中醫(yī)內(nèi)科學(xué)0302眩暈資料

1、,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),第三章 腦系病癥,第一節(jié) 頭痛第二節(jié) 眩暈第三節(jié) 中風(fēng)第四節(jié) 癡呆第五節(jié) 癲狂第六節(jié) 癇病,,學(xué)習(xí)目的： 了解腦的生理功能、病理表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，熟悉頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆等病證的概念、病因、機(jī)，掌握腦系病證頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病的診斷、鑒別診斷和辨證論治。 學(xué)習(xí)要點(diǎn)： 外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的鑒別，頭痛的分經(jīng)用藥特點(diǎn)，分證論治；眩暈的概念，無(wú)痰不作眩，無(wú)虛；不作眩，分

2、證論治；中風(fēng)的概念，診斷，中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的鑒別，中經(jīng)絡(luò)的分證論治；癡呆的概念，診斷；要點(diǎn)，與郁證的鑒別，分證論治；癲狂概念，分證論治；癇病概念，病機(jī)關(guān)鍵，與癲狂、中風(fēng)、厥證鑒別，分證論治。,,腦為元神之府、清竅之所。又為髓海，藏而不瀉，故稱“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。清竅又稱腦竅，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。腦通過(guò)經(jīng)絡(luò)與五臟相連。腦的病理表現(xiàn)主要是髓海不足、神機(jī)失用、清竅失靈、腦脈不通等。 腦系病證大致

3、可分為腦體(髓海)、腦用(元神)、腦竅(目、耳、鼻、口、舌)和腦脈(經(jīng)絡(luò))等方面。髓海漸空，神機(jī)失用，則未老健忘，甚則癡呆。邪入經(jīng)絡(luò)，清竅失靈，則眩暈、腦轉(zhuǎn)、耳鳴、目無(wú)所見(jiàn)、舌即難言。風(fēng)陽(yáng)夾痰上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，則為中風(fēng)。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦脈不通或攣急，則頭痛、頭風(fēng)。臨床上頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病屬于腦系病證范疇。,,此外，腦為元神之府與心藏神的功能又密切相關(guān)，故某些神志異常的病證須與心藏神的功能失調(diào)相參，如癇病、癲狂等。

4、 腦系病證的治療當(dāng)分虛實(shí)，虛者補(bǔ)之，如補(bǔ)腎生髓、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)肝潛陽(yáng)等治法，實(shí)者瀉之，如息風(fēng)、化痰、開(kāi)竅、活血、化瘀、通絡(luò)、清熱等治法，臨床上可針對(duì)不同病證，辨證施治。,第二節(jié) 眩暈,概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】,概述,眩暈的概念： 眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈或感覺(jué)自身或外界景物旋

5、轉(zhuǎn)。兩者常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱為“眩暈”。其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。,,眩暈源流眩暈最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切?！鹅`樞·衛(wèi)氣》提出“上虛則眩”，《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，《靈樞·海論》指出“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴

6、”，均認(rèn)為眩暈以虛為主。漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，并且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療。宋代以后，進(jìn)一步豐富了對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)。嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，首次提出外感六淫和七情內(nèi)傷致眩說(shuō)。元代朱丹溪強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰不作眩”，《丹溪心法·頭眩》記載：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)，

7、又有濕痰者，有火痰者?！泵鞔鷱埥橘e認(rèn)為眩暈的病因病機(jī)“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不能作?！?。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·眩暈》提出“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，認(rèn)識(shí)到本病與中風(fēng)之間有一定內(nèi)在聯(lián)系。龔?fù)①t《壽世保元·眩暈》對(duì)眩暈的病因、脈象都有詳細(xì)論述，并用半夏白術(shù)湯、補(bǔ)中益氣湯等治療，值得臨床借鑒。,,西醫(yī)學(xué)中的椎一基底動(dòng)脈供血不足、高血壓、低血壓、低血糖、貧血、梅尼埃病、神經(jīng)衰弱、腦外傷后遺癥等，

8、臨床以眩暈為主要癥狀者，均可參照本節(jié)辨證施治。,【病因病機(jī)】,眩暈多因情志內(nèi)傷、飲食勞倦及病后體虛，導(dǎo)致氣血腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)；或肝陽(yáng)痰火上逆，擾動(dòng)清竅所致。,,(一)病因 1．情志內(nèi)傷素體陽(yáng)盛，加之惱怒過(guò)度，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，發(fā)為眩暈；或因長(zhǎng)期憂郁過(guò)度，氣郁化火，使肝陰暗耗，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，上擾清空，發(fā)為眩暈。 2．飲食不節(jié)飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血生化乏源，清竅失養(yǎng)；或嗜酒肥甘，饑飽勞倦，脾胃健運(yùn)失司，聚濕生痰，痰濕中阻，

9、清陽(yáng)不升，濁陰不降，引起眩暈。 3．年高腎虧年老腎虧，髓海不足，不能充腦；或腎陰素虧，肝失所養(yǎng)，以致陰虛陽(yáng)亢，均可發(fā)為眩暈。 4．病后體虛大病久病或失血之后，氣血兩虛，清陽(yáng)不展，腦失所養(yǎng)，發(fā)生眩暈；久病傷腎，腎精虧虛，髓海失充，發(fā)為眩暈。 5．跌仆、外傷頭部外傷，氣滯血瘀，痹阻清竅，發(fā)為眩暈。,,(二)病機(jī) 眩暈的病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，涉及脾、腎。肝為風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升。若情志過(guò)激，可致陽(yáng)升

10、風(fēng)動(dòng)；或肝腎陰虛，水不涵木，陽(yáng)亢于上；或氣火暴升，上擾頭目，發(fā)為眩暈。脾為氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血不足，清竅失養(yǎng)；或脾失健運(yùn)，痰濁上擾清空，眩暈?zāi)俗?。腎主骨生髓充腦，腎精虧虛，髓海失充，亦可發(fā)為眩暈。 病理因素以風(fēng)、火、痰、瘀為主。風(fēng)火源于肝腎，脾為生痰之源，三者互相聯(lián)系，故可見(jiàn)風(fēng)火相煽，風(fēng)痰蒙蔽或痰熱上蒙，甚或風(fēng)火痰濁阻于清竅，臨床錯(cuò)雜兼見(jiàn)。 病理性質(zhì)有虛實(shí)兩端。因肝陽(yáng)上亢，痰濁中阻，瘀血阻絡(luò)所致者病實(shí)；氣血虧虛

11、，髓?？仗?，肝腎不足所致者屬虛。虛實(shí)之間可相互兼夾或轉(zhuǎn)化，但以虛者居多。若中年以上，肝陽(yáng)亢逆，化風(fēng)上擾，往往有中風(fēng)、暈厥之變。,【診斷】,1．頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。 2. 可伴有惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。 3．多慢性起病，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。也可見(jiàn)急性起病者。 血壓、心電圖、頸椎x線攝片、TCD、頸動(dòng)脈超聲，頭部CT、MRl等檢查有助于明確診斷。,【

12、辨證論治】,(一)辨證要點(diǎn) 1．辨證候虛實(shí)凡病程短，呈發(fā)作性，眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)，形體壯實(shí)，因肝陽(yáng)或痰濁所致屬于實(shí)證；病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不解，遇勞即作或加重，頭目昏暈，并見(jiàn)全身虛弱證者，因血虛或腎精不足所致，屬于虛證。 2．辨標(biāo)本主次眩暈多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虧、氣血不足為病之本，風(fēng)、火、痰、瘀為病之標(biāo)。 3．辨臟腑病位肝陽(yáng)上亢者眩暈，面赤，煩躁，口苦，甚則昏仆；脾胃虛弱者眩暈勞累即發(fā)，動(dòng)則加劇，兼見(jiàn)納呆，心

13、悸，失眠；脾失健運(yùn)，痰濁中阻者見(jiàn)眩暈頭重如蒙，伴見(jiàn)倦怠，肢體困著，時(shí)吐痰涎等癥；腎精不足者見(jiàn)腰膝酸軟，耳鳴，齒搖。,,(二)治則治法 眩暈的治療原則是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。虛者當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血、填精生髓。實(shí)證當(dāng)平肝潛陽(yáng)、清肝瀉火、化痰行瘀。,,(三)分證論治 1．肝陽(yáng)上亢 癥狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹了遇募塔怒加重。腱麻震，顫。塞壁多夢(mèng)，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。病機(jī)析要：肝陽(yáng)上亢，擾動(dòng)清竅則眩暈，頭痛且脹；肝陽(yáng)上亢

14、，心神不寧，故急躁易怒，失眠多夢(mèng)；肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，故肢麻震顫。,,治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。 方藥：天麻鉤藤飲。 常用天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝引血下行；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；茯神、夜交藤養(yǎng)血安神定志。 陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，加生地黃、麥冬、玄參滋補(bǔ)肝腎之陰；肝陽(yáng)化火，肝火上炎，眩暈、頭痛較甚，耳鳴，目赤，口苦，脈弦數(shù)，加龍膽、菊花、夏枯草清肝瀉火；便秘

15、，加大黃、芒硝，或以當(dāng)歸龍薈丸通腑泄熱。,,2.痰濁上蒙 癥狀：眩暈，頭重昏蒙，視物旋轉(zhuǎn)。胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。 病機(jī)析要：痰濁中阻，上蒙清竅，濁陰不降，清陽(yáng)不升，則眩暈，頭重如蒙；痰濁中阻，氣機(jī)不利，故胸悶惡心；嘔吐痰涎為痰濁內(nèi)盛之象；食少多寐為脾氣虛弱表現(xiàn)。,,治法：燥濕祛痰，健脾和胃。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯 常用半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓、白術(shù)健脾除濕；天麻養(yǎng)肝息風(fēng)；甘草、

16、生姜、大棗健脾和胃。 頭暈頭脹，多寐，苔膩，加藿香、佩蘭、石菖蒲醒脾化濕開(kāi)竅；嘔吐頻繁加赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹，加厚樸、白蔻仁、砂仁理氣化濕健脾；耳鳴加蔥白、郁金、石菖蒲通陽(yáng)開(kāi)竅；痰濁郁而化熱，眩暈，頭目脹痛，心煩Kl苦，苔黃膩，脈弦滑，可用黃連溫膽湯清化痰熱；若素體陽(yáng)虛，痰從寒化，痰飲內(nèi)停，上犯清竅者，可用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。,,3．瘀血阻竅癥狀：眩暈頭痛，兼見(jiàn)健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳

17、聾，面唇紫黯。舌瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。病機(jī)析要：淤血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)，故見(jiàn)眩暈，健忘，耳鳴耳聾；腦絡(luò)不通，故頭痛；心血瘀阻，心神失養(yǎng)，故心悸失眠。,,治法：活血化瘀，通竅活絡(luò)。 方藥：通竅活血湯 常用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)；麝香芳香走竄，開(kāi)竅散結(jié)止痛，蔥白散結(jié)通陽(yáng)，大棗益氣養(yǎng)血。 氣虛，神疲乏力，少氣自汗，可重用黃芪以補(bǔ)氣固表，益氣行血；畏寒肢冷，感寒加重者，可加附子、桂枝溫經(jīng)活

18、血。,,4．氣血虧虛 癥狀：頭暈?zāi)垦?，?dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，面色蒼白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。 病機(jī)析要：氣血虧虛，清陽(yáng)不展，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈；勞則耗氣，故動(dòng)則加??；神疲乏力為氣虛之象；血不養(yǎng)心則心悸失眠；氣血兩虛不能上榮面舌，充盈脈絡(luò)，故面色蒼白，爪甲不榮。,,治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃。 方藥：歸脾湯。 常用黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣生血；龍眼肉、茯

19、神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。 氣虛衛(wèi)陽(yáng)不固，自汗時(shí)出，易于感冒，重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛濕盛，泄瀉或便溏者，可加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆健脾利水；氣損及陽(yáng)，畏寒肢冷，腹中冷痛，加桂枝、干姜溫中散寒；血虛較甚，面色蒼白無(wú)華，加熟地黃、阿膠、紫河車養(yǎng)血補(bǔ)血，并重用參芪以補(bǔ)氣生血；中氣不足，清陽(yáng)不升，時(shí)時(shí)眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無(wú)力，可用補(bǔ)中益氣湯。,,5．腎精不足 癥狀：眩暈久發(fā)

20、不已，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，心煩Vl干，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，遺精。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。 病機(jī)析要：腎精不足，髓海空虛，腦失所養(yǎng)，故眩暈，耳鳴，健忘；腎精不能養(yǎng)肝，肝陰不足，故視力減退，兩目干澀；腎精不足，故腰酸膝軟，遺精；陰虛內(nèi)熱，心神不安，故心煩口干，少寐。,,治法：補(bǔ)腎填精。 方藥：左歸丸。 常用熟地黃、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎；枸杞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎，鹿角膠助。腎氣，三者生精補(bǔ)髓；牛膝強(qiáng)腎益精；龜甲膠

21、滋陰降火，補(bǔ)腎壯骨。 陰虛火旺，咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，加鱉甲、知母、青蒿滋陰清熱；心腎不交，失眠、多夢(mèng)、健忘，加阿膠、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛明顯，四肢不溫、形寒怕冷、精神委靡、舌淡脈沉，可用右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)髓。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,眩暈多與飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志失調(diào)等因素有關(guān)，故保持心情舒暢，飲食有節(jié)，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，有助于預(yù)防本病。 患者應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，保持心情

22、愉快。飲食以清淡易消化為宜，忌煙酒、油膩、辛辣之品。眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時(shí)處理。,【結(jié)語(yǔ)】,眩暈病因多由情志、飲食所傷，以及失血、外傷、勞倦過(guò)度所致。其病位在清竅，由腦髓空虛、清竅失養(yǎng)及痰火、瘀血上犯清竅所致，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，多屬本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證。實(shí)證有肝陽(yáng)上亢、痰濁上蒙、瘀血阻竅；虛證有氣血虧虛、腎精不足。各證候之間又常可出現(xiàn)轉(zhuǎn)化，或不同證候相兼出現(xiàn)，如肝陽(yáng)上亢