血液透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1、血液透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其防治,概述,血透技術(shù)的革新使ESRD患者生存期明顯延長不能完全替代的腎臟功能不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂隨著透析時間延長，可引發(fā)一系列并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時間,心腦血管并發(fā)癥腎性骨營養(yǎng)不良透析相關(guān)淀粉樣變性感染并發(fā)癥消化系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)改變血液系統(tǒng)異常神經(jīng)精神問題,透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥,ＭＨＤ常見的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等

2、心血管并發(fā)癥是ＭＨＤ最常見的死亡原因,心血管疾病,1.血流動力學(xué)因素  2.非血流動力學(xué)因素  3.非尿毒癥因素,病因,高血壓,鈉、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括縮血管因子過多、舒血管因子缺失或血管舒張反應(yīng)異常，內(nèi)毒素蓄積抑制NO，損害內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張作用。多為“難治性高血壓”。理想的血壓在透析前應(yīng)<140/90mmHg，透析后應(yīng)<130/80mmHg。,冠狀動

3、脈粥樣硬化和鈣化,高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。慢性炎癥狀態(tài)鈣磷代謝失衡,左心室肥厚,高血壓、容量負(fù)荷過重、貧血、缺血性心臟病、動靜脈內(nèi)瘺、心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。與MHD患者過早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常相關(guān)。左心室肥厚和左心室擴(kuò)張都是透析患者死亡的重要預(yù)測因子。,心律失常,左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥等均可引起心律失常。

4、心肌鈣化，高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強(qiáng)的預(yù)測因子。自限性室性心動過速、房顫和頻發(fā)室早。,防治-控制血壓,糾正水負(fù)荷過多，經(jīng)常評估調(diào)整干體重。透析間期體重增加應(yīng)不超過2.5%-3.0%，每日鈉鹽攝入應(yīng)低于２-３ｇ，加降壓藥。血液透析過程中應(yīng)避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應(yīng)服用短效擴(kuò)血管降壓藥。,防治-控制動脈硬化及鈣化,積極控制血壓；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；防治異位鈣化。

5、,防治-糾正貧血,貧血引起持續(xù)性心動過速和每搏輸出量增加，導(dǎo)致心臟的工作負(fù)荷增加。貧血糾正，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院率。,防治-心律失常,鉀離子的調(diào)整。嚴(yán)重心律失常時應(yīng)考慮停止血液透析。慢性心律失常時戒煙，忌含咖啡因的食物等。選擇安全的抗心律失常藥，必要時使用心臟起搏器。區(qū)分心動過速的病因，盡量減少負(fù)性肌力藥物應(yīng)用。,高鉀血癥,原因飲食控制差，透析不充分，人為補(bǔ)充輸血，高代謝，酸中毒

6、 危害肌無力心動過緩，心跳驟停 處理即刻血液透析，增加透析頻率查找透析不充分的原因糾正酸中毒,低鉀血癥,原因營養(yǎng)不良：攝入少，嘔吐，瀉劑誘導(dǎo)透析時 危害腹脹，乏力心動過速 處理血液透析 高鉀透析液口服，輸液,（二）腎性骨營養(yǎng)不良,CKD導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝和各種相關(guān)激素平衡紊亂，PTH和維生素D等多種激素分泌異常。表現(xiàn)：鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等。CKD-MBD危害：心血管鈣化、心

7、血管患病率及死亡率增加。影響患者的生活質(zhì)量和生存時間。,鈣磷代謝紊亂與腎性骨病,高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲旁亢使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加。MHD患者理想的血磷水平為1.13-1.78mmol/L,血鈣2.1-2.37mmol/L，鈣磷乘積<55mg/dl2。PTH、鈣和磷都控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，并得以維持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的。CKD-MBD表現(xiàn)(1)骨轉(zhuǎn)移、礦化、骨量、線性生長或強(qiáng)度異

8、常；（2）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常和（或）血管或其他軟組織鈣化。,繼發(fā)性甲旁亢,SHPT是由于體內(nèi)存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是血鈣、血鎂過低，血磷過高，維生素D不足，腺體受到刺激后增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)。多見于女性、透析時間長、長期高磷血癥的患者。,腎性骨病的分類,高轉(zhuǎn)化型骨病(最常見)，低轉(zhuǎn)化型骨病，混合型骨病。骨活檢可以指導(dǎo)臨床,個體化治療，減少并發(fā)癥。

9、HFHD能顯1·著降低PTH，可改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的預(yù)后。,治療原則,維持鈣磷在正常水平，阻止甲狀旁腺肥大；甲旁亢已經(jīng)出現(xiàn)，活性維生素D 抑制PTH分泌。同時防止高鈣高 磷的發(fā)生。,繼發(fā)性甲旁亢的治療,降低血磷（飲食限磷，藥物降磷）糾正低血鈣藥物治療：活性維生素D的應(yīng)用介入治療：甲狀旁腺組織注射酒精或1,25（OH）2D3甲狀旁腺切除術(shù)（次全切及全切加自體移植）始終貫穿充分透析,三、透析相關(guān)淀粉樣變,

10、β2-MG沉積于骨關(guān)節(jié)周圍組織、消化道、心臟，引起關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織病變以及器官的損害。,臨床表現(xiàn),不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。急性關(guān)節(jié)紅腫痛、功能障礙，四肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)1-3處響指。部分伴有關(guān)節(jié)、骨骼痛或骨折。,透析相關(guān)淀粉樣變（DRA）,大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5-10年之后，有報道血液透析超過15年者100%發(fā)生這種并發(fā)癥。主張早期外科手術(shù)松解正中

11、神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。,DRA的預(yù)防,生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細(xì)胞，增加β２-MG的生成。HDF能夠清除更多的β２-MG。使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過程誘導(dǎo)β２-MG 的生成和增加。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法。,診斷,（一）組織活檢是金指標(biāo)。受累組織呈高錳酸鉀-剛果紅染色和抗β2-MG抗體染色陽性?；顧z示囊性病變中含β2-MG樣物質(zhì)。無法早期篩查。（二）X-線檢查。

12、（三）超聲學(xué)檢查。（四）CT和MRI檢查（五）同位素技術(shù),,,四、感染并發(fā)癥,透析患者死亡原因 1.心血管疾病 2.感染易感因素 1.免疫功能低下 2.營養(yǎng)不良 3.老年，合并糖尿病，免疫抑制劑，補(bǔ)鐵過度，輸血制品 4. 血管通路，體外循環(huán)、生物相容性差、復(fù)用、透析液污染；5.腹透導(dǎo)管，腹透液，操作。,感染,細(xì)菌感染：1.血管通路感染，2.敗血癥3.泌尿系感染4.呼吸道感染結(jié)核感染：主要是肺外結(jié)核

13、，淋巴結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿系結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核肝結(jié)核，血型播散常見。異煙肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。病毒感染：乙肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒、衣原體其他,血液透析與肝炎病毒感染,MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。近年來乙型肝炎病毒發(fā)生率極大地降低，而丙型肝炎病毒感染的發(fā)生率似有上升趨勢。MHD 患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸

14、血等因素有關(guān)。,肝炎感染途徑及預(yù)后,輸血是血透患者HCV感染的危險因素。血液透析是HCV感染的獨(dú)立危險因素HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持續(xù)或間斷的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者會出現(xiàn)肝硬化，少數(shù)出現(xiàn)肝癌。,肝炎感控措施,減少輸血，提倡使用EPO；加強(qiáng)對血液制品的篩選；嚴(yán)格對獻(xiàn)血員的各種檢測；嚴(yán)格執(zhí)行感控措施，規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對于HCVAb(+)患者應(yīng)檢測HCV-RNA，對于HBsAg (+)者應(yīng)檢測HB

15、V-DNA 及肝功。建議患者和工作人員進(jìn)行乙肝疫苗接種。一旦感染HBV,HCV，可用α干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物。,五、消化系統(tǒng)異常,包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴留損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、營養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)因素等原因引起。,消化系統(tǒng)疾病,透析相關(guān)性腹水： 絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感

16、染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。 治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。,消化系統(tǒng)疾病的防治,加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。,六、呼吸系統(tǒng)改變,尿毒癥肺水腫，肺鈣化、肺纖維化、胸膜炎胸腔積液，肺動脈高壓、肺淀粉樣變等肺感染 G-菌為主，敗血癥，預(yù)防性抗結(jié)核治療肺梗塞 空氣栓塞

17、 肺纖維化,呼吸系統(tǒng)疾病,肺水腫： 多由于水負(fù)荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。 防治： 嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。,呼吸系統(tǒng)疾病,胸腔積液： 滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。 治療：應(yīng)加強(qiáng)透析和

18、超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時行胸穿抽液治療。,七、血液系統(tǒng)異常,貧血、出血、易感染。,腎性貧血-病因,EPO絕對與相對不足 活動性失血 營養(yǎng)不良 RBC生長抑制因子 尿毒癥毒素 繼發(fā)性甲旁亢 鋁中毒,腎性貧血的診斷,貧血的診斷 <120g/L,<130g/L腎性貧血的診斷 GFR<30ml/min，DN 患者GFR<45ml/min 排除C

19、RF以外的貧血原因,腎性貧血的治療,靶目標(biāo)Hb>110g/L,不大于130g/L,個體化EPO治療，不良反應(yīng)：高血壓等鐵劑評估與補(bǔ)充EPO抵抗EPO相關(guān)性純紅再障（PRCA） 確診即停藥，必要時輸血，免疫抑制劑，血漿置換，不推薦換用另一種EPO。,出血凝血異常,血小板功能低下充分透析尿毒癥毒素，可預(yù)防出血傾向貧血易于血栓形成，纖溶活性降低,八、神經(jīng)精神異常-大腦紊亂,尿毒癥腦病失衡綜合癥透析性癡呆與鋁

20、中毒有關(guān)。Wernicke’s腦病 vitB1缺乏致急性出血性腦灰質(zhì)炎。藥物誘發(fā)的腦病,神經(jīng)精神異常-腦血管紊亂,高血壓腦病Binswanger’腦病腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,神經(jīng)精神異常-神經(jīng)肌肉病變,尿毒癥多發(fā)性周圍神經(jīng)病 對稱性以肢體遠(yuǎn)端為主的感覺-運(yùn)動神經(jīng)病。單神經(jīng)病變尿毒癥性自主神經(jīng)病 體位性低血壓尿毒癥肌病 緩慢進(jìn)展的以肢體近端為主的非特異性的對稱性的肌肉無力和萎縮。,神經(jīng)精神異常-精神心理學(xué)變化,透析

21、患者的心理障礙反應(yīng)性精神病,,,,防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥，我們需要做什么？,一、做好患者的心理護(hù)理，保持良好的心理狀態(tài),了解疾病的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)和全過程，預(yù)防、保健知識。正視自己有病，但并不可怕。調(diào)動患者精神的、情緒的、行為的積 極因素，對待疾病戰(zhàn)勝疾病。,二、做好飲食飲水管理、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對平衡,進(jìn)食蛋白質(zhì)的指導(dǎo)飲食限水、鹽的指導(dǎo)飲食限鉀、磷的指導(dǎo),三、勞逸適度、保持良好的生活質(zhì)量,活動、勞動的量及注意事項不提

22、倡保持臥床休息,四、做好保護(hù)性護(hù)理，預(yù)防跌倒、感染事件,腎性骨病跌倒增加，促進(jìn)了致殘致死，防跌倒免疫力低下易發(fā)生感染；感染易導(dǎo)致各臟器并發(fā)癥的發(fā)生，增加死亡率。早治療、休息、充分透析、營養(yǎng)支持、良好的護(hù)理。,五、合理用藥,不該用的藥不用。該用的藥及時應(yīng)用。,六、及時檢測，個體化方案,體重血壓心率心律精神狀態(tài)、食欲改變血生化的檢測,七、良好的個人衛(wèi)生狀況,衛(wèi)生狀況 胃腸道、呼吸道、血管通路等精神狀態(tài)泡腳習(xí)慣,

23、八、透析方式的進(jìn)展,新增尿毒癥毒素的認(rèn)識清除方法的改進(jìn)提高現(xiàn)有凈化方式的效率提高凈化的生理性保存殘腎功能，吸附療法，藥物應(yīng)用,總結(jié),隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展完善，對MHD患者的治療不僅僅是維持生命，更重要的是提高其生命質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會。 MHD患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治需要醫(yī)務(wù)人員和患者的共同努力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極提高自身的理論和實(shí)踐能力，提高血液凈化事業(yè)的技術(shù)水平，患者應(yīng)積極配合，爭取做到早發(fā)現(xiàn)，早治療