磁共振和血管造影診斷并術(shù)前栓塞治療頸靜脈球瘤的價(jià)值

1、<p>　　磁共振和血管造影診斷并術(shù)前栓塞治療頸靜脈球瘤的價(jià)值</p><p>　　作者：陳立堅(jiān)，時(shí)忠先，陳廣，莫定彪，蘇贊瑞</p><p>　　【摘要】 目的 總結(jié)頸靜脈球瘤的磁共振（MRI）和血管造影（DSA）表現(xiàn)，提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)和診斷水平，并評(píng)價(jià)術(shù)前栓塞治療的作用和價(jià)值。方法 回顧分析9例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的頸靜脈球瘤患者術(shù)前的MRI和DSA表現(xiàn)，手術(shù)切除前7～10天行

2、栓塞治療。結(jié)果 7例頸靜脈球瘤位于頸靜脈孔區(qū)，2例位于鼓室；頸靜脈球瘤體最大橫徑在5 cm以上有6例；在MRI信號(hào)上可見(jiàn)“鹽和胡椒征”，此征象有特異性。DSA顯示頸靜脈球瘤由頸外動(dòng)脈供血，富血供，腫瘤染色明顯。栓塞治療后顯示腫瘤供血?jiǎng)用}被栓塞，腫瘤染色消失或明顯變淺，手術(shù)切除術(shù)中出血量少。結(jié)論 MRI能夠明確診斷頸靜脈球瘤的發(fā)病部位和判斷腫瘤的性質(zhì)，DSA能夠明確腫瘤供血血管和血供情況;術(shù)前栓塞治療對(duì)減少切除術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有積極

3、作用。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 頸靜脈球瘤； MRI； DSA ；栓塞治療</p><p>　　頸靜脈球瘤亦稱(chēng)為血管球瘤或非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，是一種臨床上少見(jiàn)的良性腫瘤。其部位隱蔽、深在，癥狀往往與局部其他疾病的癥狀相似，故極易誤診誤治。本文總結(jié)9例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的頸靜脈球瘤，探討其磁共振（MR）和血管造影（DSA）表現(xiàn)，及栓塞治療的效果，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。</p&g

4、t;<p><b>　　資料與方法 </b></p><p><b>　　1.一般資料 </b></p><p>　　2005年6月～2008年10月在我院收治經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的頸靜脈球瘤患者9例，其中男2例，女7例，年齡31～49歲。病程1年～3年。臨床表現(xiàn)有眩暈，搏動(dòng)性耳鳴，聽(tīng)力減退，耳道流血等。其中有3例擬以頸椎病來(lái)診。&l

5、t;/p><p><b>　　2.MRI檢查 </b></p><p>　　采用XGY OPER0.3T磁共振掃描儀，常規(guī)軸位T2WIFSE4000/130,T1WIGRE400/40,FLAIR6000/1650/160,層厚8 mm，矩陣256×256。增強(qiáng)掃描T1WI(軸位＋冠狀位＋矢狀位)，采用康臣公司Dd-DTPA，0.1 mmol/kg體重，靜脈給藥

6、。</p><p>　　3.DSA檢查及栓塞治療 </p><p>　　采用西門(mén)子公司POLYDOROS 100血管造影設(shè)備。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局麻后以Seldinger術(shù)式穿刺右股動(dòng)脈，導(dǎo)管分別選擇至雙側(cè)頸總動(dòng)脈，椎動(dòng)脈造影。造影采用高壓注射器團(tuán)注非離子型造影劑,頸內(nèi)動(dòng)脈造影采用流速為5 ml/s,總量10 ml,頸外動(dòng)脈流速為4 ml/s,總量7 ml,椎動(dòng)脈流速為3 ml/s,總量7 m

7、l,壓力均為150 PSI,每秒2幀進(jìn)行同步造影,明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、供血?jiǎng)用}等情況。而后超選擇插管至病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈供血分支，造影后選用生理鹽水浸泡的聚乙烯醇顆粒（PVA）栓塞劑適量，緩慢注入病變供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，至復(fù)查造影腫瘤染色不再顯示為止。栓塞后7～10天行手術(shù)切除。</p><p><b>　　結(jié) 果 </b></p><p><b

8、>　　1.瘤體位置 </b></p><p>　　7例頸靜脈球瘤位于頸靜脈孔區(qū)，其中左側(cè)3例，右側(cè)4例；2例位于鼓室。腫瘤形態(tài)呈不規(guī)則的7例，啞鈴狀2例。頸靜脈球瘤體最大橫徑在5 cm以上有6例。最大者8 cm,最小者2 cm。</p><p>　　2. MRI信號(hào)表現(xiàn) </p><p>　　腫瘤信號(hào)不均，表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)呈等信號(hào),T2加權(quán)呈高信號(hào)或

9、高低混雜信號(hào),其中7例在T1加權(quán)和T2加權(quán)像上腫瘤內(nèi)，均能見(jiàn)到散在點(diǎn)狀或粗細(xì)不一的曲線狀無(wú)信號(hào)區(qū),即鹽和胡椒征（如圖1）,2例在T2WI像上出現(xiàn)“鹽和胡椒”征，在注射增強(qiáng)劑后病灶明顯強(qiáng)化（如圖2）、7例呈不均強(qiáng)化，2例均勻強(qiáng)化。邊界清晰。</p><p>　　3.DSA表現(xiàn)和栓塞治療 </p><p>　　DSA上顯示腫瘤血供十分豐富，腫瘤染色明顯，由頸外動(dòng)脈分支供血（如圖3），其中右耳后

10、動(dòng)脈和枕動(dòng)脈供血5例，左咽升動(dòng)脈供血2例，由多支頸外動(dòng)脈分支和椎動(dòng)脈分支聯(lián)合供血2例。靜脈期病灶側(cè)橫竇、乙狀竇受壓,靜脈回流受阻,血流緩慢，栓塞后腫瘤供血?jiǎng)用}被栓塞，腫瘤染色消失（圖4）。栓塞治療后7～10天行手術(shù)切除，完全切除4例，大部分切除3例，術(shù)中出血量100 ml以下4例，100 ml～160 ml 2例，230 ml 1例。</p><p><b>　　討 論 </b><

11、;/p><p>　　1.頸靜脈球瘤起源及臨床特點(diǎn) </p><p>　　頸靜脈球瘤即泛指起源于頸靜脈球頂?shù)耐饽?，沿迷走神?jīng)耳支和舌咽神經(jīng)鼓室支等部位分布的副神經(jīng)節(jié)腫瘤。按腫瘤生長(zhǎng)的部位,通常將發(fā)生于頸靜脈及其附近者稱(chēng)為頸靜脈球體瘤,發(fā)生于中耳鼓室者稱(chēng)為鼓室球瘤,但臨床因經(jīng)常難以確定腫瘤的原發(fā)部位,1951年Guild將其命名為“頸靜脈球瘤”并沿用至今［1］。該腫瘤女性多見(jiàn),發(fā)病的高峰年齡為41

12、～50歲,多為單發(fā)，多數(shù)頸靜脈球瘤為無(wú)功能性,其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的生長(zhǎng)部位和生長(zhǎng)速度。臨床上主要有單側(cè)搏動(dòng)性耳鳴,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、耳痛、聽(tīng)力障礙或喪失、面神經(jīng)麻痹、眼瞼閉合不全、口角偏斜等癥狀,與局部其他疾病的癥狀相似,極易誤診，因此對(duì)難于診斷的頸靜脈球瘤患者進(jìn)行MRI和DSA檢查很有必要［2］。</p><p>　　2.頸靜脈球瘤的MRI診斷 </p><p>　　頸靜脈球瘤由于臨

13、床少見(jiàn)、部位深在，其臨床表現(xiàn)與局部其他疾病極其相似,致使該病的術(shù)前誤診率非常高,國(guó)內(nèi)黃德亮等［3］報(bào)道頸靜脈球瘤的術(shù)前誤診率高達(dá)64.9%。由于該瘤血供十分豐富，腫瘤細(xì)胞具有獨(dú)特的兒茶酚胺分泌功能，易使術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象,術(shù)前誤診常常導(dǎo)致手術(shù)困難乃至失敗,因此術(shù)前采用必要的影像學(xué)檢查，以明確診斷和治療具有至關(guān)重要的臨床意義。MRI因其清晰的軟組織分辨力、無(wú)偽影、可多方位成像，在區(qū)別頸靜脈球瘤與軟組織、評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)顱后窩及周?chē)匾苌窠?jīng)的

14、侵犯方面比CT更具優(yōu)勢(shì)，定位診斷也更準(zhǔn)確。根據(jù)高元桂等［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn):MRI圖像即T1WI和T2WI上腫瘤內(nèi)部呈現(xiàn)點(diǎn)狀或曲線狀的無(wú)信號(hào)區(qū),稱(chēng)為“鹽和胡椒”征,“胡椒”表現(xiàn)為條狀和點(diǎn)狀的流空信號(hào),“鹽”為散在其間的局灶性高信號(hào),為緩慢的血流或出血引起?！胞}和胡椒”征的出現(xiàn)可作為頸靜脈球瘤的特異性診斷依據(jù)，本組頸靜脈球瘤均出現(xiàn)典型的“鹽和胡椒”征。研究表明該征的出現(xiàn)，與頸靜脈球瘤體內(nèi)血管流速不一或血栓形成密切相關(guān)。由于頸靜脈球瘤是由神經(jīng)嵴

15、細(xì)胞起源的副神經(jīng)節(jié)發(fā)生的腫瘤,其間質(zhì)血管豐富,其內(nèi)多為擴(kuò)張的薄壁血竇構(gòu)成,腫瘤內(nèi)部血管流速常不均一，而在</p><p>　　3.頸靜脈球瘤的DSA診斷 </p><p>　　頸靜脈球瘤的DSA特征性表現(xiàn)，在于頸靜脈球瘤的供血?jiǎng)用}主要為頸外動(dòng)脈的分支，如咽升支、枕動(dòng)脈。耳后動(dòng)脈等，動(dòng)脈脈期見(jiàn)頸靜脈孔、乳突區(qū)大片血管團(tuán)塊影，其間血管蜿蜒遷曲，頸內(nèi)、外動(dòng)脈間距受壓增寬，供血?jiǎng)用}明顯增粗，實(shí)質(zhì)期

16、見(jiàn)腫瘤明顯染色，呈湖狀、巢狀或分葉狀。靜脈期見(jiàn)同側(cè)乙狀竇末端、頸靜脈球及其近端頸內(nèi)靜脈不顯影，提示受壓閉塞或瘤栓占位;亦可表現(xiàn)為患側(cè)乙狀竇、橫竇于頸靜脈球部回流受阻，血流緩慢，可有粗大的引流靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。以往認(rèn)為，腦血管造影檢查是診斷頸靜脈球瘤的較好方法，但其定位不夠準(zhǔn)確，骨質(zhì)破壞顯示不清并有一定的危險(xiǎn)性，現(xiàn)已不單純用于檢查，而是用來(lái)分析腫瘤血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化，協(xié)助制定手術(shù)方案和控制手術(shù)中出血，并與血管內(nèi)治療相結(jié)合，指導(dǎo)手術(shù)前

17、栓塞。</p><p>　　4.頸靜脈球瘤栓塞治療 </p><p>　　目前對(duì)于頸靜脈球瘤,手術(shù)切除仍是首選治療方法,但是術(shù)中出血是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題,為此大多數(shù)臨床工作者主張術(shù)前栓塞治療，術(shù)前栓塞治療對(duì)于減少術(shù)中出血和抑制腫瘤生長(zhǎng)具有積極的作用,對(duì)單支供血的腫瘤,將栓子經(jīng)供血?jiǎng)用}灌注入瘤體內(nèi),即可達(dá)到較好的止血效果和抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的;對(duì)于多支供血的腫瘤,應(yīng)逐一對(duì)各供血?jiǎng)用}進(jìn)行造影和栓

18、塞,若有遺漏則手術(shù)中仍將會(huì)有出血,腫瘤將繼續(xù)生長(zhǎng)，栓塞結(jié)束的指征有:腫瘤供血?jiǎng)用}的血流明顯減慢且出現(xiàn)逆流;腫瘤染色消失等。栓塞后并發(fā)癥有頭皮痛,周?chē)悦姘c,舌咽神經(jīng)麻痹等,最嚴(yán)重的并發(fā)癥是栓子逆流或經(jīng)“危險(xiǎn)吻合”誤入顱內(nèi)動(dòng)脈造成神經(jīng)功能障礙。栓塞過(guò)程中,應(yīng)特別注意危險(xiǎn)吻合,避免異位栓塞。本組病例栓塞術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，栓塞治療后7～10天行手術(shù)切除，出血量最多為230 ml。</p><p>　　綜上所述，MR

19、I能夠正確診斷頸靜脈球瘤的發(fā)病部位和判斷腫瘤的性質(zhì)；DSA能夠明確腫瘤供血血管和血供情況;術(shù)前栓塞治療對(duì)減少切除術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及姑息治療均有積極作用。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b></p><p>　　1］蘇章杰,李瑩,李牧,等.頸靜脈球瘤［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2007,7(01):21-22.</p><p&g

20、t;　?。?］蘇贊瑞.頸靜脈球瘤的MRI和DSA診斷價(jià)值［J］.右江醫(yī)學(xué)，2008，36（5）：560-562.</p><p>　?。?］黃德亮,楊偉炎,周定標(biāo),等.頸靜脈球瘤的診斷與治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(20):1381-1384.</p><p>　?。?］蔡幼栓,高元桂,安寧豫.頸靜脈球瘤［A］.見(jiàn):高元桂,蔡幼栓,蔡組龍.磁共振成像診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)