外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防概要

1、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)與 危險(xiǎn)因素評(píng)估預(yù)防,,安遠(yuǎn)北方醫(yī)院院感科,為何監(jiān)測(cè),根據(jù)NHSN系統(tǒng)的報(bào)告，SSI是第三位最常見的院內(nèi)感染，占住院病人院內(nèi)感染的14%-16%。在外科患者中，SSI是最常見的院內(nèi)感染，占所有院內(nèi)感染38%。在這些SSI中，2／3僅是切口感染，1／3涉及內(nèi)臟手術(shù)或手術(shù)進(jìn)入的腔隙感染。,為何監(jiān)測(cè),手術(shù)部位感染延長(zhǎng)病人住院日，增加了再住院日、病人費(fèi)用支出，增加了病人的痛苦，造成殘疾甚至死亡。當(dāng)存在院內(nèi)SSI的外科

2、患者死亡時(shí)，77%的死亡與感染有關(guān)，其中大多數(shù)（93%）是涉及內(nèi)臟或手術(shù)進(jìn)入的腔隙的嚴(yán)重感染。,為何監(jiān)測(cè),手術(shù)部位感染可控環(huán)節(jié)較多，通過監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)能有效的降低感染率。外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)可使﹥40%的術(shù)后病人獲益。,為何監(jiān)測(cè),目的1、根據(jù)不同的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別與指數(shù)，來評(píng)價(jià)不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)部位感染發(fā)病率，建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較體系。2、通過對(duì)術(shù)后病人感染情況的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染病例，計(jì)算出外科手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)

3、部位感染專率，監(jiān)測(cè)某些手術(shù)操作的手術(shù)部位感染率。3、評(píng)價(jià)防控效果，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，積極進(jìn)行干預(yù)，有效降低外科手術(shù)部位感染。,如何監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)人群入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：1、病人入院日期和出院日期不在同一天（﹥24H）2、病人接受手術(shù)并有手術(shù)室縫合的切口。排除標(biāo)準(zhǔn)1、門診手術(shù)2、內(nèi)窺鏡手術(shù),如何監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)對(duì)象被選定監(jiān)測(cè)手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者?？梢允侨孔≡菏中g(shù)的患者或部分種類手術(shù)的患者。,如何監(jiān)測(cè),手術(shù)類型的選擇要根據(jù)

4、自己醫(yī)院的情況，應(yīng)選擇手術(shù)量大、感染率相對(duì)高的手術(shù)，目的是找出感染的原因，采取措施最終降低感染率。可以參考以前監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，確定感染高危人群、高發(fā)部位來選擇目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，或感染造成經(jīng)濟(jì)損失大與住院時(shí)間長(zhǎng)的，不一定要選擇手術(shù)量最大的科室的。選擇哪些手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)應(yīng)該由外科醫(yī)生和感染控制人員共同決定。,如何監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口

5、）手術(shù)資料 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口清潔度分類、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)部位感染資料 感染日期與診斷、病原體。,切口類型,（一）清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道及口咽部位。（二）清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域，開放性

6、創(chuàng)傷手術(shù)，胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染，術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)，已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)、目前國(guó)內(nèi)病案首頁將手術(shù)切口分為0類、Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類4級(jí)，但我們監(jiān)測(cè)還是參照清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口的分類方法。,掌握好手術(shù)切口分類,通常易好生分類錯(cuò)誤有以下幾種情況1、易將Ⅱ類（清潔-污染）切口混淆為Ⅰ類（清潔）切口的手術(shù)，輸卵管切開和結(jié)扎術(shù)、睪丸鞘

7、膜切除、膀胱造口術(shù)、腎囊腫切開、腎取石術(shù)、腎切除、肺切除術(shù)等。這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)分為Ⅱ類。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會(huì)陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。二期縫合、切開再止血的切口以及6H內(nèi)清創(chuàng)縫合的切口也是Ⅱ類。,2、易將Ⅰ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)：?jiǎn)渭兗谞钕偈中g(shù)、乳腺部分切除術(shù)、內(nèi)限手術(shù)（白內(nèi)障）、單純骨折切開復(fù)位太、疝修補(bǔ)、非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)、未切開腸腔的腸粘連

8、松解術(shù)、婦科剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、圓韌帶懸吊術(shù)。這類手術(shù)能做好無菌準(zhǔn)備，應(yīng)為Ⅰ類。3、易將Ⅲ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)：化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺、與口腔相通的手術(shù)如扁桃體、唇、腭裂手術(shù)也屬于Ⅲ類。 對(duì)于個(gè)別分類有困難的手術(shù)、一般定為下一類、即不確定為Ⅰ類的定為Ⅱ類，以此類推。 切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)，存在部分醫(yī)師為使用抗菌藥物故意將分類定為下一類。,手術(shù)部位感染的定義,外科

9、手術(shù)切口定義：外科手術(shù)是指病人進(jìn)入手術(shù)室，外平醫(yī)生必須在病人的皮膚或粘膜上切一口，而此病人在離開手術(shù)室時(shí)又被縫上，此時(shí)病人至少接受了一手術(shù)操作?！秾?shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法學(xué)》手術(shù)切口感染是外科手術(shù)部位感染的一部分。,手術(shù)部位感染,皮膚 切口淺部組織感染皮下組織深部軟組織 切口深部組織的感染（筋膜與肌肉）器官、腔隙

10、器官、腔隙感染,,,,,外科手術(shù)部位感染的定義,按衛(wèi)生部2010年頒布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行）》中將手術(shù)部位感染分為三類：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官／腔隙感染。（一）切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的公累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1、切口淺部組織有化膿性液體。2、從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3、具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛

11、和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：1、針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。2、外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。3、感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。,（二）切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30天經(jīng)內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1、從切口深部引流或穿刺出膿液，但濃液不是來自器官／腔隙部分。

12、2、切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染、經(jīng)切口引流所致器官／腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。,（三）器官／腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）

13、的感染，并符合下列條件之一：1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2、從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。,,手術(shù)再漂亮，發(fā)生感染就是一場(chǎng)災(zāi)難！,切口種類,危險(xiǎn)因素評(píng)分,手術(shù)后是否發(fā)生感染主要取決3個(gè)環(huán)節(jié)：1、污染的微生物2、手術(shù)病人3、操作環(huán)節(jié)相關(guān)因素SSI—危險(xiǎn)性分層與SSI危險(xiǎn)性相關(guān)的3個(gè)獨(dú)立變量污染或感

14、染切口ASA﹥2手術(shù)時(shí)間﹥75百分位數(shù),SSI的病原菌,口咽部手術(shù)：草綠色鏈球菌及厭氧菌；心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌；腦脊液分流術(shù)：可能有類白喉棒狀桿菌；腦外科手術(shù)：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌；泌尿外科手術(shù)：革蘭陰性桿菌。,SSI的病原菌,骨科手術(shù)：葡萄球菌屬、產(chǎn)氣英模桿菌等；頭頸部手術(shù)：金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術(shù)：

15、大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。,危險(xiǎn)因素,可能影響SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者及手術(shù)因素患者因素：年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糖尿病吸煙肥胖遠(yuǎn)隔部位的共存感染手術(shù)切口分類微生物聚居及群落變化免疫系統(tǒng)功能變化術(shù)前等待時(shí)間,手術(shù)因素刷手時(shí)間皮膚消毒術(shù)前刮除毛發(fā)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間預(yù)防使用抗菌藥物手術(shù)間通風(fēng)器械消毒不充分手術(shù)部

16、位異物外科引流手術(shù)技術(shù)止血不徹底未消滅死腔組織損傷,危險(xiǎn)因素,手術(shù)因素隨著麻醉分級(jí)（ASA）的提高，SSI的危險(xiǎn)性增加。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與SSI密切相關(guān)，﹥4h的手術(shù)與﹤2h的手術(shù)相比，前者SSI發(fā)生率是后者的3倍。手術(shù)傷口裂開預(yù)示患者營(yíng)養(yǎng)不良，SSI的危險(xiǎn)性增加7倍。急診手術(shù)與擇期手術(shù)相比，前者增加SSI的危險(xiǎn)度。,危險(xiǎn)因素評(píng)分,手術(shù)時(shí)間百分位數(shù)是按照自己的樣本計(jì)算出來的以四分位的概念解決75百分位的問題為簡(jiǎn)單。計(jì)算的話:樣

17、本量*3／4取整即可。也即：75百分位=樣本量*3／4，然后取整數(shù)。舉例：SSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)收集了30份病例登記表，那手術(shù)時(shí)間75百分位是多少？30例：75百分位=30*3／4=22.5，然后取整數(shù)為23，即：你的30例的登記表，手術(shù)時(shí)間按順序排序后，第23例以后的登記表病例危險(xiǎn)指數(shù)定為1。前面的病例均定為0就好啦。,危險(xiǎn)因素評(píng)分NNIS規(guī)定的各類手術(shù)時(shí)間的T值,危險(xiǎn)因素,麻醉分級(jí)（ASA）：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）根據(jù)病人體質(zhì)狀況

18、和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級(jí)：,危險(xiǎn)因素評(píng)分ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）病情估計(jì)分級(jí)表）,危險(xiǎn)因素,如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”。1、2級(jí)病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。3級(jí)病人麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。4級(jí)病人麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更是重要，做到充分、細(xì)致和周到。,危險(xiǎn)因素評(píng)分,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)

19、 醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)（2009）7號(hào)關(guān)于發(fā)布和實(shí)施《手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的通知 二00九年二月十三日,危險(xiǎn)因素評(píng)分,分值分配,危險(xiǎn)因素評(píng)分,手術(shù)患者危險(xiǎn)因素的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層：將每例手術(shù)根據(jù)左邊表格評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算總分值，手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)分為四級(jí)。,,核心預(yù)防控制措施,一、圍術(shù)期合理預(yù)防性使

20、用抗菌藥物1、大多數(shù)清潔手術(shù)不需要預(yù)防性使用搞菌藥物，手術(shù)時(shí)間﹥75百分位、ASA評(píng)分﹥Ⅱ、清潔-污染和污染手術(shù)方考慮預(yù)防性使用搞菌藥物。感染手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行治療。2、根據(jù)手術(shù)種類、手術(shù)部位感染最可能的病原菌以及指南推薦選用抗菌藥物的種類。3、大多數(shù)推薦使用的抗菌藥物應(yīng)切皮前30～60分鐘，或麻醉開始時(shí)首次靜脈給藥，但萬古霉素和喹諾酮類藥物應(yīng)切皮前120分鐘給藥。4、手術(shù)時(shí)間﹥3小時(shí)面所用抗菌藥物又為短效者?；虺^所用藥物

21、半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)每3小時(shí)追加一劑。5、術(shù)中失血量﹥1500ML，術(shù)中應(yīng)追加一劑。6、需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一日分次、足量口服腸道不吸收搞菌藥物即可，不需要提前數(shù)日給藥。7、總的預(yù)防用藥療程通常不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,核心預(yù)防控制措施,二、不要使用剃毛刀去毛：術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)使用不損傷皮膚的方法，如剪毛或脫毛，不要使用剃毛刀去毛。三、維持術(shù)中患者的正常體溫：1、

22、核心體溫﹤36℃為低體溫，術(shù)中患者低體溫可導(dǎo)致機(jī)體防御能力降低，增加手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。2、應(yīng)維持術(shù)中患者的核心體溫在36 ℃以上。3、術(shù)中加溫方式分被動(dòng)加溫和主動(dòng)加溫。4、手術(shù)部位沖洗液、輸液、輸血、消毒劑等應(yīng)加溫至37 ℃使用，以減少患者的熱量散失。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。四、避免圍術(shù)期高血糖：1、術(shù)后第一日和第二日（手術(shù)當(dāng)日為0日）清晨6點(diǎn)血糖應(yīng)﹤11.1mmol/L。2、沒有糖尿病的患者不要常規(guī)給予胰

23、島素控制血糖預(yù)防手術(shù)部位感染。3、糖尿病患者應(yīng)術(shù)前3日改用短效胰島素皮下注射控制血糖。,一般預(yù)防控制措施,一、手術(shù)前：1、盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間，但需完成必要的術(shù)前檢查。2、擇期手機(jī)術(shù)患者應(yīng)盡可能在手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。3、手術(shù)當(dāng)天或前一天晚上應(yīng)沐浴，以減少皮膚上的微生物數(shù)量。4、手術(shù)部位皮膚消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染。5、手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒。,一般預(yù)防控制措施,二、手術(shù)中：1、保證手術(shù)

24、室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。2、嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，盡量輕柔地接觸組織，保持有效止血，最大限度地減少組織的損傷，徹底去除壞死組織，避免形成死腔。3、對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，以確保引流充分。,一般預(yù)防控制措施,三、手術(shù)后：1、一期閉合的清潔切口應(yīng)使用無菌敷料覆蓋24～48小時(shí)。2、切口有過度滲出時(shí)敷料應(yīng)更換。3、接觸手