二級技能輔導

1、華夏心理教育中心2011.10.29,二級技能考試輔導,二級診斷部分：,,診斷模式,,,,,神經(jīng)癥,心境障礙,精神病,人格障礙,,,,一般心理問題,嚴重心理問題,可疑神經(jīng)癥,神經(jīng)癥的定義：是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到這種沖突，并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。特點：意識的心理沖突、精神痛苦、持久性、妨礙心理或社會功能、沒有器質(zhì)性基礎(chǔ),第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診

2、斷（神經(jīng)癥的鑒別診斷）,第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷（神經(jīng)癥的鑒別診斷）,1.神經(jīng)癥的臨床評定方法心理沖突的性質(zhì)常形:與現(xiàn)實處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認的重要生活事件;有明顯的道德性質(zhì);為正常變形:與現(xiàn)實處境沒有什么關(guān)系;不帶明顯的道德色彩;為神經(jīng)癥,P2,第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷,3分：非神經(jīng)癥4-5分：可疑神經(jīng)癥≥6分：確診神經(jīng)癥,評分,P2,第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷,2.神經(jīng)癥與器質(zhì)性

3、疾病的鑒別身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)。如果神經(jīng)癥癥狀典型而且持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。,P2,第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷,3.神經(jīng)癥與人格障礙神經(jīng)癥都大多有一定的人格缺陷人格障礙易患神經(jīng)癥人格障礙自幼逐漸形成，而神經(jīng)癥多開始于成年神經(jīng)癥與人格障礙可以共病,P3,不同類型的神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞聯(lián)想和回憶增多而且雜亂；明知胡

4、思亂想無濟于事卻深陷其中，自認為控制不住卻又加以控制。注意力不集中感覺過敏：健康人無所謂的刺激，病人卻難受或痛苦疲勞：彌散性、情緒性、“力不從心”,P5,不同類型的神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱,情緒癥狀煩惱：有欲望但沒有有效行動易激惹：急躁發(fā)怒→后悔→壓抑和控制心情緊張：緊迫感、負擔感、自控感、精神過敏、效率下降情緒癥狀的特點：①感到痛苦，愿意傾訴和尋求幫助；②感到控制不了貨擺脫不了；③情緒的強度和持續(xù)時間與生活事件和處境不相稱。,

5、,,,P5,不同類型的神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱心理生理癥狀睡眠障礙：入睡困難、睡眠估計偏少緊張性頭部不適個別內(nèi)臟的不適,P5,神經(jīng)衰弱的心理學診斷,衰弱癥狀：腦力易疲勞、感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意力不集中或不持久，記憶力差，效率下降情緒癥狀：煩惱，緊張，易激惹興奮癥狀：回憶和聯(lián)想增多，自感控制不住頭痛、失眠,P5,焦慮癥的特點：1.與處境不相稱的痛苦的情緒體驗，典型形式為沒有確定的客觀對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和恐

6、懼，文獻中稱為漂浮焦慮（free-floating anxiety）或無名焦慮。2.精神運動性不安。坐立不安，來回走動，甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖。3.伴有身體不適感的植物神經(jīng)功能障礙。如出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短，呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白，惡心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身尤其是兩腿無力感等。,不同類型的神經(jīng)癥：焦慮癥,P10,不同類型的神經(jīng)癥：焦慮癥,急性焦慮發(fā)作：驚恐發(fā)作/驚恐障礙發(fā)作無誘因、無相

7、關(guān)的特定情景，不可預測發(fā)作間期可以沒有任何癥狀，也可以有預期性焦慮，害怕再次發(fā)作發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物神經(jīng)紊亂的癥狀，可有短暫人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗。突然開始，迅速達到高峰，每次發(fā)作10~20分鐘發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。,P10,驚恐障礙的鑒別診斷,軀體疾病引發(fā)的急性焦慮：病史及體格檢查恐怖癥：僅限于特定的場所抑郁癥：若同時存在心境低落，優(yōu)先考慮抑郁癥,不同類型的神經(jīng)癥：焦慮癥,

8、廣泛性焦慮：缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安有顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肌肉緊張，運動性不安難以忍受的擔心和緊張，無法解脫， 感動痛苦診斷要點：①符合神經(jīng)癥的診斷標準，以原發(fā)性焦慮為主；②經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；③伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安,P5,廣泛性焦慮的鑒別診斷,以心境低落或悲傷為主，要與抑郁癥鑒別突然的非誘發(fā)性的急性焦慮發(fā)作，要與驚恐發(fā)作鑒別存在恐懼并回避特定的場景，要與恐怖癥鑒別,

9、不同類型的神經(jīng)癥：焦慮癥,焦慮癥的心理學診斷：1.以急性驚恐發(fā)作或慢性廣泛性焦慮及不同程度的植物神經(jīng)功能紊亂為主要表現(xiàn)2.感到痛苦，對自身的焦慮情緒有一定的認識，但難以克制3.與癥狀有關(guān)的防御機制主要有：壓抑、置換、退行、疑病4.主要的心理沖突來自于本我、超我或外部世界的沖突，自我在難以協(xié)調(diào)和解決這些沖突時，就采取妥協(xié)的方式，運用上述防御機制形成保護個體免受羞愧與自責的焦慮與軀體不適,不同類型的神經(jīng)癥:3 恐怖癥,恐怖癥的特點

10、害怕與處境不相稱：與大多數(shù)人相比感到痛苦，并伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：主訴對所怕處境的持續(xù)回避，造成社會功能損害。違背了想要達到的目的。,P10,不同類型的神經(jīng)癥:恐怖癥,恐怖癥的類型：社交恐懼癥害怕尷尬害怕眼睛害怕異性場所恐懼癥特殊恐懼癥,P10,恐懼癥的鑒別診斷,伴有害怕得病，與疑病癥鑒別：疾病恐懼癥只是害怕得一種病，無求醫(yī)要求；疑病癥對健康過分擔心，四處求醫(yī)伴有強迫觀念時，與強迫癥鑒別伴有抑郁癥狀時，與抑郁癥鑒

11、別,恐怖癥的心理學診斷,1、以對某些特定情景、物體或與人交往時的緊張為主要表現(xiàn)2、對自身的不合理的情緒有一定的認識能力，試圖克制但難以成功，有對恐懼對象的明顯的回避行為；3、與癥狀有關(guān)的防御機制主要有：壓抑、置換、退行、非精神病性投射4、主要的焦點沖突常表現(xiàn)為俄狄浦斯期戀母弒父的沖突，自我在難以協(xié)調(diào)和解決這些沖突時，就采取妥協(xié)的方式，運用上述防御機制形成保護個體免受更大焦慮的、對外在情景的恐怖癥狀,P5,廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖

12、癥的區(qū)別,廣泛性焦慮障礙中焦慮是持續(xù)存在的，盡管有時其嚴重性會有所波動；不限于特定的情景?？謶中越箲]障礙中，焦慮是間斷的，僅在特定的環(huán)境中出現(xiàn)在驚恐障礙中，焦慮是間斷的，但不與任何特定的環(huán)境相關(guān)。,P5,不同類型的神經(jīng)癥:強迫癥,特征：強迫與自我反強迫同時存在主要臨床相：意識地自我強迫與自我反強迫同時存在；體驗到觀念或沖突來源于自我；有自知力，感到異常，自覺痛苦，主動求治主要類型：①原發(fā)性強迫：強迫觀念、強迫表象、強迫恐懼、強迫

13、意向②繼發(fā)性強迫動作,P11,強迫癥的心理學診斷,1、以強迫癥狀為主要表現(xiàn)；2、對自身的強迫這種有一定的認識能力，有試圖克制的欲望和因努力無效而帶來的強烈痛苦感3、與癥狀有關(guān)的主要心理防御機制有：壓抑、置換、隔離、反向形成、合理化；4、主要焦點沖突常表現(xiàn)為俄狄浦斯期及肛欲期的沖突，即來自本我的攻擊內(nèi)驅(qū)力和性驅(qū)力與超我和現(xiàn)實的沖突，自我在難以協(xié)調(diào)和解決這些沖突時，就采取妥協(xié)的方式，運用上述防御機制形成強迫癥狀，為了保護自我不至于受到

14、更強烈的痛苦，如不能忍受的焦慮、罪惡感、羞愧感等。,不同類型的神經(jīng)癥:疑病癥,5.　疑病性神經(jīng)癥 主要特征：對健康過慮對身體的過分注意感覺過敏和疑病觀念（是一種超價觀念，達不到妄想程度）,P11,疑病癥的臨床相,對自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀癥狀；各種檢查均不肯定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)主觀癥狀的軀體原因醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮；多合并焦慮和抑郁,疑病癥的心理學診斷,以疑病癥狀為主，過分擔心身體健康，對生理現(xiàn)象做出疑病解釋

15、，缺乏根據(jù)反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查陰性和醫(yī)生的解釋不能打消其疑慮發(fā)生的心理學機制：社會學機制、生理學機制、動力學機制,不同神經(jīng)癥的焦慮應對方式,強迫癥：重復恐怖癥：回避疑病癥：對軀體的關(guān)注 驚恐發(fā)作：急性焦慮廣泛性焦慮：慢性發(fā)作,不同類型的神經(jīng)癥:不典型的抑郁性神經(jīng)癥,抑郁的表現(xiàn)：興趣減退甚至消失對前途悲觀失望無助感精神疲憊自我評價低感到生活或生命本身沒有意義,P6,抑郁性神經(jīng)癥和抑郁癥的鑒別點,P12,

16、區(qū)分內(nèi)源性抑郁和抑郁性神經(jīng)癥的意義,內(nèi)源性抑郁：是一種疾病，需要服藥，自己不要自責來折磨自己，因為自己沒有責任，也無法負責抑郁性神經(jīng)癥：是某種生活風格的產(chǎn)物，一定行為模式的結(jié)果，與以前的生活態(tài)度直接相關(guān)。必須發(fā)揮主動性促使自己健康，上帝只能幫助自助者二者處理方式不可顛倒，否則產(chǎn)生嚴重后果,P12,注意事項,有些神經(jīng)癥偶爾也會出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀強烈精神刺激下出現(xiàn)的情緒波動稱為“神經(jīng)癥性反應”,類似神經(jīng)癥的癥狀，當刺激消除后，情緒

17、好轉(zhuǎn)，癥狀消失沒有器質(zhì)性基礎(chǔ)，是指不能用器質(zhì)性疾病解釋，而不是沒有器質(zhì)性疾病。,P19,第二單元 識別其他常見精神障礙,關(guān)于ICD－10、DSM－IV、CCMD－3ICD－10有關(guān)內(nèi)容,1. 躁狂期間：精力和活動增加 心境高漲或易激惹言語加快失去控制睡眠需求減少 自高自大患者注意力容易轉(zhuǎn)移,1、雙相情感障礙—F31,主訴：患者可能在一段時期內(nèi)出現(xiàn)下面所描述的抑郁，躁狂或興奮。其診斷要點：,2. 抑郁期間：*心境

18、低落或悲傷*興趣或快感缺失睡眠紊亂自殺觀念或行為疲乏或精力減退食欲紊亂自罪或自我貶低注意力集中困難,1、雙相情感障礙—F31,以上兩者之任何一種形式可能占優(yōu)勢可能頻繁發(fā)作也可能間以正常心境的時期嚴重的病例在躁狂或抑郁期間可能伴有幻覺（憑空聽到聲音或看到事物）或妄想（怪異或不合邏輯的信念）。鑒別診斷：酒精或藥物使用可能引起類似的癥狀。如果存在嚴重的酒精或藥物使用，參見酒精使用障礙—F10和藥物使用障礙—F1,2. 抑郁

19、發(fā)作 F32,主訴患者最初可能表現(xiàn)出一個或更多的軀體癥狀（疲乏，疼痛）。進一步的詢問會發(fā)現(xiàn)抑郁或興趣的喪失。有時易激惹是主要的問題。某些群體是高危人群（例如，最近分娩或患過中風者，帕金森氏病或多發(fā)性硬化患者）。,2. 抑郁發(fā)作 F32 診斷要點,*心境低落或悲傷*興趣或快感缺失下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)：睡眠紊亂自罪或喪失自信疲乏或精力減退或性欲減退,激越或運動、言語遲緩食欲紊亂自殺觀念或行為注意集中困難焦慮或精神緊

20、張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。,2. 抑郁發(fā)作 F32,鑒別診斷如果存在幻覺（憑空聽到聲音，看到事物）或妄想（怪異或不尋常的信念），參見急性精神病性障礙—F23中這些問題的治療?？紤]會診治療問題。如果患者有躁狂發(fā)作史（興奮，心境高漲，言語加快），參見雙相情感障礙—F31。如果存在嚴重的酒精或藥物使用，參見酒精使用障礙—F10和藥物所致障礙—F11＃。某些藥物可能產(chǎn)生抑郁癥狀（例如，β受體拮抗劑，其它抗高血壓藥物，H2受體拮抗劑，口服避孕藥，

21、皮質(zhì)醇激素）。,3、適應障礙—F43．2,主訴患者感到不能承受生活的重壓或難以應付?？赡艽嬖谂c應激有關(guān)的軀體癥狀諸如失眠，頭痛，腹痛，胸痛和心悸,適應障礙—F43．2,診斷要點對近期的應激性或創(chuàng)傷性事件的急性反應。由某一事件或?qū)Ｗ⒂诖耸乱饦O度痛苦?？梢砸攒|體癥狀為主。其它癥狀可能包括：心境低落或悲傷、焦慮、擔憂、感到難以應付急性反應通常持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。,適應障礙—F43．2,鑒別診斷如果存在分離性癥狀（突發(fā)的不尋常的或

22、戲劇性的軀體癥狀），參見分離性（轉(zhuǎn)換性）障礙—F45。急性癥狀可能隨時間而持續(xù)存在或發(fā)展。如果明確的癥狀持續(xù)存在超過一個月，應考慮其它診斷：*如果持續(xù)存在明顯的抑郁癥狀，參見抑郁癥—F32＃。*如果持續(xù)存在明顯的焦慮癥狀，參見廣泛性焦慮障礙—F41．1。*如果持續(xù)存在應激相關(guān)的軀體癥狀，參見難以解釋的軀體主訴—F45。*如果癥狀可歸于失去親人，參見居喪障礙—Z63。,4．分離性（轉(zhuǎn)換）障礙—F44,主訴患者表現(xiàn)出不尋?；驊騽?/p>

23、性的軀體癥狀，例如抽搐，遺忘，出神，感覺缺失，視覺紊亂，肢體癱瘓，失音，身份識別障礙，“附體”狀態(tài)。,4．分離性（轉(zhuǎn)換）障礙—F44,診斷要點1.軀體癥狀有下列特點：*表現(xiàn)不同尋常*與已知疾病不一致2.經(jīng)常起病突然并與心理應激或困難的個人處境相聯(lián)系。3.急性病例的癥狀可能：*富有戲劇性且不同尋常*隨時間經(jīng)常改變*與別人的關(guān)注有關(guān)4.在某些慢性病例，患者可能面對嚴重的問題，顯得無動于衷。,4．分離性（轉(zhuǎn)換）障礙—F44,

24、鑒別診斷應仔細考慮可能引起這些癥狀的軀體病因。完整的病史以及詳細的軀體檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)）很有必要。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期癥狀（例如：多發(fā)性硬化）可能類似轉(zhuǎn)換性癥狀。如果存在其它難以解釋的軀體癥狀，參見難以解釋的軀體主訴—F45。如果存在突出的抑郁癥狀，參見抑郁癥—F32＃。,5．難以解釋的軀體主訴—F45,主訴可以存在任何軀體癥狀。癥狀可能因文化不同而變化多端。主訴可能單一或多樣，并可能隨時間而變化,5．難以解釋的軀體主訴—F45

25、,診斷要點*各種各樣無軀體性解釋的軀體癥狀（需要完整的歷史和軀體檢查以確定這一點）。*無視各種陰性檢查結(jié)果而經(jīng)常就診。*某些患者可能主要關(guān)心擺脫軀體癥狀。有些患者可能擔心患有軀體疾病，不相信沒有軀體疾?。ㄒ刹“Y）。*抑郁和焦慮癥狀較為常見。,5．難以解釋的軀體主訴—F45,鑒別診斷*尋求鎮(zhèn)痛藥物以減緩疼痛也可能是藥物使用障礙的一個癥狀。參見藥物使用障礙—F11＃。*如果心境低落或悲傷占有優(yōu)勢，參見抑郁癥F32＃。*如果存在

26、有關(guān)癥狀的奇怪觀念（例如：器官正在潰爛的想法），參見急性精神病性障礙—F23。*如果焦慮癥狀占有優(yōu)勢，參見驚恐障礙F41．0和廣泛性焦慮障礙—F41.1。,6．進食障礙—F50,主訴患者可能因為暴食或采取極端的節(jié)食手段例如自己誘導的嘔吐、過多服用減肥藥物等來就診。家人可能因為患者體重減輕，拒絕進食，嘔吐或停經(jīng)而尋求幫助,6．進食障礙—F50,診斷要點常見的要點有：*不可理喻地害怕長胖或體重增加*過分努力控制體重（嚴格地節(jié)食，

27、嘔吐，使用瀉藥，過多的鍛煉）*否認體重或飲食習慣是問題所在,6．進食障礙—F50,神經(jīng)性厭食患者通常表現(xiàn)為：*體重很低仍嚴格節(jié)食*扭曲的體像（如，無端地認為自己體重過重）*停經(jīng),6．進食障礙—F50,神經(jīng)性貧食患者通常表現(xiàn)為：*暴食（在短時間內(nèi)吃進大量食物）*誘導排出（自己誘導的嘔吐，服用利尿劑或瀉劑）同一患者可能在不同的時間表現(xiàn)為厭食或貪食,6．進食障礙—F50,鑒別診斷抑郁可能與暴食癥或厭食癥并存。參見抑郁癥—F32

28、＃。厭食癥和暴食癥均可引起需要監(jiān)測或治療的軀體障礙（停經(jīng)，低鉀血癥，驚厥，心律失常）。,7．睡眠問題（失眠）—F51,主訴患者為睡眠障礙影響白天的生活而痛苦。診斷要點*入睡困難*睡眠不安或不深，或睡后覺得不解乏*頻繁或延長的覺醒期,7．睡眠問題（失眠）—F51 鑒別診斷,短期的睡眠問題可能導致應激性生活事件、急性軀體疾病或生活節(jié)律的改變。持久的睡眠問題可能提示其它的原因：*如果心境低落或

29、悲傷，及缺乏生活興趣突出，參見抑郁癥—F32#。*如果白天的焦慮占優(yōu)勢，參見廣泛性焦慮—F41．1。酒精或物質(zhì)濫用可能以睡眠問題作為主訴。詢問當前的物質(zhì)使用情況考慮可能引起失眠的健康問題（例如：心臟衰竭，肺部疾病，疼痛）?？紤]可能引起失眠的用藥（例如：類固醇，茶堿，減充血劑，某些抗抑郁劑）。如果患者睡覺時鼾聲很響，考慮睡眠呼吸暫停。從同眠者處獲取睡眠情況會有幫助。睡眠呼吸暫停的患者經(jīng)常抱怨白天困倦?yún)s意識不到夜間的醒覺。,8．性

30、功能障礙（男性）—F52,主訴患者可能不愿意討論有關(guān)性的事情，而是訴及軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問題。小文化群體中可能有特殊問題,8．性功能障礙（男性）—F52,診斷要點男性中常見的性功能障礙有：*勃起障礙或陽痿（不能勃起或不能維持到達到滿意的性交流）。*早泄（射精過早不能達到滿意的性交流）。*性高潮障礙或射精延遲（射精嚴重延遲或不射精，或是僅在入睡后才發(fā)生射精）。*性欲低下（雙方準備要孩子或女方性欲很強時更成為問題）,8．

31、性功能障礙（男性）—F52,鑒別診斷如果心境低落或悲傷占有優(yōu)勢，參見抑郁癥-----F32＃?；橐鲫P(guān)系中出現(xiàn)的問題經(jīng)常影響性功能障礙，尤其是性欲障礙。射精問題可能是境遇性的（例知：操作焦慮，過于興奮，對性伴侶的矛盾情感）或者可能由于用藥引起，但是特殊的器質(zhì)性病因較為少見。某些軀體因素可能導致陽痿，包括糖尿病，高血壓，多發(fā)性硬化，酒精濫用和各種藥物,9．性功能障礙（女性）—F52,主訴患者可能不愿意討論有關(guān)性的事情，而可能會訴及

32、軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問題。小文化群體中可能有特殊問題,9．性功能障礙（女性）—F52,診斷要點女性中常見的性功能障礙有：*性欲低下（如果雙方準備要孩子或男方性欲很強問題會更突出）*在試圖插入時陰道痙攣或陰道肌肉的痙攣性收縮（常見于不美滿的婚姻）*性交困難（性交過程中陰道或盆腔區(qū)域的疼痛）*性樂缺失（體驗不到性高潮）,9．性功能障礙（女性）—F52,鑒別診斷*如果心境低落或悲傷占有優(yōu)勢，參見抑郁癥—F32＃。*婚姻關(guān)系

33、中出現(xiàn)的問題經(jīng)常引起性功能障礙，尤其是性欲障礙。*陰道痙攣極少有軀體病因。*可能導致性交困難的因素包括陰道感染，盆腔感染（輸卵管炎）及其它盆腔病變（腫瘤或囊腫）。*性交中的快感缺失很常見。病因不明，某些病例藥物治療可能有效,10．精神發(fā)育遲滯—F70,主訴在兒童期：*一般發(fā)育的延遲（行走，說話，便溺習慣的訓練）*因為學習能力差，有學業(yè)困難及與其它孩子相處困難。*行為問題,在青春期：*同齡伙伴相處困難*不適當?shù)男孕袨樵?/p>

34、成人：*日常功能困難（例如：做飯，清潔）*正常社會發(fā)展方面的問題（例如：找工作，結(jié)婚，撫養(yǎng)孩子）,10．精神發(fā)育遲滯—F70,鑒別診斷特殊的學習困難，注意缺陷障礙（參見多動障礙—F90），運動障礙（例如：腦性癱瘓）以及感覺問題（例如：失聰）等也可能影響學校表現(xiàn)。營養(yǎng)不良或慢性軀體疾病可能導致發(fā)育遲緩。精神發(fā)育遲滯的大多數(shù)病因還不能治療。較為常見的可治性病因包括甲狀腺功能低下，鉛中毒以及某些先天性的代謝障礙（例如：苯丙酮尿癥）。,

35、11．多動（注意缺陷）障礙—F90,主訴*不能靜坐*總在活動*不能等待他人*不聽別人說些什么*注意集中困難年幼患兒可能難以完成學業(yè),11．多動（注意缺陷）障礙—F90,診斷要點:通常包括：*嚴重的注意力維持困難（注意時限短，活動變化頻繁）*異常的軀體性不安（在課堂上和吃飯時最為明顯）*沖動性（患者不能排隊等候，或未經(jīng)思考就行動）有時可能存在紀律問題，學習成績差，容易出事故。這種行為模式存在于所有場合（家庭，學校，娛

36、樂）。避免過早診斷。軀體活動較多并非總是不正常的,11．多動（注意缺陷）障礙—F90,鑒別診斷:也要考慮存在：*某種特殊的軀體疾?。ɡ纾喊d癇，胎兒酒精綜合征，甲狀腺疾?。?廣泛性情緒障礙（患者表現(xiàn)出焦慮抑郁）*孤獨癥（存在社交/言語損害及刻板行為）*品行障礙（患者表現(xiàn)出無目的的破壞性行為，參見品行障礙—F91＃）*輕度精神發(fā)育遲滯或?qū)W習困難多動行為既可以導致也可歸于父母?子女關(guān)系問題。對家庭關(guān)系的評估可能很重要,12．品

37、行障礙—F91,主訴父母或?qū)W校老師可能就如何應對破壞性行為而尋求幫助 診斷要點某種持續(xù)的具有異常攻擊性或反抗性的行為模式，諸如：打架、偷竊、殘忍、故意破壞、撒謊、逃學、欺負別人*品行必須根據(jù)相應年齡和文化背景的正常規(guī)范來判斷。*品行障礙可能與在家庭和學校中的應激相關(guān)。,12．品行障礙—F91,鑒別診斷某些反叛行為可能屬于正常范圍。家庭中教養(yǎng)原則不一致或沖突，或是學校的監(jiān)督不夠，都可能導致破壞性行為。破壞性行

38、為也可能由抑郁狀態(tài)，學習困難，環(huán)境問題或父母?子女關(guān)系問題所引發(fā)?？赡馨榘l(fā)有多動障礙。如果活動過多和注意力不集中占有優(yōu)勢，參見多動障礙?F90。,13．遺尿癥—F98．0,主訴：反復尿褲子或尿床診斷要點排尿控制能力的發(fā)育延遲（注意：智齡不足5歲時夜間尿床是正常的）。排尿：*通常是不自主的，但偶爾是故意的*或從出生之時持續(xù)至今，或出現(xiàn)于一段時間的正常排尿之后*有時與更廣泛的情緒及行為障礙合并出現(xiàn)*可能在應激或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)

39、,13．遺尿癥—F98．0,鑒別診斷大多數(shù)遺尿癥并無軀體病因（原發(fā)性遺尿癥），但也可繼發(fā)于：*神經(jīng)源性疾病（脊柱裂），這種遺尿也出現(xiàn)于白天*糖尿病及利尿劑，它們可引起多尿和尿急*驚厥障礙*尿道結(jié)構(gòu)異常*急性泌尿道感染*廣泛性情緒紊亂初步評估應包括尿液檢查。如果僅是遺尿而白天排尿正常，則勿需做進一步檢查對于非器質(zhì)性遺尿，主要是了解父母對孩子的教養(yǎng)態(tài)度，特別是對于遺尿時的態(tài)度和處理方法,14．居喪障礙—Z63,主訴：*感

40、到喪失不可承受*沉浸在失去親人的痛苦之中*喪失也可引起軀體癥狀,14．居喪障礙—Z63,診斷要點正常的悲哀過程包括沉浸在失去親人的痛苦之中。但是，居喪障礙伴隨類似抑郁癥的癥狀，例如：*心境低落或悲哀*睡眠障礙*興趣缺失*自責自罪*焦慮不安患者還可能*日常行為和社會交往的退縮*很難考慮將來,14．居喪障礙—Z63,鑒別診斷如果喪親2個月之后仍然表現(xiàn)抑郁的全部癥狀，應考慮抑郁癥的診斷。參見抑郁癥—F32＃。不適當?shù)?/p>

41、自罪及無用感與失去親人無關(guān)。顯著的精神運動性遲滯直接提示抑郁癥。但是類似抑郁癥的癥狀并不預示抑郁癥（例如：愧疚在親人去世之前沒為他做什么；想死的念頭如“我應該跟他一起死”或“應該換我去死”；某些幻覺如看見了失去的親人，聽見他/她的聲音）,第三單元 常見人格障礙,指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能與職

42、業(yè)功能，造成對社會環(huán)境的適應不良，病人為此感到痛苦，并已具有臨床意義。,P36,第三單元 常見人格障礙,病人雖然無智能障礙，但適應不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年后程度上可有改善。通常開始于童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。如果人格偏離正常系由軀體疾?。ㄈ缒X病、腦外傷、慢性酒中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應稱為人格改變。,第三單元 常見人格障礙,【癥狀標準】個人的內(nèi)心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整

43、體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項：(1)認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；(2)情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應）的異常偏離；(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；(4)人際關(guān)系的異常偏離。,第三單元 常見人格障礙,【嚴重標準】特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應不良。【病程標準】開

44、始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年?！九懦龢藴省咳烁裉卣鞯漠惓Ｆx并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。,人格障礙的三要素,早年開始，童年或少年期起病人格的某一方面過于突出或顯著增強，導致牢固和持久的適應不良給病人帶來痛苦或貽害周圍,第三單元 常見人格障礙,1.反社會人格障礙高度的攻擊性，缺乏羞慚感，不能從經(jīng)歷中取得經(jīng)驗教訓，行為受偶然動機驅(qū)使，社會適應不良,P36-37,2.偏執(zhí)性人格障礙,固執(zhí)，敏感多疑，過分

45、警覺，心胸狹窄，好嫉妒自視甚高，有錯常歸結(jié)于他人，不能做自我批評，更不能接受他人批評對挫折和失敗過分敏感喜爭論詭辯甚至沖動攻擊；常有某些超價觀念；缺乏幽默感；常自感不安全而處于緊張戒備狀態(tài)中并千方百計尋找懷疑偏見的證據(jù)；無端揣測別人對其有不良動機；歪曲別人的善意提醒，不知好歹。本型以男性多見。,3.分裂樣人格障礙,思維古怪，表現(xiàn)為思維反常、固執(zhí)，有時可見短暫的怪異思維發(fā)作。對社交的不利后果非常敏感，在抵制這種敏感的過程中可表

46、現(xiàn)為焦慮、害羞和悲傷；他們不能容忍周圍的人對自己的輕視和忽略，但又非常不自信，感到無法改變這一事實，故常采取與社會隔絕的方式以逃避，但內(nèi)心還是渴望與周圍接觸,4.強迫型人格障礙,高標準、嚴要求，做事按部就班，一絲不茍，反復檢驗，苛求細節(jié)，如不完美就會焦慮、緊張和苦惱。自我克制謹小慎微，過分的道德感。給人以刻板、迂腐之感。不一定影響婚姻和工作，但別人與其交往，往往感到困難，因而缺少摯友,5.表演型人格障礙,以人格不成熟和情緒不穩(wěn)定為特征

47、。暗示性、依賴性特別強。為了引起別人的注意而有過分做作和夸張的行為。高度自我中心，不為他人考慮；情緒變化無常，易激動。對人情感膚淺，難以長久交往。常以別人不理解自己而感到受傷害；好幻想把想象當成現(xiàn)實；追求新異刺激，難耐寂寞，喜歡熱鬧；打扮奇異，賣弄風情，有挑逗性，但性生活被動,6.沖動型人格障礙,情緒不穩(wěn)定，缺乏沖動控制。易激惹，常因微小刺激而發(fā)作，動輒就會以暴力威脅。在不發(fā)作期間是正常的。對發(fā)作時的所作所為感到后悔，但不能防止復發(fā)。

48、少量飲酒可引起發(fā)作。,7.依賴型人格障礙,婦女多見。特征是缺乏自信，不能獨立活動，感到自己無助和笨拙，情愿把自己置于從屬的地位。一切聽從他人安排（父母或配偶）。,第二節(jié) 識別病因,生物學因素社會性因素心理因素,,引發(fā)心理與行為問題的原因,P38,第一單元 引發(fā)心理問題的生物 學因素,操作步驟：咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病。 對有軀體疾病的求助者，確定疾病與心理行為問題之間有無因果關(guān)系 考慮生理年齡對

49、心理行為問題形成的影響 考慮性別因素對心理行為問題形成的影響,第二節(jié) 識別病因,生理功能的改變（身心反應；身體功能變化作為應激事件，帶給當事人心理壓力導致）軀體疾病所致（器質(zhì)性因素，由于軀體疾病直接或間接的影響到大腦的功能所致）年齡因素性別因素,生物學因素,,,人口學特征,常見軀體疾病所致的心理行為異常,心理癥狀與軀體疾病的嚴重性呈平行關(guān)系同一種軀體疾病可出現(xiàn)多種心理行為癥狀同一種心理行為癥狀可見于多種軀體疾病生物學因素

50、導致的心理障礙，在生物因素消除以后，心理癥狀應漸漸消除。如果有后繼性的心理障礙，再次出現(xiàn)，就要首先排除生物學因素，而后進行心理治療,1．感染所致的心理行為異常,病因以細菌和病毒多見，可見于流感、肺炎、瘧疾、流行性出血熱等的嚴重感染者多表現(xiàn)為程度不同的意識障礙，或雖然沒有意識障礙但有狂躁、抑郁、幻覺、妄想等表現(xiàn)。妄想多為片段的被害妄想或關(guān)系妄想，內(nèi)容較接近現(xiàn)實。少數(shù)人出現(xiàn)感染后的人格和行為異常,2．肺性腦病,多見于慢性肺氣腫、慢性支

51、氣管炎、肺纖維化癥、肺結(jié)核等慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，也可見于肌無力癥等神經(jīng)肌肉疾病時的呼吸肌麻痹，顱內(nèi)病變所致的呼吸中樞抑制性疾病早期出現(xiàn)頭昏、頭痛、耳鳴、不安、淡漠等前驅(qū)癥狀，逐漸出現(xiàn)間歇性意識障礙、嗜睡、譫妄，嚴重者進人昏迷狀態(tài),3．肝性腦病,見于暴發(fā)性肝炎、亞急性肝炎、肝硬化、肝癌后期。開始表現(xiàn)為遲鈍、少動、寡言或先有躁動不安興奮繼而出現(xiàn)嗜睡，并出現(xiàn)晝夜睡眠顛倒現(xiàn)象，有的出現(xiàn)朦朧、譫妄狀態(tài)，之后進入昏迷。,4．心源性腦病,由于

52、多種心臟疾患引起的腦血流量減少，腦缺氧從而引發(fā)心理行為障礙。表現(xiàn)為易疲勞、易激怒、情緒不穩(wěn)、抑郁、注意力渙散、健忘、失眠、噩夢、失神、暈厥、死亡恐怖等,5．腎性腦病,見于各種原因?qū)е碌募甭阅I功能衰竭。表現(xiàn)為遲鈍、無欲、精神萎靡、淡漠、晝夜睡眠顛倒或嗜睡、譫妄、以幻聽、被害妄想為主的幻覺妄想狀態(tài)和類狂躁狀態(tài)，慢性腎功能衰竭者可見有記憶減退、智力減退，并可有人格改變。,6．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的心理行為異常,（1）甲狀腺機能亢進時表現(xiàn)的

53、精神興奮性增高，早期表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、過敏、急躁、易激動、失眠、注意力不集中，進一步可出現(xiàn)狂躁狀態(tài)。老年人則常有抑郁、焦慮，也可出現(xiàn)幻覺、妄想狀態(tài)。（2）甲狀腺機能減退者則有淡漠、無欲、呆滯、主動性減退、言語行為遲緩等。（3）腦垂體前葉功能減退者，輕者可有淡漠、呆滯、主動性缺乏、言語減少；重者可有幻覺、妄想、抑郁狀態(tài)。有的可出現(xiàn)重性精神病的癥狀，如人格改變、情感淡漠、不修邊幅、思想遲鈍、工作能力喪失等。（4）腎上腺皮質(zhì)機能亢進者，可

54、出現(xiàn)焦慮、抑郁、妄想、情緒不穩(wěn)、易激惹、傷感、哭泣。重者可有人格改變及智力障礙,7．代謝疾病所引起的心理行為異常,見于胰島β細胞瘤或肝臟疾病引起的低血糖，急性發(fā)作時的病人表現(xiàn)為煩躁不安、頭昏、眼花、恐懼、焦慮、易激惹。以后逐漸出現(xiàn)注意力不集中、記憶力減退，出現(xiàn)躁動興奮、意識障礙、譫妄以至昏迷。軀體方面可有頭痛、心慌、饑餓感、心動過速、大汗、手足震顫等表現(xiàn)。發(fā)作頻繁者可有人格改變，情感淡漠，理解力、判斷力都下降，嚴重時呈癡呆狀態(tài),8．手術(shù)

55、后精神障礙,多見于顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼部手術(shù)、腹部大手術(shù)。急性者以意識障礙多見，如麻醉清醒2至5天又出現(xiàn)嗜睡、譫妄狀態(tài)，部分病人在瞻妄狀態(tài)后殘留幻覺、妄想癥狀，有的出現(xiàn)抑郁狀態(tài)或幻覺、妄想狀態(tài)，多發(fā)生在手術(shù)后1至2周。,9.艾滋病所引起的心理行為異常,①AIDs病毒感染者◎否認期 盡管確認實驗極少可能出現(xiàn)假陽性，但感染者通常不愿接受。他們或認為化驗不準確，或者懷疑弄錯了血液標本，因此四處奔走，多次化驗，直到一再被證實為陽性，才承認事

56、實?！蛟购奁?表現(xiàn)為怨天尤人，或自責，或遷怒于使之受感染的人，甚至責怪政府打擊販毒和賣淫不力。由于早期病毒感染者長期保持與健康人一樣的活動能力，因此少數(shù)怨恨期的感染者可能遷怒于他人，實施報復，破罐破摔，這樣的感染者對社會危害極大?！蛲讌f(xié)期 向現(xiàn)實妥協(xié)，不再怨天尤人，心境恢復平靜，但威脅仍未擺脫，于是四處求醫(yī)問藥，祈求一線生機?！蛞钟羝?感染后了解到特效藥和疫苗的誕生遙遙無期，因而喪失信心，陷人焦慮、抑郁狀態(tài)，甚至絕望而輕生。◎接

57、受期 絕大多數(shù)感染者最后都只能面對現(xiàn)實，接受與病毒共存的事實。他們開始比較理智地處理疾病與個人生活和工作的關(guān)系。無論哪一種社會環(huán)境，HIV感染者都面臨著一系列生活難題，如經(jīng)濟、家庭、社會、醫(yī)療、人際關(guān)系等，一切都要從頭適應，在漫長的時日里，隨時都會出現(xiàn)麻煩。,②AIDS患者,發(fā)病前從未接受過病毒抗體檢測的患者，一般沒有病毒感染者上述的心理體驗，等到出現(xiàn)癥狀時才就醫(yī)，一經(jīng)確診往往會受到巨大的心理沖擊。多數(shù)患者會出現(xiàn)心理或情緒危機，表現(xiàn)為末

58、日降臨、茫然不知所措、陷人悲觀、絕望的心境。但是對于不了解AIDS嚴重性的患者來說，如果醫(yī)師沒有立即告知實情，患者就不會出現(xiàn)這種反應。由于藥物治療的干預，體質(zhì)和營養(yǎng)狀況的影響，患者在心理危機期后會逐漸恢復常態(tài)。不論病情輕重都會經(jīng)歷否認、怨恨、妥協(xié)、抑郁和接受等階段的心理變化，但持續(xù)時間則因HIV感染者而異，病情重者迅速進人抑郁和接受期，最后面對死亡來臨的現(xiàn)實；病情輕的則可能與病毒感染者的情況相似。由病毒感染者而發(fā)病的患者，由于已經(jīng)了

59、解自己最終會發(fā)病，對于預期中的事，通常不會再出現(xiàn)否認、怨恨的心理反應，因為他們早已面對現(xiàn)實，有了AIDS發(fā)作的心理準備。然而AIDS的發(fā)作，意味著疾病進人最后階段，死亡的威脅日益迫近，許多患者仍然會出現(xiàn)抑郁。HIV除了對免疫系統(tǒng)的損害外，還可直接侵襲腦實質(zhì)，引起患者反應遲鈍、記憶力減退、智力下降、情感淡漠等神經(jīng)精神癥狀；并發(fā)弓型體腦病的患者腦癥狀尤其嚴重，可以出現(xiàn)意識障礙和其它腦實質(zhì)損害癥狀。這類患者不僅有心理障礙，而且還有神經(jīng)、精神癥

60、狀。,第二節(jié) 識別病因,生活事件心理應激生活方式社會支持系統(tǒng)跨文化,社會性因素,,第二節(jié) 識別病因,從心理發(fā)育史入手,查看認知能力和錯誤觀念對現(xiàn)實問題有無誤解或錯誤評價內(nèi)心中新舊觀念沖突或持久偏見記憶中持久的負性情緒記憶思維傾向和習慣中反邏輯性思維和不良的歸因傾向經(jīng)驗中存在的不利因素----老眼光深層主觀因素---價值觀問題心理發(fā)育停滯 （心理動力學）,,心理因素,,認知錯誤,注意事項,影響認知評價的

61、某些因素來自童年的固定信念(認知曲解)來自以往生活中的挫折和痛苦經(jīng)驗負性自動想法在生活事件刺激下快速進入一個人頭腦中的似乎有效或真實的想法.其實是曲解的.,P57,二級咨詢部分：,,心理咨詢的主要流派,本章學習要點,學習目標：學習不同流派的個體心理咨詢療法和了解團體心理咨詢技能。本章介紹了八種個體咨詢療法，每種療法包括四個內(nèi)容：工作程序基本原理咨詢案例注意事項在學習這些療法的時候，需要注意其適用的對象，把握每種療法的

62、實施要點，注意它們之間的區(qū)別與聯(lián)系。本章的團體心理咨詢技能，鑒定考試中會考選擇題，建議做習題。,系統(tǒng)脫敏法,用于治療求助者對特定事件、人、物體或泛化對象的恐懼和焦慮。關(guān)于放松訓練，參見三級教材的肌肉放松訓練部分。,系統(tǒng)脫敏法的基本原理,讓一個原可引起微弱焦慮的刺激，在求助者面前重復暴露，同時求助者以全身放松予以對抗，從而使這一刺激逐漸失去了引起焦慮的作用。交互抑制,一個系統(tǒng)脫敏的焦慮等級量表實例,針對一個小學低年級兒童害

63、怕與母親分離，一旦置身陌生學校情境則強烈焦慮的案例，咨詢師與母親共同設(shè)計出一個焦慮等級量表：（1）想象由媽媽陪同進入教室，直到上課鈴響媽媽才離開（30分）（2）想象由媽媽陪同進入教室，其他同學陸續(xù)進入教室，然后媽媽離開（40分）（3）想象由媽媽陪同上學，但媽媽沒有進教室，在門外逗留了一段時間，自己能看見媽媽（50分）（4）想象由媽媽送至校門，稍等片刻即離開（60分）（5）想象由媽媽送至校門旋即離開（70分）（6）想象由媽媽送

64、至學校附近即離開（80分）（7）想象由媽媽自己送離家門口數(shù)步即離開（90分）（8）想象自己背起書包獨自上學（100分）,系統(tǒng)脫敏法的注意事項,針對不同情境建立幾個不同的焦慮等級表系統(tǒng)脫敏時求助者想象的次數(shù)多少，依個體不同和情境不同而變化。 一開始焦慮分數(shù)超過50，僅靠重復放松就很難降低了。應當將焦慮等級劃分得細一些，使每個等級之間跨度不要太大。 不能用想象和放松的方法降低焦慮水平的求助者，可考慮改用其他方法。,沖擊療法（滿灌療

65、法）,很有成效地治療一些恐懼癥，也被用來治療一些與焦慮有關(guān)的障礙、強迫性障礙、創(chuàng)傷后應激障礙。現(xiàn)實沖擊療法與想象沖擊療法工作程序：篩選確定治療對象簽訂治療協(xié)議治療準備工作實施沖擊治療,沖擊療法的基本原理,消退性抑制盡可能迅猛的引起求助者極強烈的焦慮或者恐懼反應，并且對這種強烈而痛苦的情緒不給以任何強化，任其自然，最后迫使導致強烈情緒反應的內(nèi)部動因逐漸減弱乃至消失，情緒反應自行減輕乃至消除。,沖擊療法的相關(guān)知識,治療對象的篩

66、選實施沖擊治療中，遇到求助者要求停止如何處理情緒反應的極限，以情緒的逆轉(zhuǎn)為標志。一般實施2~4次，1日1次或間日1次優(yōu)點：方法簡單、療程短、收效快缺點：痛苦大，實施難,沖擊療法的注意事項,求助者同意，簽訂協(xié)議，方可使用此法求助者或是家屬反復要求退出治療，經(jīng)咨詢師勸說無效時，治療應立即停止。求助者出現(xiàn)通氣過度綜合癥或暈厥、休克應停止治療，并對癥處理,厭惡療法,厭惡療法的注意事項,不具備使用條件的咨詢機構(gòu)或個人，不可采用厭惡療

67、法。厭惡刺激應該具有足夠的強度，但是作為一種醫(yī)療措施，它又必須是無害的，起碼是安全的。所以厭惡療法必須在嚴格控制下使用。 如果采用厭惡療法，求助者與咨詢師一定要簽訂知情同意書。靶癥狀要單一而且具體。,模仿法（示范法）,主要用于各種行為障礙，適應障礙工作程序：選擇合適的治療對象設(shè)計示范行為強化正確的模仿行為基本原理：向求助者呈現(xiàn)某種榜樣，讓其觀察示范者如何行為以及通過這種行為得到了什么樣的結(jié)果，以引起他從事相似行為。社會

68、學習理論（班杜拉）,模仿法具體方式,生活示范 象征性的示范 角色扮演 參與示范內(nèi)隱示范,模仿法的注意事項,影響模仿能力的一個重要因素是年齡，通常認為學齡期是模仿能力最強的年齡段。要強調(diào)示范者的作用。示范者的表現(xiàn)是治療成敗的關(guān)鍵。示范者的感染力越強，模仿者的動機也就越強，成績越好。示范者與模仿者的共同之處越多，模仿的信心越足，成績越好。對正確模仿行為的強化，應當適時和恰當。,生物反饋法,工作程序：治療前準備診室