控制尿管相關(guān)感染步瑤

1、1,尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,重慶市涪陵中心醫(yī)院院感科 步 瑤2015.04,2,導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥與禁忌癥導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）及機(jī)制我國(guó)CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)CAUTI控制策略,主要內(nèi)容,3,導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥與禁忌癥,4,導(dǎo)尿管的應(yīng)用,約有15%-25%的患者在住院期間使用留置尿管。多數(shù)在ICU及急診科使用。我國(guó)ICU內(nèi)尿

2、管使用率達(dá)86%。40%-50%的患者沒(méi)有留置尿管的指征。,5,導(dǎo)尿管置入術(shù)的適應(yīng)癥,急性尿潴留或尿失禁的患者全麻、腰麻及長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)硬膜外麻醉的病人會(huì)陰和骶骨部位有傷口的失禁患者治療臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動(dòng)的患者危重病人需要準(zhǔn)確記錄尿量的,6,導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥,病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查：如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本對(duì)并無(wú)尿潴留，僅有失禁的病人為代替一般護(hù)理，安置并

3、長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管,7,置入尿管的提示,沒(méi)有明顯指征的應(yīng)盡量避免置入導(dǎo)尿管一旦不必要應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大導(dǎo)尿系統(tǒng)應(yīng)始終保持封閉,8,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及機(jī)制,9,導(dǎo)尿管并非無(wú)害的…,尿路感染對(duì)尿道和膀胱的機(jī)械性損傷行動(dòng)障礙（限制患者行動(dòng)）,,,,,壓迫性潰瘍？,跌倒？,,延長(zhǎng)住院時(shí)間？,10,,CAUTI防控的目的與意義,泌尿道感染（UTI）是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一發(fā)達(dá)國(guó)家，UT

4、I達(dá)30%~50%，占醫(yī)院感染部位之首，我國(guó)UTI僅次于呼吸道感染，占感染的20.8%~31.7%。我院2013-2014年感染部位占比12.81%長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者100%菌尿?qū)蚬懿缓侠硎褂?，?dǎo)致CAUTI感染率及非必須抗菌藥物使用增加，尿路引流系統(tǒng)發(fā)生多重耐藥細(xì)菌感染，成為醫(yī)院醫(yī)院重要的傳染源尿道器械操作及開放性手術(shù)所致的尿管相關(guān)感染，占20%CAUTI加重患者病情，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加醫(yī)

5、療成本,11,尿管使用天數(shù)增加感染的風(fēng)險(xiǎn),一天：5%一周：25%一個(gè)月：100%,12,,導(dǎo)尿管引起感染的危險(xiǎn)因子,延長(zhǎng)導(dǎo)管插入的時(shí)間年齡性別基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、營(yíng)養(yǎng)不良、腎衰竭導(dǎo)尿管放置位置：高于膀胱位置其他感染,13,導(dǎo)尿管引起感染的原因,破壞了宿主的防御屏障生物被膜的形成脲酶的促進(jìn)作用 -形成被覆皮殼 -可形成導(dǎo)管堵塞可導(dǎo)致全身感染,14,生物被膜：細(xì)胞外的聚合物,有機(jī)物的附著，逐漸

6、生長(zhǎng)覆蓋表面，形成生物被膜沿管腔內(nèi)壁向上生長(zhǎng)（48h）比管外壁生長(zhǎng)（72-168h）更快大多數(shù)尿管使用1周后都有生物被膜的形成管腔外的被膜對(duì)女性患者的危害更大,15,生物膜形成圖示,16,導(dǎo)管內(nèi)壁生物膜的形成圖示,17,生物被膜…CAUTI的魔鬼,生物被膜影響診斷、治療及預(yù)防生存機(jī)制 --對(duì)外力、吞噬、抗微生物劑的抵抗在導(dǎo)管、尿道上皮以及導(dǎo)尿系統(tǒng)中存在,18,細(xì)菌的繁殖速度超出我們的想象

7、,19,20,導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑,腔外途徑感染 -66%的CAUTI的發(fā)生來(lái)自于腔外途徑 -主要的環(huán)節(jié)是尿道口細(xì)菌的定植 -只要導(dǎo)管存在，細(xì)菌很難排除腔內(nèi)途徑感染 -導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行進(jìn)入膀胱 -集尿袋放尿口污染 -膀胱沖洗引起外源性感染，促進(jìn)耐藥菌群的生成 不合理

8、使用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素,21,病原體進(jìn)入留置導(dǎo)尿管的途徑示意圖,22,我國(guó)CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn),23,我國(guó)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn),CAUTI臨床診斷：留置導(dǎo)尿管、恥骨上方導(dǎo)尿管或間歇導(dǎo)尿管患者出現(xiàn)UTI相應(yīng)癥狀、體征，且無(wú)其他原因可以解釋的，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。,24,我國(guó)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn),CAUTI癥狀與體征：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、意識(shí)改變、不適、無(wú)

9、誘因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不適、已拔除導(dǎo)尿管的患者有可能出現(xiàn)排尿困難、尿頻、恥骨上方疼痛或壓痛。,25,我國(guó)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn),CAUTI病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng) G+球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml,G-桿菌菌落≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)為≥103cfu/ml。新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心，應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每3

10、0個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)檢查或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。,26,我國(guó)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)癥狀性菌尿癥：患者沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查 或?qū)蚬苤踩?，尿液培養(yǎng)G+球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，G-桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。,《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》 中將視為感染！,27,,尿路感染的病原學(xué),大腸埃希菌克雷伯菌變形桿菌腸球菌假單胞菌腸桿菌沙雷菌念珠菌,28,尿路感染中腸桿菌科細(xì)菌一直

11、占主要地位。留置導(dǎo)尿管引起的相關(guān)感染：大腸埃希菌占35.8%－40%。大腸埃希菌的耐藥性：幾乎對(duì)所有的β2內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，為臨床治療帶來(lái)麻煩。,大腸埃希菌,29,,CAUTI控制策略,30,,感染預(yù)防要點(diǎn)-置管前,嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對(duì)

12、留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。,31,感染預(yù)防要點(diǎn)-置管時(shí),醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障,32,,感染預(yù)防要點(diǎn)-置管后①,妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染

13、。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。,33,感染預(yù)防要點(diǎn)-置管后②,不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒

14、劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。同時(shí)更換集尿袋。,34,感染預(yù)防要點(diǎn)-置管后③,患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。