等級醫(yī)院評審與質量持續(xù)改進

1、等級醫(yī)院評審與質量持續(xù)改進,201504,,,PDCA的程序化標準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價,,書面評價,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,現(xiàn)場評價,社會評價,《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》 《行政核查報告書》,,病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）,患者滿意度測評職工滿意度測評,按照暫行辦法開展四個維度評價力求評價結果真實客觀符合實際,樹立“三個轉變”和“三個提高”理念,三個轉變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型

2、轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。,三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。,管理工具——PDCA原理,P（Plan）--計劃，確定方針和目標，,活動計劃；,D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實

3、現(xiàn),計劃中的內容；,C（Check）--檢查，總結執(zhí)行計劃,的結果，注意效果，找出問題；,A（Act）--行動，對總結結果進行,處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解,決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。,PDCA循環(huán),1、大環(huán)帶小環(huán)。,2、階梯式上升。,3、科學管理方法的綜合應用。,,,,,,,,,,,,,,,PDCA執(zhí)行與七種工具,階段,步驟,主要方法,1、分析現(xiàn)狀，找出問題,排列圖、直方圖、控制圖,2、分析各種影響因素或原因,因果圖,3、找出

4、主要影響因素,排列圖、相關圖,4、針對主要原因，制定措施計劃,回答“5W1H”,P,為什么制定該措施（Why）？,達到什么目標（What）,在何處執(zhí)行（Where）,有誰負責完成（Who）,什么時間完成（When）,如何完成（How）,5、執(zhí)行、實施計劃,D,6、檢查計劃執(zhí)行結果,排列圖、直方圖、控制圖,C,7、總結成功經(jīng)驗，制定相應標準,制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程,及其它有關規(guī)章制度,8、把未解決或新出現(xiàn)問題轉入下,A,一個PDCA

5、循環(huán),,,,,,,,,,,,評審條款用PDCA表述,Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ,優(yōu)秀,良好,合格,不合格,完全達到,一般水平以上,一般水平,一般水平以下,有持續(xù)改進,有監(jiān)管,有機制,僅有制度或規(guī)章,且有成效,有結果,且能有效執(zhí)行,或流程，未執(zhí)行,ＰＤＣＡ,ＰＤＣ,ＰＤ,僅Ｐ或全無,同質檢查,總評價原則 基于自評、省評結果，以否定為基礎 基于否定條款數(shù)量，確定問題的程度和范圍特殊項目 衛(wèi)生行政部門特殊審核項目或執(zhí)業(yè)范圍認可有

6、或無的項目可以注明為E，而不進行評判 對執(zhí)業(yè)科目不符合基本標準要提供衛(wèi)生行政部門解釋,評價依據(jù) 評審條款，涉及的相關法規(guī),“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題——規(guī)程設計依據(jù)評審條款——結果評判準繩思維模式——整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結論共識——多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯,條款檢查要點,關注 制度（職責、規(guī)程）建立 實施過程 實施過程管理 實施過程管理效果（動態(tài)）

7、 實施過程管理效果可持續(xù)性 效果穩(wěn)定在6個月以上,3.2 條款打分,共同條款 各組均關注、收集，責任組填寫問題說明 結論要共同討論、確定填寫內容確定D/A A：無否定條款 D：C條目中任何一條被否定,,確定B 否定A條目中任何一項 職能部門工作、形成初步管理模式、有效期短,確定A——持續(xù)改進有成效1、質量改進計劃形成的科學性2、質量改進活動過程的有效性3、改進效果的穩(wěn)定性

8、問題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實證明顯有效 持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果4、結果判定——三組評價、反饋無矛盾,3.3 現(xiàn)場追蹤問題對象,人——操作者、服務者、家屬機——設施、設備、消防料——耗材、藥品、血液法——制度、常規(guī)、指南環(huán)——環(huán)境測——監(jiān)控方式,問題追蹤切入點——人,訪談患者醫(yī)療方案理解健康教育診治風險防護出院后再就醫(yī),訪談員工資質與工作一致性心肺復蘇技能患者安全目標知曉科室授權管理情況資源或人員調配能力

9、應急內容和角色同工同酬情況信息化對技術和管理支持,問題追蹤要點——機,儀器設備 擺放、計量、校準 維護/保養(yǎng)記錄 信息管理 應急需要 消防設施 回收,問題追蹤要點——料,藥品/血液/危險品標識和有效期貯存、備用問題追溯應急需要搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范合理使用監(jiān)控情況信息化程度,查看器械或耗材標識管理符合要求出現(xiàn)問題能否追溯應急需要能否滿足儲備管理合理使用監(jiān)控情

10、況信息化管理程度,問題追蹤要點——法、環(huán)境、測量,法 制度 操作規(guī)范 指南 授權準入規(guī)定,環(huán)境 標識 展板 隱私保護 問題或危險 防護 醫(yī)療廢物 信息顯示 通道 清潔,測量 工作記錄 PDCA工具 檢測指標 數(shù)據(jù)應用 成效數(shù)據(jù) 文字資料,3.4 病歷,運行病歷—服務及時性（圍手術期、信息支持）終末病歷—服務連續(xù)性、整體性，管理有效性（含單病種、死亡、入院

11、超過30天、臨床路徑、非計劃重返手術室、手術并發(fā)癥）,3.4 病歷,患者權益保障（告知、信息準確）多學科協(xié)作（腫瘤、疑難、藥師、院感等）診療過程規(guī)范性、準確性、及時性醫(yī)療過程質量管理（評估、授權、藥物）醫(yī)療文書（設計、拷貝、準確）,運行病歷2份/病區(qū) 及時性（查房、術后文書、麻醉訪視、危急值） 多學科合作、診療合規(guī) 評估：鎮(zhèn)痛、營養(yǎng) 患者：知情同意,3.5 藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）,,藥事管理組織,藥品管

12、理,,,合理用藥,藥物安全性檢測,,,臨床藥學服務,質量與安全管理,,,,,,,,,基本藥物政策,抗菌藥管理,,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,個案追蹤（案例）,一、檢查內容根據(jù)已經(jīng)設計的目標和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點 骨科、醫(yī)務科、財

13、務科（二）采樣內容 一個骨科患者在醫(yī)院接受診療的全過程及相應的支持部門提供的服務,病史摘要：陳女士：79歲，住院號xxxxxx 外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉移經(jīng)麻醉科會診后，認為心臟問題，建議心內科會診，給予冠脈造影后，診斷為冠脈狹窄，經(jīng)術前談話簽字后，行局麻后椎體成型術，目前術后情況好，待出院,三、重點關注

14、 該患者所經(jīng)歷的診治流程（綠色通道、費用支付等）四、問題定位（用評審條款判定問題的嚴重性和普遍性） 1、從該患者病歷中發(fā)現(xiàn)問題——記錄下來，通過對其他病房患者相同問題進行確認最終對相關條款肯定或否定 （1）入院評估沒有（評價標準：4.5.1.1，下同） （2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3） （3）術前談話中手術方式?jīng)]有替代治療內容（2.6.2.

15、1，,2.6.1.1，4.6.3.1）,（4）術前小結未包含病情評估（4.6.2.1） （5）肺部惡性疾病沒有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關肺部檢查（4.5.3.2） （6）沒有術后并發(fā)癥風險評估（4.6.7.2） （7）麻醉科認為該手術風險極大，沒有報重大手術審批（4.6.4.1）2、重點關注該醫(yī)院圍手術期患者管理 到其他手術科室追蹤同樣的問題，以確定該問題在醫(yī)院中影響的廣度，防止偏斜,個案追

16、蹤（第二層）員工培訓所依據(jù)的相關條款1、重大手術審批培訓：4.6.4.12、全員質量與安全教育培訓：4.2.6.13、醫(yī)療風險培訓：4.2.4.34、知情同意告知培訓：2.6.3.15、麻醉：質量與安全管理培訓：4.7.8.2,個案追蹤——引出質量管理系統(tǒng)追蹤1、制度建設（4.2.2.1）2、監(jiān)管體系執(zhí)行力（4.2.2.2）3、院科兩級管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）,4.9.2.1有重癥

17、醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（★）4.9.2.1.C.1 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程 4.9.2.1.C.2 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程4.9.2.1.C.3 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估 4.9.2.1.C.4 有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定 4.9.2.1.C.5 有儲備藥品、一次性

18、醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程4.9.2.1.C.6 有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求,4.9.2.1.B.1 科室內有定期質量評價4.9.2.1.B.2 主管部門履行監(jiān)管職責 4.9.2.1.A.1 轉入轉出患者與標準的符合率≥90% 4.9.2.1.A.2 抗菌藥物合理使用率≥90%4.9.2.1.A.3 疾病嚴重程度評估率達100%,4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質量

19、評價活動4.18.2.3.C.1 采取多種形式，開展圖像質量評價活動4.18.2.3.B.1 有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價4.18.2.3.B.2 將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容4.18.2.3.A.1 有評價結果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質量,4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果 4.5.7.2.C.1 醫(yī)院對科室有明確的

20、質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 4.5.7.2.C.2 定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平4.5.7.2.B.1 根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施4.5.7.2.A.1 各項質量與安全指標呈正向變化

21、趨勢,2.6.1.1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務（★）2.6.1.1.C.1 有保障患者合法權益的相關制度并得到落實2.6.1.1.C.2 醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案2.6.1.1.C.3 醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益2.6.1.1.B.1

22、 患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)2.6.1.1.B.2 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施 2.6.1.1.A.1 持續(xù)改進有成效,謝謝聆聽！,條款檢查要點,關注 制度（職責、規(guī)程）建立 實施過程 實施過程管理 實施過程管理效果（動態(tài)） 實施過程管理效果可持續(xù)性 效果穩(wěn)定在6個月以上,確定A——持續(xù)改進有成效1