糖尿病與心血管疾病控制

1、糖尿病與心血管危險控制據(jù)我國1996年的統(tǒng)計資料顯示，25～64歲的人群中的患病率為3.21%。北京、上海等達(dá)5%以上，而且還在繼續(xù)上升。糖尿病已成為世界范圍內(nèi)的第五大死因前言前言如果將糖耐量異常（IGT）統(tǒng)計在內(nèi)，則我國現(xiàn)有糖尿病患者6000萬以上，居世界第2位。前言我國糖尿病患者中95%為2型。糖尿病的許多潛在危險因素與心血管疾病的危險因素相一致前言前言而且糖尿病合并高血壓和（或）血脂異常，則發(fā)生心血管事件的危險最大。糖尿病患者的心

2、腦血管和外周血管并發(fā)癥為非糖尿病人群的2～4倍。糖尿病不僅易引起微血管損害，如視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變等，也可造成大血管病變，包括冠心病、腦卒中、外周血管病等。糖尿病的心血管危險糖尿病是心腦血管病的一個主要危險因素1.糖尿病與冠心病的關(guān)系65%的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易惡化，預(yù)后差。易發(fā)性無癥狀性心肌缺血，如沒有及時診斷和處理，則可導(dǎo)致病情迅速惡化，甚至死亡。糖尿病是心腦血管病的一個主要危險因素2.糖尿病性心肌病

3、可能與下列因素有關(guān)：嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化、長期高血壓、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化、自主神經(jīng)損害。糖尿病是心腦血管病的一個主要危險因素4.糖尿病性腦卒中糖尿病患者腦卒中的死亡率幾乎是非糖尿病者的3倍。嚴(yán)重的頸動脈粥樣硬化，因頸動脈栓塞導(dǎo)致不可逆的腦組織損傷也多見。大于65歲的糖尿病患者中大約13%有腦卒中病史，明顯高于非糖尿病人群。高血糖與心血管危險心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、外周血管?。┦且?型糖尿病患者死亡最重要的原因

4、之一，糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危險增加的重要原因。1.心血管危險性增加的血糖閾值1979年國際協(xié)作組：血糖是心血管并發(fā)癥的危險因素。Cautinho等：血糖象總膽固醇和血壓一樣，是一個連續(xù)的心血管危險因素，不存在一個心血管危險增加的血糖閾值。高血糖與心血管危險2.高血糖增加心血管危險1993年Unsitupa等首先報告2型糖尿病10年的心血管病死亡率上升了3倍；高血糖是心血管死亡率衡定的預(yù)測指標(biāo)。高血糖與心血管危

5、險高血糖與心血管危險2.高血糖增加心血管危險Wisconsin：糖化血紅蛋白每增加1%，導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變增加70%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10%～18%。提示高血糖對微血管并發(fā)癥的危險性大于心血管疾病。高血糖與心血管危險UKPDS：對冠心病的作用，心血管危險因素依次為：高LDLC、低HDLC和糖化血紅蛋白增加。2.高血糖增加心血管危險高血糖與心血管危險2.高血糖增加心血管危險Markku：高空腹血糖可預(yù)測冠心病事件，高空腹

6、血糖和糖化血紅蛋白可以預(yù)測致命和非致命性腦卒中。3.控制血糖降低心血管危險的作用DCCT（1993年）：胰島素強化治療1型糖尿病可減少微血管并發(fā)癥，但不能明顯降低心血管事件發(fā)生率。高血糖與心血管危險UKPDS：DM強化治療對心血管疾病的療效有限（未達(dá)顯著性差異），降低血糖對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是有益的。糖尿病合并高血壓的患者，嚴(yán)格有效地控制血壓比單純控制血糖，更能明顯減少心血管事件的發(fā)生。3.控制血糖降低心血管危險的作用高血糖與心血管危險在

7、非糖尿病的血糖范圍（〉6.1mmolL）內(nèi)，已對心血管危險產(chǎn)生影響；在糖尿病患者中，高血糖以指數(shù)的方式持續(xù)施加影響。3.控制血糖降低心血管危險的作用高血糖與心血管危險高血糖與心血管危險3.控制血糖降低心血管危險的作用積極控制高血糖可延緩微血管并發(fā)癥，也預(yù)防大血管并發(fā)癥（盡管作用很有限）。高血糖與心血管危險3.控制血糖降低心血管危險的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危險因素，如血壓、血脂等，可有效地減少糖尿病心血管危險性。糖尿病的心血

8、管危險因素1.高胰島素血癥和胰島素抵抗2.高血壓3.血脂異常4.肥胖5.吸煙6.高血糖7.微量蛋白尿8.高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常糖尿病的心血管危險因素1.高胰島素血癥和胰島素抵抗高胰島素血癥是冠心病的一個獨立危險因素。胰島素可加速動脈粥樣硬化的斑塊的形成及減慢其降解。糖尿病的心血管危險因素1.高胰島素血癥和胰島素抵抗幾乎所有的2型糖尿病均有胰島素抵抗。胰島素抵抗可引起一系列代謝紊亂，如高血糖、高血壓、血脂異常等。2.高血壓高

9、血壓是公認(rèn)的致動脈粥樣硬化的危險因素。2型糖尿病約40%患高血壓，糖尿病合并高血壓加速了大動脈的粥樣硬化，伴高血壓的糖尿病總死亡率是不伴高血壓糖尿病人群的4～5倍。糖尿病的心血管危險因素3.血脂異常2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血癥。而血脂異常作為動脈粥樣硬化的致病因素已被證實，作為冠心病和缺血性腦卒中的危險因素已被逐漸重視。糖尿病的心血管危險因素糖尿病的心血管危險因素4.肥胖肥胖（BMI=體重KG身高M(jìn)225%）者

10、多有胰島素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、高血壓等，是糖尿病、心血管疾病發(fā)病的獨立危險因素。糖尿病的心血管危險因素4.肥胖西方國家的2型糖尿病患者90%都肥胖或超重，肥胖人群中糖尿病發(fā)病率是體重正常者的2.9倍糖尿病的心血管危險因素5.吸煙非糖尿病人群中吸煙是公認(rèn)的大血管病危險因素，可使該人群10年死亡率增加20%，而在糖尿病人群中這種危險急劇增加至120%。糖尿病的心血管危險因素6.高血糖冠心病的發(fā)生與OGTT2小時后的

11、血糖水平相關(guān)。大慶市：OGTT2小時血糖升高5mmolL以上者中，冠心病的相對危險為1.97，與平均動脈壓升高20mmHg所構(gòu)成的危險性相當(dāng)。糖尿病的心血管危險因素7.微量血蛋白尿微量血蛋白尿可預(yù)測2型糖尿病和心腦血管病的發(fā)生。微量血蛋白尿者死亡率比未發(fā)生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在終末期糖尿病腎病發(fā)生前已死于心腦血管病。糖尿病的心血管危險因素8.高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常2型糖尿病凝血系統(tǒng)活性增加，纖溶系統(tǒng)活性下降

12、，這有利于血栓形成。亦參與粥樣斑塊破裂后心肌梗塞的發(fā)病，并使心梗后溶栓治療效果欠佳，PTCA術(shù)后易于再狹窄。其作為大血管病危險因素的重要性僅次于高血壓。糖尿病心血管危險的臨床評估由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病癥狀，易發(fā)生漏診和誤診，因此及時發(fā)現(xiàn)臨床和亞臨床心血管病的表現(xiàn)及心血管危險因素，將有助于降低病死率，改善預(yù)后。糖尿病心血管危險的臨床評估1.首先評價主要的危險因素主要包括：①吸煙；②高血壓史；③血脂水平；④尿白蛋白檢查；⑤高血糖

13、史及血糖水平；⑥體重及體重指數(shù)；⑦體力活動和體育活動；⑧心血管疾病及糖尿病家族史。糖尿病心血管危險的臨床評估2.器械檢查動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。超聲心動圖及放射性心肌顯像如發(fā)現(xiàn)左室室壁運動異常，可提示糖尿病性心肌病。糖尿病心血管危險的臨床評估3.自主神經(jīng)功能檢查如:休息時心率（坐位）高于100次分；握拳時舒張壓過度反應(yīng)；體位性低血壓；心率變異性減小。糖尿病心血管危險的臨床評估4.亞臨床心血管病的檢測癥狀：跛行、胸痛、勞力性呼吸

14、困難；體征：頸動脈雜音；實驗室檢查：微量白蛋白尿；心電圖：心肌肥厚；頸動脈超聲：頸動脈粥樣硬化。心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療美國6個隨訪結(jié)果表明，具有1項危險因素時冠心病的相對危險為9%，2項時為25%，3項時為77%，4項時高達(dá)143%，即患冠心病的相對危險增長了16倍。獨立的危險因素具有危險疊加的作用：心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療4年后該人群與對照組相比，平均運動耐量增加20%，體重下降4%，LDLC降低22%；冠狀動脈造影顯示冠脈

15、病變的進(jìn)展明顯減慢，心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治療者明顯減少（p=0.05）。SCRIP試驗：采取多項危險因素的聯(lián)合干預(yù)措施心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療Steno2研究T2DM多因素干預(yù)治療：行為改變：飲食運動控制體重戒煙控制血糖：合理選擇治療方案控制血脂：他丁類貝特類控制血壓：ACEI利尿劑鈣拮抗劑B阻劑4年治療，微血管病變危險因素下降50%70%糖尿病患者心血管危險的一級預(yù)防應(yīng)及早針對心血管危險因素進(jìn)行

16、一級預(yù)防，如戒煙、控制血壓、增加體力活動、減輕體重、調(diào)脂治療等。心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療糖尿病患者心血管危險綜合治療措施心血管危險因素的聯(lián)合干預(yù)治療美國心臟病協(xié)會于1999年發(fā)表了關(guān)于降低糖尿病患者心血管病危險的指南1.吸煙目標(biāo):：完全戒煙積極鼓勵患者和家人戒煙糖尿病患者心血管危險綜合治療措施SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者首先調(diào)整生活方式；在3個月內(nèi)SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg或者初次SB

17、P160mmHg和(或)DBP≥100mmHg則使用降壓藥，應(yīng)考慮個體化。2.控制血壓目標(biāo)血壓≤13585mmHg糖尿病患者心血管危險綜合治療措施糖尿病患者心血管危險綜合治療措施3.控制血脂(調(diào)脂治療新概念脂質(zhì)三角及LDLHDL)LDLHDL比值越高就越易患冠心?。弧?時，發(fā)病率很低。初級目標(biāo):LDL≤100mgdl二級目標(biāo):HDL35mgdl，TG200mgdl糖尿病患者心血管危險綜合治療措施調(diào)整食譜如空腹時LDL130mgdl服用他

18、汀類同時TG在200mgdl以上則考慮聯(lián)合用藥加用貝特類。LDL100mgdl則無須藥物治療；HDL35mgdl，主要采取控制體重、增加體力活動和戒煙等措施。目標(biāo)：FBG4.46.1mmolLPBG4.47.4mmolL糖化血紅蛋白≤6.2%。強調(diào)：PBG的控制，PBG與HBA1C明顯正相關(guān)，而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān)。4.控制血糖糖尿病患者心血管危險綜合治療措施第一步降低體重和鍛煉；第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥和或胰島素治療。評

19、估危險性最好作運動測驗，以指導(dǎo)運動方式和運動量?？赡艿脑?，除每次30分鐘的中等強度活動外，應(yīng)增加日常生活中的體力活動，最好達(dá)到每周5～6小時的活動。但對中高?；颊撸瑒t應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)監(jiān)督下實施鍛煉計劃。糖尿病患者心血管危險綜合治療措施最低目標(biāo)：每周3～4次，每次30分鐘。5.體力活動6.控制體重對于BMI≥25%的患者，應(yīng)加強飲食療法和適度的體力活動，尤其是高血壓、TG升高和血糖升高的患者，更應(yīng)強調(diào)減輕體重。糖尿病患者心血管危險綜合治療措施

20、7.抗血小板藥和抗凝藥如無禁忌癥，開始口服阿司匹林80～225mgd，對于心梗后不能口服阿司匹林的患者，可以口服華法令至國際標(biāo)化指數(shù)2.0～3.5。糖尿病患者心血管危險綜合治療措施病情穩(wěn)定的高?；颊咴谛墓：髴?yīng)早期開始應(yīng)用ACEI。所有左心室功能不全（EF≤40%）或有心衰癥狀者，應(yīng)長期連續(xù)用藥。對其他患者，則在必須控制血壓或癥狀時給藥。糖尿病患者心血管危險綜合治療措施8.心梗后ACEI的應(yīng)用心梗后高?；颊咴诎l(fā)病后5～28天內(nèi)開始給藥，至