：血腫的處理,沒有開始透析情況下，建議立即拔出穿刺針并壓迫