小講課百草枯中毒2016

1、急性百草枯中毒,小驕傲,急性百草枯中毒,急性百草枯中毒,什么是百草枯?百草枯Paraquat，PQ(兩品名克蕪蹤，對(duì)草快、百朵等)是一種快速滅生性除草劑。噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸士壤后迅速失活。正確使用不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害。1962年首次在市場(chǎng)上銷售。,中毒多為自服或誤服。,1、“百草枯”是控制大部分禾本科及闊葉雜草，50種以上作物的田間除草、人造林除草、催枯等功能的除草劑。2、它具有高效、廣譜、觸殺型、滅生性的特征，以聯(lián)吡啶為原

2、料，添加劑包括有：臭味劑、藍(lán)綠警戒色、催吐劑。3、它是世界上用量第二大的除草劑，也是最富爭(zhēng)議的除草劑。在其他一些國(guó)家已從政策方面進(jìn)行了不同程度的規(guī)定。4、禁止使用或進(jìn)口的國(guó)家有丹麥、奧地利、瑞典、科威特、芬蘭、斯洛文尼亞；5、限制使用的國(guó)家有印度尼西亞、匈牙利、韓國(guó)、德國(guó)、美國(guó)；撤銷登記的國(guó)家有挪威、瑞士。,急性百草枯中毒,6、全世界最富爭(zhēng)議的除草劑？對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無(wú)特效解毒藥物，臨床上病死率很高

3、，達(dá)75~80%，而口服20%原液者達(dá)95%。百草枯的致死量為1~3g（相當(dāng)于20%的溶液5~15ml）。7、不但對(duì)人體具有誘變、影響生育、致畸和影響神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及引起帕金森氏綜合癥等潛在危害，還對(duì)自然環(huán)境、動(dòng)物、微生物產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。 8、目前國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院對(duì)百草枯中毒者均有束手無(wú)措之感，無(wú)有效治療方案，眼睜睜看見(jiàn)中毒者在百般痛苦中離開(kāi)?。?！,急性百草枯中毒,PQ的診斷處理原則,預(yù)后,毒代動(dòng)力學(xué)中毒機(jī)制病理改變,P

4、Q臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分型,急性百草枯中毒,毒代動(dòng)力學(xué)—吸收,口服僅5-10%被吸收，其余通過(guò)糞便排出。胃腸道吸收非?？欤s在0.5-4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，如胃腸道內(nèi)存有未消化食物，其可與百草枯迅速結(jié)合，使之失去活性，減少其吸收 。皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長(zhǎng)期接觸高濃度的溶液，經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯農(nóng)其顆粒較大，故即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)。,急性百草枯中毒,毒代

5、動(dòng)力學(xué)-分布,血漿峰濃度2~4h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。 腎臟是首個(gè)達(dá)到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。在肺臟，百草枯經(jīng)過(guò)多胺系統(tǒng)，以主動(dòng)運(yùn)輸方式，沉積在肺泡細(xì)胞內(nèi)，在5-7h之后，肺臟的血藥濃度達(dá)到最高。肺臟—最主要靶器官,急性百草枯中毒,毒代動(dòng)力學(xué)—排泄,腎臟—最主要排泄器官； 腎功能正常，80%-90%的百草枯在6小時(shí)內(nèi)可通過(guò)尿液

6、排出，幾乎100%在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時(shí)之后甚至更長(zhǎng)。,,中毒機(jī)制,PQ中毒機(jī)制尚不明確，目前主要認(rèn)為是脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。其中對(duì)肺損傷主要機(jī)制多認(rèn)為是氧化-還原反應(yīng)?？傮w而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，對(duì)所接觸皮膚、黏膜的局部毒性呈濃度依賴性，而全身毒性則主要呈劑量依賴性。DNA及基因異常；百草枯對(duì)腎小管的直接毒性作用。對(duì)所有器官均有

7、損害,急性百草枯中毒,,,病理改變,大劑量攝入（>40 mg/kg），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。中等劑量攝入（20~40mg/kg），進(jìn)展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖）和呼吸衰竭，2~3周內(nèi)死亡。小劑量下（＜20mg/kg），最初肺部表現(xiàn)為對(duì)損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過(guò)程。,急性百草枯中毒,病理改變,肺臟：早期表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞受損，

8、肺泡內(nèi)出血水腫，晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化。通常在第5～9天發(fā)生肺纖維化，2～3周達(dá)到高峰，最終因嚴(yán)重缺氧而死亡。,急性百草枯中毒,腎臟：百草枯吸收后24小時(shí)出現(xiàn)腎小管損傷，嚴(yán)重者腎功能衰竭，多可恢復(fù)。肝臟：肝中央小葉細(xì)胞損害。心臟：壞死心肌炎。腎上腺皮質(zhì)：壞死等。大劑量：多臟器功能衰竭，很快死亡。,病理改變,急性百草枯中毒,,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)癥狀 　經(jīng)口中毒者有口腔、食管粘膜糜爛潰瘍，惡心嘔吐、腹痛腹瀉，甚至嘔血便血，嚴(yán)

9、重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常甚至肝衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 　可有頭暈頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺(jué)、恐懼、抽搐、昏迷。腎損傷 　血尿、蛋白尿、少尿、急性腎衰竭。少見(jiàn)癥狀　發(fā)熱，貧血，血小板減少，中毒性心肌炎。,急性百草枯中毒,臨床表現(xiàn),肺損傷 　肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變，是主要并發(fā)癥和死亡原因。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺?。保罅靠诜?4h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺

10、出血、常在數(shù)天內(nèi)因ＡＲＤＳ死亡?！。玻谴罅靠诜叱蕘喖毙越?jīng)過(guò)，多于１周左右出現(xiàn)胸悶憋氣，２－３周呼吸困難達(dá)高峰，多死于呼吸衰竭。,急性百草枯中毒,臨床表現(xiàn),輕型：攝入百草枯的量小于公斤體重20毫克，無(wú)臨床癥狀或僅出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預(yù)計(jì)能夠完全恢復(fù)。,急性百草枯中毒,臨床表現(xiàn),中到重型：攝入PQ達(dá)20~40mg/kg，僅部分患者可存活，多數(shù)患者2~3周死于肺功能衰竭。 服后立即嘔吐 數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和

11、喉部潰瘍 12~24h出現(xiàn)急性腎小管壞死和腎功能衰竭 1~4d內(nèi)出現(xiàn)肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動(dòng)過(guò)速，咳嗽、咳血、胸腔積液 1~2W出現(xiàn)肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡,急性百草枯中毒,病情分型,根據(jù)服毒量早期可做以下分型 1、輕型：攝入量﹤20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升），患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)。 2、中到重型：攝入量20-40mg/kg，患者除胃腸道癥狀外可出

12、現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1～4 d出現(xiàn)腎功能、肝功能損傷，數(shù)天至2周出現(xiàn)肺部損傷，多數(shù)在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。 3、爆發(fā)型：攝入量﹥40mg/kg，1-4日內(nèi)死于多器官衰竭，極少存活。,急性百草枯中毒,百草枯肺,病員自服克蕪蹤50ML3天入院，入院當(dāng)日攝胸片示未見(jiàn)異常；中毒第10天，胸片示右下肺浸潤(rùn)；中毒第16天，雙肺彌漫性纖維化。,入院時(shí),入院10天,入院16天,急性百草枯中毒,,診斷,有百草枯服毒史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和毒物

13、檢測(cè)即能明確診斷。毒物檢測(cè)： 尿液百草枯檢測(cè)（攝入6小時(shí)后） 血清百草枯檢測(cè)（攝入4小時(shí)后，有助于判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后）。,急性百草枯中毒,急性百草枯中毒,清除毒物,院前急救：一經(jīng)確診，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土懸液（或泥漿水100-200ml）。盡快脫去污染的衣物。眼部受污染時(shí)，用流動(dòng)清水沖洗，＞15分鐘。洗胃 洗胃液首選清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸氫鈉溶液。洗胃液不少于5L、直到無(wú)色無(wú)味。上消化道出血不是

14、洗胃禁忌、可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。吸附 洗胃后注入吸附劑15%漂白土溶液1000ml(兒童15ml/kg)或活性炭50-100g(兒童2g/kg)導(dǎo)瀉 20℅甘露醇（100-150ml）、硫酸鎂50℅硫酸鎂溶液100ml。此后可連續(xù)口服漂白土或活性炭2-3d（2-4h一次），也可試用中藥（大黃、芒硝、甘草）導(dǎo)瀉。 （目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便）,急性百草枯中毒,清除毒物,補(bǔ)液利尿，同時(shí)需關(guān)注心肺功能血液凈

15、化 血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭(zhēng)議。 HP清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2—4 h內(nèi)開(kāi)展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除。,急性百草枯中毒,藥物治療,目前臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷，常用藥物

16、主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)中重度中毒者可能有益、建議早期治療，甲潑尼龍15mg/kg.d，環(huán)磷酰胺10-15mg/kg.d。但目前尚無(wú)成熟方案、缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，具體劑量、療程、副作用尚需進(jìn)一步探討。 其他藥物如環(huán)孢霉素A、重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白、秋水仙堿、長(zhǎng)春新堿等也有應(yīng)用有效的報(bào)道，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,急性百草枯中毒

17、,藥物治療,抗氧化劑 理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、維生素E、褪黑素等治療急性百草枯中毒，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有一定療效，但臨床研究多數(shù)未獲得預(yù)期效果。其他藥物 白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對(duì)急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其療效在探索階段。,急性百草枯中毒,其他治療,氧療及機(jī)械

18、通氣 急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。建議將PaO2<40mmHg或ARDS作為氧療指征?？股貞?yīng)用 可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類，可能對(duì)防治肺纖維化有一定作用。營(yíng)養(yǎng)支持治療 百草枯中毒最佳進(jìn)食時(shí)機(jī)尚不明確，對(duì)于消化道損傷嚴(yán)重而禁食的患者，應(yīng)注意腸外營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)應(yīng)給予深靜脈高營(yíng)養(yǎng)。,急性百草枯中毒,其他治療,對(duì)癥治療 對(duì)頻繁嘔吐的患者，可用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻嗪類

19、止吐劑控制癥狀，避免使用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因?yàn)檫@類藥物可能減弱多巴胺對(duì)腎功能的恢復(fù)作用。可同時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等。針對(duì)器官損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。其他治療 放射治療能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)降低纖維蛋白產(chǎn)生，然而，無(wú)證據(jù)表明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性呼吸衰竭患者，國(guó)外有成功的報(bào)道。,急性百草枯中毒,監(jiān)測(cè)與隨訪,患者就診時(shí)立即抽血送檢百草枯濃度，以后每3 d監(jiān)測(cè)1次，如血測(cè)定已無(wú)百草枯，可

20、停止檢測(cè)。每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日1次，直到陰性。同時(shí)抽血查血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌標(biāo)記物、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿仄?或肺CT)等，應(yīng)在就診后12 h內(nèi)完成，以后至少每3 d監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，直到病情好轉(zhuǎn)。由于百草枯的肺損傷特點(diǎn)，存活患者進(jìn)行至少半年的隨訪是必要的，應(yīng)注意復(fù)查肺、肝、腎功能。鑒于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用，甚至個(gè)別患者骨壞死可以遲至一年以后發(fā)生，應(yīng)用前應(yīng)向家屬告知。,急性百草枯中毒

21、,,預(yù)后,服毒量是急性百草枯中毒預(yù)后最重要的影響因素(通常訴一口的量已達(dá)到致死量，許多患者聲稱雖進(jìn)口未咽下者血中仍可檢測(cè)到高濃度的百草枯，甚至致死)。 毒物清除時(shí)間包括催吐、洗胃等急救措施也可影響其預(yù)后?；颊呖崭狗?，血常規(guī)白細(xì)胞增高明顯，肝腎功能障礙及代謝性酸中毒、肺損傷出現(xiàn)較早，特別是服毒24 h內(nèi)出現(xiàn)者預(yù)后不良。以下情況不一定引起嚴(yán)重危害，食用了噴灑過(guò)百草枯稀釋液的植物；服用了噴灑過(guò)百草枯的土壤；誤服一口噴霧器噴出的百草枯稀