以醫(yī)院等級評審為契機持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

1、以醫(yī)院等級評審為契機持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理,Insert Presenters NameInsert Presenters Title,,,,,Insert Title Text,醫(yī)院評審的概念 醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織 醫(yī)院 滿足質(zhì)量管理體系標準的符合程度,,,醫(yī)院評審概念,醫(yī)院分級管理的概念按照醫(yī)院功能，對其相應規(guī)模、技術建設、管理和服務質(zhì)量等各方面綜合水平，提出規(guī)范要求，將其劃分為

2、一定級別和等次的標準化管理，并通過評審機制督促落實,,醫(yī)院等級的概念體現(xiàn)醫(yī)院管理、技術建設、服務能力等綜合水平高低、優(yōu)劣的標準，努力創(chuàng)建并經(jīng)專家評審，按所得分數(shù)線決定。 醫(yī)院評審工作的作用促進醫(yī)院科學管理水平促進醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學化和現(xiàn)代化建設從宏觀上總體調(diào)控國家醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展,,醫(yī)院評審工作發(fā)展方向以強化區(qū)域規(guī)劃為基礎，堅持醫(yī)院分級管理以客觀、真實、公平、公正為基本指導思想

3、對醫(yī)療服務全系統(tǒng)實行縱向監(jiān)管,,醫(yī)院等級評審理念三個轉(zhuǎn)變：1.規(guī)模擴張型到質(zhì)量效益型。2.粗放管理型到精細管理；3.投資方向上硬件建設到軟件建設三個提高：1.提高效率2.提高質(zhì)量3.提高待遇,,醫(yī)院等級評審關注點建立一個機制質(zhì)量與安全管理長效機制關注一個核心質(zhì)量與安全核心制度的落實圍繞一個中心“以人為中心”，人即病人、工作人員,,醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進項目今后：醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進項目以往：醫(yī)

4、院質(zhì)量安全情況年度評價 項目目的發(fā)現(xiàn)不足尋找亮點。,,項目評審內(nèi)容 醫(yī)院書面評價 現(xiàn)場評價《醫(yī)院評審申請書》 多家醫(yī)院評審帶教《衛(wèi)生部門核查報告》 醫(yī)院現(xiàn)場評價管理系統(tǒng)《自評報告書》 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

5、 社會評價 病案首頁 門診患者滿意度調(diào)查 醫(yī)療質(zhì)量分析 住院患者滿意度調(diào)查 DRGS分析 醫(yī)院職工滿意度調(diào)查 醫(yī)療綜合能力評估,,項目評審內(nèi)容—醫(yī)院書面評價《醫(yī)院評審申

6、請書》 《衛(wèi)生部門核查報告》《自評報告書》,,項目評審內(nèi)容—醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 將病案首頁信息運用于醫(yī)院評審評價醫(yī)療 1.出院患者基本情況質(zhì)量 2.住院死亡類指標分析

7、 3.重返類指標指標 4.患者安全類指標 5.住院日及住院費用指標,,項目評審內(nèi)容—醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 病例質(zhì)量情況指標DRGS分析

8、 收治病例類型的廣度指標 收治病例類型的難度指標 醫(yī)療服務效率指標,,項目評審內(nèi)容—社會評價 門診患者滿意度調(diào)查 住院患者滿意度調(diào)查 醫(yī)院職工滿意度調(diào)查

9、 滿意度調(diào)查,,,項目評審方式評審員：3組6人+3人 立體的 綜合管理組 多角度 醫(yī)療藥事組 多方面 護理院感組

10、 團隊意識,,醫(yī)院等級評審方法查閱資料 訪談調(diào)查現(xiàn)場核查 考試考核跟蹤核實 模擬演練,,查閱資料 主要關注點： 1.可行性

11、 2.統(tǒng)一性 3.連續(xù)性,,現(xiàn)場核查核查內(nèi)容： 臨床路徑管理、單病種規(guī)范管理、在架病歷、手術室人員安排、抗菌藥物等遵循“一品兩規(guī)”的情況、藥庫、和調(diào)劑室對藥品進、銷、存、使用等利用信息系統(tǒng)實時進行管理、網(wǎng)絡醫(yī)療安全等。,,現(xiàn)場核查邊看、邊問、邊聽、邊記收集數(shù)據(jù)、找問題,,跟蹤核實1.以患者的視角來評價醫(yī)

12、院2.注重利用信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)3.個案追蹤、系統(tǒng)追蹤,,訪談調(diào)查訪談對象： 醫(yī)院領導、部門負責人、醫(yī)院員工、病人及家屬等考試考核： 考試范圍： 制度、職責、專業(yè)理論、操作等考核方法：提問、筆試、技能模擬演練： 根據(jù)醫(yī)院擬定的應急預案，或針對特殊情形明確的應對方案，采取某個環(huán)節(jié)，按照要求進行模擬，評價預案的可行性。,,醫(yī)院評審相關管理理論主要管理理論與工具戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）追蹤方法

13、學品管圈（QCC）根本原因分析法失效模式與影響分析（FMEA）災害脆弱性分析,,PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）P—計劃，確定方針、目標及活動計劃D—執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容。C—檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，明確效果，找出問題。A—行動，對檢查結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓，模式化或標準化適當推廣，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。,,PDCA循環(huán)的特點1.周而復始2.大環(huán)帶小環(huán)3.階梯式上升4.科學統(tǒng)計PDCA

14、改進的7種工具1.檢查表 2.因果圖 3.控制圖4.排列圖 5.散布圖 6.直方圖7.分層法,,PDCA步驟與方法階段 步驟 主要方法P 1.分析現(xiàn)狀，找出問題 排列

15、圖、直方圖、控制圖 2.分析各種影響因素或原因 因果圖 3.找出主要影響因素 排列圖、相關圖 4.針對主要原因，制定措施計劃 回答“5W1H”

16、 為什么制定該措施？（Why） 達到什么目標？（What？）

17、在何處執(zhí)行？（Where？） 由誰負責完成？（Who？） 什么時間完成？（When？

18、） 如何完成？（How？）D 5.執(zhí)行、實施計劃C 6.檢查計劃執(zhí)行結(jié)果 排列圖、直方圖、控制圖 7.總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應標準 制定或修改工作規(guī)

19、程、檢 查規(guī)程及其他有關規(guī)章制度A 8.把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán),,追蹤方法學的定義追蹤方法學是通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，進而直接考察醫(yī)療機構(gòu)的基本設施、管理體系、服務系統(tǒng)，以評價醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術方法。檢查方法—追蹤方法學1.個體追蹤

20、2.系統(tǒng)追蹤,,根本原因分析（PCA）定義根本原因分析是一個找出導致操作變異的基本原因或原因的過程，包括發(fā)生或可能發(fā)生的警訊事件。根本原因分析（PCA）的目的明確發(fā)生了什么事件？為什么會發(fā)展到這個地步？如何預防類似事件再次發(fā)生？特定病種管理特定疾病診療服務是醫(yī)院技術服務綜合能力的體現(xiàn)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全可信程度的重要標志之一。特定病種包括十八類重點疾病和十八類重點手術。,,醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)院大質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院大質(zhì)量

21、：效率、合理費用、患者滿意度狹義醫(yī)療質(zhì)量診斷是否正確、全面、及時治療是否有效、及時、徹底療程是長是短有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。,,醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)院質(zhì)量管理體系是指醫(yī)院為了達到既定的醫(yī)療服務安全和質(zhì)量目標，在組織上、制度上和物質(zhì)技術上對醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、工作程序、服務流程、安全重點和管理達到預期要求的系統(tǒng)。1.分析需求和現(xiàn)狀→2.查詢?nèi)毕菰颉?.制定目標和方案4.實施改進計劃→5

22、.總結(jié)推廣醫(yī)療行業(yè)常見的三種管理體系1.全面質(zhì)量管理2.六西格瑪3.ISO9000,,全面質(zhì)量管理體系1.質(zhì)量是設計和干出來的，不是檢查出來的。2.工作的重點從事后把關轉(zhuǎn)移到事先預防。3.重視質(zhì)量設計和具體操作。4.要檢查、要分析、要找原因、要糾偏。,,全面質(zhì)量管理體系 特點 關鍵點以適用性為標準 1.質(zhì)量大

23、一 2.為顧客服務以人為本 3.質(zhì)量形成于生產(chǎn)服務全過程 4.質(zhì)量具有波動的規(guī)律突出改進的動態(tài)性 5.質(zhì)量控制要以自檢為主

24、 6.質(zhì)量好壞要憑依據(jù)方法的綜合性 7.預防為主 8.科學技術、經(jīng)營管理和統(tǒng)計 方法結(jié)合,,全面質(zhì)量管理體系TQM的理念和方法在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應用：1.Kalua

25、rachchi等111報道了斯里蘭卡城堡街婦女醫(yī)院實施TQM后，孕婦死亡率，死胎率、新生兒死亡率和國產(chǎn)期死亡率等數(shù)據(jù)得到了全面的改善。2.夏佳芬報道德國亞琛的Bethiehem醫(yī)院自1999年實行TQM模式以來，在精簡機構(gòu)、建立標準、科學的質(zhì)量管理方法、持續(xù)質(zhì)量改進等方面取得了良好效果。3.Carman等在對10家實行TQM的醫(yī)院進行研究后發(fā)現(xiàn)：在醫(yī)院實行TQM后，其醫(yī)療服務效率、患者滿意率、市場接受程度均有不同程度的提高。,,六西

26、格瑪質(zhì)量管理體系六西格瑪管理：是指像摩托羅拉和通用電氣這樣的公司用來消除產(chǎn)品和過程缺陷的思想和方法。是一種能夠嚴格、集中和高效地改善企業(yè)流程管理質(zhì)量的實施原則和技術，以“零缺陷”的完美商業(yè)追求，帶動質(zhì)量成本的大幅度降低，最終實現(xiàn)財務成效的提升與企業(yè)競爭力的突破。每個步驟或者活動過程都是缺陷可能發(fā)生的機會，而六西格瑪計劃試圖減少導致這些缺陷產(chǎn)生的過程波動。六西格瑪標準過程（DMAIC方法論）定義---測量---分析---改進---控

27、制,,ISO9000質(zhì)量管理體系ISO9000質(zhì)量管理體系：是國際標準化組織（ISO）制定的國際標準之一，在1994年提出概念，是指“由ISO/TC176”（國際標準化組織質(zhì)量管理和質(zhì)量保證技術委員會）制定的所有國際標準”。主要特點最終目的 系統(tǒng)管理 指導思想 以文件化為基礎寫到要做到 重視證據(jù) 對技術標 是標準，不是方法

28、 準的支持,,ISO9000質(zhì)量管理體系關鍵成功因素 意 識 A B 體 系

29、 方 法 C,,三種管理體系的比較相同點1.顧客為焦點，以滿足顧客需求為改進目的2.強調(diào)全員參與性3.強調(diào)跨部門的合作4.強調(diào)科學工具的使用5.強調(diào)數(shù)據(jù)事實6.具有相似的質(zhì)量改進操作程序,,三種管理體系的比較相同點：均采用PDCA循環(huán)P：分析現(xiàn)狀、尋找原因、主要原因、定制計劃D：執(zhí)行計劃、執(zhí)行措施C：檢查工作、

30、調(diào)查效果A：標準化、鞏固成績 遺留問題、轉(zhuǎn)入下期,,評審標準與全面質(zhì)量管理1.三級綜合醫(yī)院評審標準2.強調(diào)管理發(fā)展、動態(tài)、變化思維方式3.運用工具發(fā)現(xiàn)問題、找到改進的機會、了解改進效果、健康可持續(xù)發(fā)展4.重在執(zhí)行，強調(diào)執(zhí)行過程科學性、有效性,,質(zhì)量體系管理方法 文件化質(zhì)量體系全院性文件 控制程序 SOP 表格與記錄規(guī)章制度

31、 醫(yī)療護理職責 技術操作診療規(guī)范 設備儀器,,質(zhì)量體系管理方法P-標準-過程-標準改進標準 規(guī)章制度是如何制定的？ 規(guī)章制度是由誰來制定的？國家標準 標準制定過程

32、 由上而下醫(yī)院標準 至上而下具體實施標準 細化-實施-分析-問題 -改進-鞏固-實施-形成標準,,質(zhì)量體系管理方法 文件質(zhì)量體

33、系建立關鍵之一寫自己所想的—做自己所寫的—檢查自己做過的—糾正自己做錯的 文件質(zhì)量體系建立關鍵之二建立SOP—按照SOP去做—按照SOP去查—修改SOP,,質(zhì)量體系管理方法 文件體系的問題評審員：標準-檢查 有 為什么不落實P中PDCA？-問題-查制度 沒有 如何改進？

34、,,質(zhì)量體系管理方法 文件質(zhì)量體系建立關鍵之三 管理的“管理”方法是六大控制程序 文件控制 記錄控制 內(nèi)審控制 不合格控制 預防措施 糾正措施,,,,,,,,醫(yī)療質(zhì)量管理體系 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系組織體系 標準體系 培訓體系

35、院科兩級質(zhì)控人員 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標體系 高年資住院醫(yī)師質(zhì)控培訓體系質(zhì)量管理工作小組 門急診醫(yī)療質(zhì)量考核標準 總住院醫(yī)師崗前質(zhì)控培訓體系醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 住院醫(yī)療質(zhì)量考核標準 新上崗人員質(zhì)控培訓體系病案質(zhì)量管理委員會 醫(yī)技

36、科室質(zhì)量考核標準 進修醫(yī)師質(zhì)量控制體系藥事管理與藥物治療學委員會 優(yōu)質(zhì)護理服務考核標準 三基培訓網(wǎng)絡系統(tǒng)感染管理委員會 醫(yī)務人員技能考核標準 課程評價考核體系臨床路徑管理委員會 病歷質(zhì)量考核標準輸血管理委員會

37、 合理用藥考核標準醫(yī)技質(zhì)量管理委員會 合理用血考核標準醫(yī)療/教學專家督導組 醫(yī)院感染控制考核標準 醫(yī)療不良事件評價標準,,,,,醫(yī)療質(zhì)量管理體系具體措施1.認真落實醫(yī)療核心制度 2.臨床路徑單病種管理 3.加強臨床合理用藥管理

38、4.嚴格臨床醫(yī)療技術準入5.加強圍手術期質(zhì)量監(jiān)控6.完善醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,,精神獎勵（面子） 個人價值 物質(zhì)獎勵 （升職或平臺） （獎品或金錢）,,首推內(nèi)審，持續(xù)改進院

39、 醫(yī)科 院兩 質(zhì)級

40、 量質(zhì) 與量

41、 安與 領導 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理內(nèi)審體系 指導 全 安 輔助 補充 信全

42、 息管 決理 策體

43、 體 系

44、 系,,,,,,內(nèi)審的意義克服中國式迎檢弊端醫(yī)院層面確保質(zhì)量與安全控制工作常態(tài)化促進形成“主動改進” “持續(xù)提升”的管理文化,,現(xiàn)場評價方案 醫(yī)院內(nèi)部評審現(xiàn)場評價方案 組織“資深”內(nèi)審員 討論設定了內(nèi)審方案 及內(nèi)審模板《三級綜合醫(yī)院 “ 三好一滿意”