簡(jiǎn)介：糖尿病,DIABETESMELLITUS,概述,是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起糖尿病的病因尚未闡明，公認(rèn)不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。,,糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病人數(shù)增長(zhǎng)迅速，1996年全國(guó)11省市流行病學(xué)調(diào)查，DM患病率為321,IGT患病率為476WHO預(yù)測(cè)，2025年DM患者將達(dá)3億,糖尿病分類(lèi)需不斷修改完善,1997年提出關(guān)于修改糖尿病診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的建議尚未得到WHO糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)同意，仍可繼續(xù)采用WHO1985年的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。,糖尿病病因分型,病因、發(fā)病機(jī)制和自然史,糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，至今未完全闡明，總的認(rèn)為，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。,遺傳,環(huán)境,,糖尿病,1型糖尿病,普遍認(rèn)為1型DM的發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段1第1期遺傳易感性HLA區(qū)域（第6對(duì)染色體短臂上）2第2期啟動(dòng)自身免疫環(huán)境因素病毒、飲食、毒物、地區(qū),1型糖尿病,3第3期免疫學(xué)異常自身抗體ICA80,IAA4050,GAD6560964第4期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失5第5期臨床糖尿病明顯高血糖，糖尿病癥狀，胰島病理學(xué)改變6第6期B細(xì)胞完全破壞，胰島素水平極低，糖尿病臨床表現(xiàn)更明顯,2型糖尿病,危險(xiǎn)因素,2型糖尿病,1遺傳易感性多基因，異質(zhì)性2高胰島素血癥和/或胰島素抵抗胰島素分泌異常早期分泌相缺失或減弱第二個(gè)胰島素高峰延遲3糖耐量減低IGT4臨床糖尿病,病理生理,胰島素的生理作用肝臟脂肪組織肌肉抗分解糖原分解↓脂肪分解↓蛋白質(zhì)分解代謝作用糖異生↓代謝↓酮體生成↓氨基酸輸出↓合成代糖原合成↑甘油三酯合成↑氨基酸攝入↑謝作用脂肪酸合成↑膽固醇合成↑蛋白質(zhì)合成↑脂肪酸合成↑糖原合成↑,臨床表現(xiàn),1代謝紊亂癥候群常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。,,2并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病3反應(yīng)性低血糖4因各種疾病需手術(shù)，在圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖5并無(wú)明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖,并發(fā)癥急性并發(fā)癥,1糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷2感染化膿性結(jié)核真菌,慢性并發(fā)癥,可遍及全身各重要器官，與遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶C等多方面因素的相互影響有關(guān)。一、大血管病變大、中動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈等1冠心病2腦血管意外3高血壓4下肢壞疽,,二、微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織糖尿病微血管病變發(fā)病機(jī)理1代謝異常長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)1抑制B細(xì)胞分泌胰島素，生長(zhǎng)激素過(guò)多2血漿及組織蛋白糖化、AGE堆積，組織缺氧3血液流變學(xué)改變，凝血機(jī)制失調(diào)，血小板功能異常,糖尿病微血管病變發(fā)病機(jī)理,4代謝中間產(chǎn)物堆積，山梨醇旁路代謝增強(qiáng)5加重血脂異常6產(chǎn)生超氧自由基、NO,氧化過(guò)度致細(xì)胞損傷2遺傳基因的作用,糖尿病腎病,毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，常見(jiàn)DM病史10年患者，1型DM主要死因，2型DM嚴(yán)重性?xún)H次于心、腦血管病變。主要病理改變有三種類(lèi)型結(jié)節(jié)性腎小球硬化型DM特異彌漫性腎小球硬化型非特異滲出性腎小球硬化型非特異臨床特征是持續(xù)蛋白尿,腎小球?yàn)V過(guò)率下降及血壓升高,糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展分5期,Ⅰ期高濾過(guò)期糖尿病初期Ⅱ期組織學(xué)變化病程5年，GFR正常，AER正常Ⅲ期腎病早期尿AER在20200UG/MIN，GFR開(kāi)始↓Ⅳ期臨床腎病AER200UG/MIN,尿白蛋300MG/24H,尿蛋白05G/24H,GFR明顯↓,血壓升高、浮腫，腎功能減退Ⅴ期尿毒癥GFR↓↓，10ML/MIN，CR↑、BUN↑，血壓↑,糖尿病性視網(wǎng)膜病變按眼底改變可分為六期，分屬兩大類(lèi),背景性Ⅰ期微血管瘤，出血Ⅱ期微血管瘤，出血并硬性滲出Ⅲ期棉絮狀軟性滲出,增殖性Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期機(jī)化物形成Ⅵ期繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離，失明,是DM微血管病變的重要表現(xiàn)，失明的主要原因之一,其他微血管病變,糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克，猝死。,,三、神經(jīng)病變主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)等所致，可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。1周?chē)窠?jīng)病變對(duì)稱(chēng)性，下肢重于上肢2植物神經(jīng)病變（自主神經(jīng)病變）影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)四、眼的其他病變黃斑病,白內(nèi)障,青光眼等,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖測(cè)定診斷DM的重要線索二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定是目前診斷DM的主要依據(jù)三、葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT,實(shí)驗(yàn)室檢查,四、糖化血紅蛋白A1（GHBA1C）和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定有助于了解B細(xì)胞功能六、其他血脂、腎功能、血酮、尿酮、電解質(zhì)、滲透壓等針對(duì)并發(fā)癥和伴發(fā)病有關(guān)檢查,診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn),一、1980年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖≥78MMOL/L140MG/DL隨機(jī)血糖≥111MMOL/L200MG/DLOGTT2小時(shí)血糖≥111MMOL/L有典型癥狀，符合任何一項(xiàng)可診斷，無(wú)癥狀，須做兩次,二、1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)ADA提出修改糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)建議,1空腹血漿葡萄糖FPG的分類(lèi)正常FPG100U200U/日，無(wú)拮抗因素及酮癥酸中毒低血糖反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、局部副作用,六、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植,七、糖尿病合并妊娠的治療只能用胰島素，與婦產(chǎn)科聯(lián)合監(jiān)測(cè)、處理預(yù)防一級(jí)二級(jí)三級(jí),1型和2型糖尿病的特點(diǎn),1型2型所占比例5109095病因HLA、多基因遺傳自身免疫環(huán)境發(fā)病年齡年輕成年發(fā)?。?0歲）肥胖少見(jiàn)多見(jiàn)家族史多無(wú)有關(guān)臨床癥狀“三多一少”可有可無(wú),1型和2型糖尿病的特點(diǎn),1型2型漏診率低高INS分泌明顯減少正常、減少或增加INS作用不變明顯減弱免疫學(xué)ICA、IAA、一般陰性指標(biāo)GAD酮癥常見(jiàn)少見(jiàn)治療依賴(lài)INS飲食降糖藥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,誘因感染、停用胰島素、飲食不當(dāng)、手術(shù)、應(yīng)激、有時(shí)無(wú)明顯誘因,病理生理,一、代謝性酸中毒FAA↑、酮體↑，酸性代謝產(chǎn)物↑二、嚴(yán)重失水高血糖加重滲透性利尿，大量酸性產(chǎn)物排出，帶走大量水分，厭食、惡心、嘔吐等胃腸癥狀，使體液丟失，水分?jǐn)z入減少。,,三、電解質(zhì)平衡紊亂NA、K、P3、MG、CL等四、帶氧系統(tǒng)失常GHB與O2親和力↑23DPG↓五、周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,臨床表現(xiàn),早期原有糖尿病癥狀加重發(fā)展消化道癥狀，失水癥，酸中毒表現(xiàn)，循環(huán)衰竭，腎功能衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性二、血糖↑，血酮↑三、CO2CP↓，血?dú)夥治鯬H↓，SB負(fù)值↑四、血電解質(zhì)NA、K、CL降低，BUN↑，WBC↑，N↑,診斷和鑒別診斷,對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克患者均應(yīng)考慮DKA可能，根據(jù)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他原因昏迷,防治,一、輸液種類(lèi)、速度、總量先快后慢，先鹽后糖二、胰島素治療01U/KG/小時(shí),負(fù)荷量掌握血糖下降速度，3961MMOL/L/小時(shí),每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，血糖降至139MMOL/L時(shí)，改5GSINS,,三、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)堿指標(biāo)補(bǔ)鉀問(wèn)題四、處理誘因和防治并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭、心律失常、腎衰、腦水腫五、護(hù)理,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,臨床特點(diǎn)發(fā)生與認(rèn)識(shí)不足有關(guān)1年紀(jì)大，2/3無(wú)糖尿病史2血鈉150MMOL/L3高血糖333MMOL/L4高血滲330MMOL/L5非酮癥性，尿酮陰性或弱陽(yáng)性6局限性，刺激性神經(jīng)系統(tǒng)體癥,,常見(jiàn)誘因感染、急性胃腸炎、腦血管意外、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)源性診斷根據(jù)以上特點(diǎn)，血糖↑↑血漿滲透壓350MMOL/L排除其他昏迷非糖尿病腦血管意外其他原因的糖尿病性昏迷,搶救處理高滲狀態(tài)，低血容量休克,一、補(bǔ)液補(bǔ)何種液體1主張先補(bǔ)NS10002000ML，再根據(jù)血鈉、血滲透壓決定。2慎用045NACL，應(yīng)1000ML3有休克，收縮壓持續(xù)107KPA,補(bǔ)NS膠體4補(bǔ)液量可按體重10205頭4H補(bǔ)總量1/3，以后46H1000ML,,二、胰島素治療與酮癥酸中毒相同，但劑量偏小，血糖降至167MMOL/L時(shí)，可改5GS三、糾正電解質(zhì)紊亂K四、防治腦水腫五、并發(fā)癥處理感染、心力衰竭、腎衰竭等預(yù)后較差，并發(fā)癥多，病死率高,

簡(jiǎn)介：教學(xué)要求掌握免疫應(yīng)答、APC的定義；適應(yīng)性免疫的主要特征；免疫應(yīng)答的基本過(guò)程；內(nèi)、外源性抗原的處理途徑。,免疫應(yīng)答概述,一、概念免疫應(yīng)答IMMUNERESPONSE指機(jī)體的免疫細(xì)胞特異性識(shí)別抗原后活化、增殖、分化，產(chǎn)生對(duì)“非己”抗原進(jìn)行清除和排斥，對(duì)“自己”成分產(chǎn)生耐受效應(yīng)，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡和穩(wěn)定的全過(guò)程。此即狹義的免疫應(yīng)答適應(yīng)性免疫應(yīng)答。免疫反應(yīng)（REACTION）指免疫應(yīng)答過(guò)程中所產(chǎn)生的效應(yīng)物質(zhì)（抗體和致敏淋巴細(xì)胞）與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合所發(fā)生的反應(yīng)。,,二、免疫應(yīng)答的分類(lèi)1按應(yīng)答性質(zhì)分固有性免疫應(yīng)答適應(yīng)性免疫應(yīng)答2按參與成分和發(fā)生機(jī)理分體液免疫細(xì)胞免疫3按應(yīng)答效應(yīng)分正免疫應(yīng)答負(fù)免疫應(yīng)答4按應(yīng)答對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響分正常免疫應(yīng)答異常免疫應(yīng)答,,,,,免疫應(yīng)答概述,三、固有免疫應(yīng)答（見(jiàn)第九章P139）1定義2參與成分及效應(yīng)機(jī)制（1）屏障結(jié)構(gòu)（2）免疫分子（3）免疫細(xì)胞3特點(diǎn)作用范圍廣、直接快速、無(wú)記憶性、可遺傳，在感染早期和特異性免疫中都發(fā)揮重要作用。,,四、適應(yīng)性免疫應(yīng)答（ADAPTIVEIMMUNERESPONSE又稱(chēng)特異性或后天性免疫應(yīng)答，是指?jìng)€(gè)體出生后接觸某種異物后才獲得的針對(duì)該種異物起作用的抵抗力。主要由T、B細(xì)胞完成。適應(yīng)性免疫具有特異性、獲得性、多樣性、記憶性、轉(zhuǎn)移性、耐受性等特點(diǎn)。其中，特異性、記憶性、耐受性和轉(zhuǎn)移性是免疫應(yīng)答最重要的特點(diǎn)。,五、抗原遞呈細(xì)胞,（一）定義抗原遞呈細(xì)胞ANTIGENPRESENTINGCELL,APC是指能攝取、加工處理抗原，并將抗原肽MHC復(fù)合物遞呈給淋巴細(xì)胞，在機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程中發(fā)揮重要作用的一類(lèi)免疫細(xì)胞。,（二）抗原遞呈細(xì)胞的分類(lèi),根據(jù)APC細(xì)胞表面膜分子表達(dá)情況和功能的差異，可將其分為專(zhuān)職和非專(zhuān)職APC兩類(lèi)前者包括單核吞噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞、B細(xì)胞等，主要表達(dá)MHCⅡ類(lèi)抗原和其他參與T細(xì)胞活化的共刺激分子。后者包括內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、上皮細(xì)胞等,它們通常情況下并不表達(dá)MHCⅡ類(lèi)分子，但在炎癥過(guò)程中或受到IFNΓ誘導(dǎo)，也可表達(dá)MHCⅡ類(lèi)分子并處理和遞呈抗原。,,六、免疫應(yīng)答的基本過(guò)程,免疫應(yīng)答是一個(gè)有多種免疫細(xì)胞和免疫分子參與,并在遺傳基因調(diào)控下進(jìn)行的復(fù)雜反應(yīng)過(guò)程。AG進(jìn)入機(jī)體APC提呈T細(xì)胞識(shí)別效應(yīng)T細(xì)胞細(xì)胞免疫T輔助或不輔助B細(xì)胞識(shí)別漿細(xì)胞抗體體液免疫識(shí)別階段活化、增殖、效應(yīng)階段分化階段,,,,,,,,,,基本過(guò)程分三階段,一、感應(yīng)階段包括抗原遞呈細(xì)胞對(duì)抗原的攝取、加工和遞呈以及抗原特異性淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別。二、活化、增殖和分化階段此階段包括抗原特異性淋巴細(xì)胞識(shí)別抗原后的活化、增殖與分化，產(chǎn)生效應(yīng)細(xì)胞和效應(yīng)物質(zhì)的過(guò)程。三、效應(yīng)階段此階段主要包括效應(yīng)細(xì)胞和效應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫效應(yīng)的過(guò)程。,APC對(duì)抗原攝取、處理、加工和遞呈,攝取抗原的三條途徑1通過(guò)巨吞飲作用吞入大量的液體；2受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用具有高效性、選擇性和飽和性，主表達(dá)FCΓRⅡ。3以吞噬作用攝取大顆?；蛭⑸锟乖?,對(duì)抗原的處理、加工和遞呈,內(nèi)、外源性抗原被APC攝取入細(xì)胞內(nèi)后被降解成抗原肽，然后分別通過(guò)與MHCI、II類(lèi)分子結(jié)合成復(fù)合體，被APC細(xì)胞加工處理及遞呈，轉(zhuǎn)移到細(xì)胞表面再遞呈給T細(xì)胞。具體過(guò)程如下（僅作了解）。,（一）MHCI類(lèi)途徑,內(nèi)源性抗原主要通過(guò)MHCI類(lèi)途徑加工處理完整抗原在胞漿內(nèi)被細(xì)胞內(nèi)蛋白酶體降解成多肽；多肽被抗原加工轉(zhuǎn)運(yùn)體（TAP）依賴(lài)ATP主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)，與新組裝的MHCI類(lèi)分子結(jié)合。在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，結(jié)合了抗原肽的MHCI類(lèi)分子經(jīng)高爾基體轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜上。見(jiàn)下圖。,,（二）MHCⅡ類(lèi)途徑,外源性抗原進(jìn)入人體與APC結(jié)合后被內(nèi)吞運(yùn)送至內(nèi)體被內(nèi)體膜上蛋白酶水解為多肽隨內(nèi)體轉(zhuǎn)運(yùn)至溶酶體進(jìn)一步加工處理降解為多肽內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中新合成的MHCⅡ類(lèi)分子與恒定鏈（II）一起形成九聚體由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)移至內(nèi)質(zhì)腔在HLADM分子輔助下恒定鏈多肽與抗原肽結(jié)合溝槽解離MHCⅡ類(lèi)分子才能與抗原多肽結(jié)合形成穩(wěn)定復(fù)合物。見(jiàn)下圖。,,,,,,,,,,內(nèi)、外源性抗原的處理途徑比較（P228表15－2）,

簡(jiǎn)介：婦幼與老年保健中的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)梅河口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)一科崔淑萍主任醫(yī)師學(xué)習(xí)概要全科醫(yī)生的服務(wù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)的?！吧鐓^(qū)”主要意味著有著類(lèi)似文化、生活方式和健康需求的一群人。兒童、婦女和老年人因其特定的生理、心理和社會(huì)角色首當(dāng)其沖地成為全科醫(yī)生服務(wù)的重點(diǎn)人群。全科醫(yī)生可以通過(guò)日常診療和重點(diǎn)人群健康管理的活動(dòng)，將個(gè)體群體服務(wù)融為一體。提綱第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)與重點(diǎn)人群保健第二節(jié)全科醫(yī)生的婦幼保健和計(jì)劃生育工作第三節(jié)全科醫(yī)療中的老年保健工作第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)與重點(diǎn)人群保健一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重點(diǎn)人群二、全科醫(yī)生與重點(diǎn)人群保健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重點(diǎn)人群重點(diǎn)人群是指具有特殊的生理、心理特點(diǎn)或處于一定的特殊環(huán)境中、容易受到各種有害因素的作用、患病率較高的人群，也稱(chēng)特殊人群或脆弱人群。因?yàn)獒t(yī)療預(yù)防工作的重點(diǎn)首先應(yīng)放在這些弱勢(shì)人群上，故將其稱(chēng)為“重點(diǎn)人群”?！攸c(diǎn)人群有不同的界定方法以性別界定以年齡界定以職業(yè)界定以患病人群界定以心態(tài)或社會(huì)情境界定重點(diǎn)人群的確定方法社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康問(wèn)題基層全體民眾重點(diǎn)人群中心目標(biāo)服務(wù)對(duì)象生活社區(qū)功能社區(qū)全科醫(yī)生與重點(diǎn)人群保健全科醫(yī)生為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)骨干1、要做好臨床醫(yī)療工作。2、需要特別重視本社區(qū)重點(diǎn)人群的重點(diǎn)衛(wèi)生需求，并據(jù)此隨時(shí)調(diào)整自已的工作計(jì)劃。3、在社區(qū)中，婦女、兒童、老年人是人數(shù)最多的特殊人群，也就是社區(qū)保健的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，做好這部分人群的社區(qū)保健工作有利于提高整個(gè)社區(qū)人群的健康水平。4、發(fā)掘其他人群的重點(diǎn)問(wèn)題。全科醫(yī)生重點(diǎn)人群保健策略1、個(gè)體－群體結(jié)合2、完善現(xiàn)行保健工作3、強(qiáng)化社區(qū)參與4、建設(shè)合作團(tuán)隊(duì)第二節(jié)全科醫(yī)生的婦幼保健和計(jì)劃生育工作一、婦女的社區(qū)保健二、兒童的社區(qū)保健三、婦女的生育期保健與計(jì)劃生育婦幼保健工作的重要性婦女和兒童人數(shù)眾多，約占總?cè)丝诘?3，并且分布在每個(gè)家庭。做好這部分人群的保健工作，關(guān)系到人口的大多數(shù)，關(guān)系到每個(gè)家庭的健康和幸福。重視婦幼保健的必要理由①兒童是國(guó)家和民族的未來(lái)；②婦女及兒童占人民的大多數(shù)；③婦女和兒童特別容易患?。虎艽蟛糠帜赣H和兒童及因懷孕所引起的疾病是可以預(yù)防的；⑤相關(guān)生命損失所致的生理、心理和社會(huì)的不良形響可以避免；⑥婦女和兒童多是社會(huì)的弱者，如果沒(méi)有特殊的關(guān)照，他們的需要可能被忽略；⑦兒童和婦女死亡率高的地區(qū)都有某些心理、生理和經(jīng)濟(jì)上相同的特性，有可行的防冶策略等。一婦女的社區(qū)保健婦女是指15歲以上的女性。婦女一生中要經(jīng)歷青春期、孕產(chǎn)期、哺乳期和更年期，在這些時(shí)期，婦女全身各個(gè)系統(tǒng)、特別是內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化較大，容易發(fā)生感染性、損傷性疾病，對(duì)環(huán)境中的危害因素也比較敏感。1、婦女不同生理時(shí)期的主要健康問(wèn)題1生理和心理變化極大的時(shí)期2暴露于與妊娠和分娩有關(guān)各種危險(xiǎn)因素和疾病的時(shí)期青春期孕產(chǎn)期更年期1從生育功能旺盛走向衰退的過(guò)渡時(shí)期2分為絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期以及絕經(jīng)后期加強(qiáng)青春期生理、心理衛(wèi)生、性知識(shí)及健康行為的教育指導(dǎo)產(chǎn)時(shí)保健嚴(yán)格執(zhí)行接產(chǎn)操作常規(guī)高危妊娠專(zhuān)門(mén)登記和重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)產(chǎn)前檢查健全產(chǎn)前檢查制度，提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)新生兒保健嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，母乳喂養(yǎng)健康教育普及圍生期保健知識(shí)早孕保健做到早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早確診產(chǎn)褥期保健防止產(chǎn)褥感染，開(kāi)展產(chǎn)后訪視2、孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理產(chǎn)科醫(yī)院建立孕產(chǎn)婦死亡及圍生兒死亡評(píng)審制度※產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查內(nèi)容測(cè)血壓，體重，宮高，腹圍，聽(tīng)胎心，胎心監(jiān)測(cè)，必要時(shí)彩超檢查。孕3個(gè)月內(nèi)檢查一次；3個(gè)月后每4周檢查一次；7個(gè)月后每2周檢查一次；9個(gè)月后每1周檢查一次。孕13至14周測(cè)量NT值，篩查先天愚型。孕16至18周行唐氏篩查。孕5個(gè)月至7個(gè)月行2次四維彩超檢查。高危轉(zhuǎn)診腹痛、不規(guī)則宮縮陰道出血活動(dòng)后心慌，氣急肝功能異常高血壓，水腫，蛋白尿轉(zhuǎn)產(chǎn)科醫(yī)院及相關(guān)門(mén)診新生兒常見(jiàn)異常情況表現(xiàn)特征提示疾病臍部紅腫，分泌物黃色臍部感染皮膚鞏膜黃染，2周不褪，逐漸加深病理性黃疸口腔黏膜或舌面上出現(xiàn)白色奶塊樣物鵝口瘡?fù)尾科つw發(fā)紅，重者表皮糜爛，滲出紅臀產(chǎn)褥期保健服務(wù)詢(xún)問(wèn)產(chǎn)后康復(fù)及母乳喂養(yǎng)情況，有無(wú)不適觀察情緒，神態(tài)，面色身體檢查血壓，心肺，乳房，腹部傷口婦科會(huì)陰傷口，陰道分泌物，子宮恢復(fù)情況必要時(shí)作心理量表測(cè)評(píng)。對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)欠佳，合并癥未改善者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院產(chǎn)褥期常見(jiàn)的并發(fā)癥和合并癥表現(xiàn)特征提示的疾病產(chǎn)后10天內(nèi)體溫兩次在38℃以上產(chǎn)褥病會(huì)陰傷口疼痛，有硬結(jié)會(huì)陰傷口輕度感染宮底有壓痛，惡露有臭味子宮內(nèi)膜炎高熱寒戰(zhàn)下腹部明顯壓痛產(chǎn)褥感染一側(cè)下肢水腫下肢血栓性靜脈炎乳腺有腫塊，發(fā)熱，疼痛乳腺炎陰道出血多，時(shí)間長(zhǎng)晚期產(chǎn)后出血悲傷沮喪哭泣孤獨(dú)焦慮恐懼易怒自責(zé)產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)前保健新模式分類(lèi)表發(fā)現(xiàn)問(wèn)題建卡孕婦初查特殊照顧在門(mén)診或它處增加評(píng)估隨訪基本的產(chǎn)前保健雙向轉(zhuǎn)診有無(wú)孕產(chǎn)期保健中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該并可能承擔(dān)的任務(wù)是孕早、中期與產(chǎn)后保健基本服務(wù)和及早發(fā)現(xiàn)有健康問(wèn)題的孕產(chǎn)婦。3婦女社區(qū)保建措施建立和健全社區(qū)婦幼保健網(wǎng)開(kāi)展社區(qū)調(diào)查提供社區(qū)婦女保健服務(wù)建立非政府支持組織在全科診療中注重婦女建康二、兒童的社區(qū)保健兒童是指0～14歲或0～12歲〕的人群，從胎兒、嬰兒、幼兒、學(xué)齡前兒童發(fā)展到學(xué)齡兒童，形體上、生理上和心理上不斷發(fā)生變化，是一生中生長(zhǎng)發(fā)育最快的階段，也是奠定身心健康的基礎(chǔ)階段。兒童成為社區(qū)重點(diǎn)人群的原因兒童的免疫功能尚不健全缺乏獨(dú)立生活和保護(hù)自己的能力1、兒童期的主要健康問(wèn)題學(xué)齡期胎兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期兒童兒童期主要健康問(wèn)題兒童各年齡期保健要點(diǎn)胎兒期嬰兒期學(xué)齡前期胎兒期保健以孕母保健為重點(diǎn)。出生1周歲合理喂養(yǎng)，及時(shí)處理產(chǎn)傷、窒息和感染、促進(jìn)感知覺(jué)、預(yù)防接種、預(yù)防常見(jiàn)病。滿3周歲67周歲為兒童安排平衡膳食、促進(jìn)思維發(fā)展、入學(xué)前準(zhǔn)備、定期檢查兒童的視、聽(tīng)力和牙齒滿1周歲3周歲合理安排膳食、培養(yǎng)良好生活習(xí)慣、促進(jìn)動(dòng)作和語(yǔ)言發(fā)展、預(yù)防接種、常見(jiàn)病防治、預(yù)防意外事故67周歲1213歲安排規(guī)律生活、保證營(yíng)養(yǎng)、正確處理心理衛(wèi)生問(wèn)題、開(kāi)展體育鍛煉、預(yù)防疾病和意外事故。服務(wù)對(duì)象主要是7歲以?xún)?nèi)的兒童、重點(diǎn)是新生兒和3歲以下嬰幼兒2、兒童保健系統(tǒng)管理新生兒期保健嬰兒期保健幼兒期保健學(xué)齡前期保健保健系統(tǒng)管理措施（1）建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊(cè)）（2）開(kāi)展新生兒訪視（3）定期健康體檢（4）生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)（5）體弱兒的管理（6）健康教育※1、建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊(cè)）嬰兒出生后即建立系統(tǒng)保健卡冊(cè)，做到一人一卡冊(cè)，并交由承擔(dān)系統(tǒng)保健的機(jī)構(gòu)管理。建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊(cè)）新生兒訪視2、開(kāi)展新生兒訪視嬰兒出生返家后，由婦幼保健人員到產(chǎn)婦家中隨訪，作好記錄，填寫(xiě)系統(tǒng)保健卡冊(cè)。在新生兒期要求訪3～4次，對(duì)體弱兒應(yīng)酌情增加隨訪次數(shù)，并專(zhuān)案管理。訪視內(nèi)容了解和觀查一般情況；進(jìn)行全身檢查；指導(dǎo)合理喂養(yǎng)和護(hù)理。定期健康體檢3、定期健康體檢重點(diǎn)是3歲以下嬰幼兒進(jìn)行定期的健康體檢。時(shí)間為L(zhǎng)歲以?xún)?nèi)每季度三次，1～2歲每半年1次，3～6歲每年L次，體檢時(shí)填寫(xiě)保健冊(cè)。體弱兒應(yīng)專(zhuān)案管理。生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)4、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)小兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖連續(xù)測(cè)量小兒體重，繪出體重曲線，動(dòng)態(tài)觀察嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)。1歲以?xún)?nèi)監(jiān)測(cè)體重5次，12歲測(cè)3次，23歲測(cè)2次。近年來(lái)各地興起對(duì)02歲兒童心理行為能力發(fā)育的評(píng)價(jià)和干預(yù)項(xiàng)目。體弱兒管理5、體弱兒管理對(duì)體弱兒采取針對(duì)性惜施，定期訪視，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理喂養(yǎng)，注意保暖，防治感染等。督促患兒就醫(yī)、建立專(zhuān)案病歷，制訂治療方案，定期復(fù)診治療。待恢復(fù)正常情況和疾病治愈后，轉(zhuǎn)人健康兒童系統(tǒng)管理。體弱兒管理體弱兒管理佝僂病活動(dòng)期早產(chǎn)、低體重兒、弱智兒先天性心臟病、先天畸形、遺傳代謝性疾病Ⅱ度以上營(yíng)養(yǎng)不良缺鐵性貧血中度以上反復(fù)感染健康教育6、健康教育利用各種媒介大力宣傳兒童保健知識(shí)和兒童優(yōu)教知識(shí)提高廣大群眾的保健意識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣適時(shí)利用醫(yī)療保健服務(wù)，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)。3、全科診療中的兒童保健兒科疾患診療主動(dòng)發(fā)現(xiàn)個(gè)案針對(duì)性的預(yù)防保健全科醫(yī)生要熟練掌握各類(lèi)常見(jiàn)兒科疾患的診治，兒科急診急救知識(shí)技能的運(yùn)用。熟悉社區(qū)家庭情況是全科醫(yī)生預(yù)防兒科疾病、提供兒童保健的優(yōu)勢(shì)。如在診療中發(fā)理患病兒童家庭中“真正的病因”，或從兒童生理疾患的表象中覺(jué)察背后的精神心理杜會(huì)問(wèn)題，包括父母失和、虐待兒童“留守兒童孤獨(dú)”問(wèn)題等。三、婦女的生育期保健與計(jì)劃生育婦女的生育期一般可持續(xù)30年左右少生優(yōu)生是現(xiàn)代社會(huì)趨向，也是基本國(guó)策生育期絕大部分處于節(jié)育期國(guó)際社會(huì)提出“生殖健康”概念（一）節(jié)育期保健內(nèi)容節(jié)育方法的咨詢(xún)、指導(dǎo)與服務(wù)健康教育節(jié)育期保健系統(tǒng)管理（二）女性常用節(jié)育方法的適應(yīng)癥1、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）適應(yīng)癥要求放置IUD而無(wú)禁忌癥的育齡婦女禁忌癥月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻或不規(guī)則陰道流血；生殖道炎癥；生殖器官腫瘤或畸形；宮頸口過(guò)松；重度陳舊性宮頸裂傷及子宮脫垂；貧血及嚴(yán)重全身性疾患。2、甾體激素避孕藥適應(yīng)癥育齡健康婦女禁忌癥嚴(yán)重心血管疾??；血液病及血栓性疾??；急慢性肝炎、腎炎；內(nèi)分泌疾病；子宮、乳房腫塊或惡性腫瘤；哺乳期或產(chǎn)后半年以?xún)?nèi)等3、緊急避孕法如有以下情況，隨時(shí)就診月經(jīng)延遲有妊娠可能持續(xù)少量出血、嚴(yán)重出血或月經(jīng)異常術(shù)后急性腹痛、發(fā)燒尾絲變長(zhǎng)或尾絲脫落宮內(nèi)節(jié)育器計(jì)劃生育指導(dǎo)僅適用于無(wú)保護(hù)性交后的婦女，當(dāng)未及時(shí)采用任何避孕措施，避孕套滑脫、破裂或被強(qiáng)暴后，可采用此法。此法不宜作為長(zhǎng)期避孕方法。緊急避孕方法激素類(lèi)藥物宮內(nèi)節(jié)育器計(jì)劃生育指導(dǎo)（三）避孕失敗的補(bǔ)救1、人工流產(chǎn)2、藥物抗早孕3、中期引產(chǎn)（四）女性絕育術(shù)適應(yīng)癥自愿接受絕育且無(wú)禁忌癥者禁忌癥各種疾病的急性期；全身情況不良不能勝任手術(shù)者；腹部皮膚感染或患急慢性盆腔炎；患嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥；24小時(shí)內(nèi)兩次體溫在375℃以上者。方法腹部小切口輸卵管結(jié)扎術(shù)腹腔鏡輸卵管上夾或套扎術(shù)新婚期避孕措施婚后短期避孕可口服短效避孕藥、外用殺精劑、陰道避孕藥環(huán)、陰道隔膜等。婚后較長(zhǎng)時(shí)間避孕短效避孕藥或安全套等外用避孕藥具。再婚后不準(zhǔn)備生育或婚后要求長(zhǎng)時(shí)間避孕者可選用宮內(nèi)節(jié)育器?；冀K生不宜生育的夫婦，最好采取絕育措施。（五）不同時(shí)期避孕方法的選擇計(jì)劃生育指導(dǎo)育齡期避孕措施產(chǎn)后、哺乳期婦女可選擇IUD，可于分娩后立即放置或產(chǎn)后42天放置；單純?cè)屑に亻L(zhǎng)效避孕針、皮下埋植劑；哺乳避孕或自然避孕法；屏障避孕法或外用殺精劑。不宜使用復(fù)方口服避孕制劑。生育后階段IUD；皮下埋植劑；長(zhǎng)短效避孕藥；屏障避孕法或外用殺精劑等。大于35歲的吸煙婦女，不宜選用口服避孕藥避孕。確定無(wú)生育要求的育齡期婦女，也可選擇絕育方法。計(jì)劃生育指導(dǎo)更年期避孕措施在確定絕經(jīng)前均應(yīng)有避孕措施。功能性子宮出血、月經(jīng)量過(guò)多、或有更年期癥狀又需要避孕的婦女，選擇口服避孕藥性激素治療同時(shí)應(yīng)有其他避孕措施確定絕經(jīng)1年內(nèi)，取出宮內(nèi)節(jié)育器計(jì)劃生育指導(dǎo)影響緊急避孕效果的因素性交后越早使用效果越好；服用緊急避孕藥后再次發(fā)生無(wú)防護(hù)性交可能會(huì)增加避孕失敗率。緊急避孕注意事項(xiàng)服藥后若全部吐出應(yīng)補(bǔ)服1片月經(jīng)延遲一周，應(yīng)檢查是否妊娠月經(jīng)來(lái)潮后隨診，選擇適宜的避孕措施計(jì)劃生育指導(dǎo)第三節(jié)全科醫(yī)療中的老年保健工作一、老年人的社區(qū)保健二、老年人生理和心理特征及主要健康問(wèn)題三、老年人社區(qū)保健的主要措施四、全科醫(yī)療服務(wù)中的老年保健管理一、老年人的社區(qū)保健老年階段是人生的最后階段。關(guān)于老年人的標(biāo)準(zhǔn)，目前世界上尚不統(tǒng)一。我國(guó)采用以60歲作為老年人的起始年齡界限，其中69歲以下者為低齡老人；70～79歲者為中齡老人；80歲及以上者為高齡老人。老年人的健康問(wèn)題社會(huì)發(fā)展影響自身痛苦與不便關(guān)注老年人健康的重要性家庭的影響關(guān)注老年人健康的重要性我國(guó)人口老齡化增長(zhǎng)趨勢(shì)較快，2000年我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)到13億，超過(guò)總?cè)丝诘?0％；據(jù)估計(jì)，2030年老年人將達(dá)到總?cè)丝诘?O。關(guān)注老人，刻不容緩。二、老年人生理和心理特征及主要健康問(wèn)題1老年人生理功能的衰退表現(xiàn)為體液外形改變；器官功能下降，機(jī)體調(diào)節(jié)控制作用降低。主要表理為全身各系統(tǒng)如皮膚感官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免痊系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全面生理性老化，人體免疫功能逐漸下降。老年人患病率以及疾病的嚴(yán)重程度也日益增高2老年人心理精神的特征老年人可能由于家庭及社會(huì)環(huán)境的變遷等因素影響，會(huì)表現(xiàn)出一些不同性質(zhì)的精神行為障礙。如孤獨(dú)、多疑，自卑、抑郁以及情緒不穩(wěn)、脾氣暴躁等。隨著高齡的出現(xiàn)，表現(xiàn)為記憶力減退，注意力、判斷力、計(jì)算力等都有所下降，定向力發(fā)生障礙，人格喪失和異常行為等，還有一部分發(fā)展為老年性癡呆。3老年人主要健康問(wèn)題及其評(píng)價(jià)老年人健康問(wèn)題的內(nèi)容包括常見(jiàn)慢性病及其急性合并癥，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。慢性問(wèn)題如骨關(guān)節(jié)病變、高血壓、心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性肝病與肝硬化等，精神疾病如抑郁癥與癡呆、皮膚炎癥，以及各種功能障礙。急性問(wèn)題如腦卒中、急性心肌梗死、流感、肺炎、傷害與意外事故、腹瀉等。在全科醫(yī)生的一般診療中，對(duì)老年人進(jìn)行最基本的ADLIADL以及認(rèn)知功能方面的評(píng)估。三、老年人社區(qū)保健的主要措施1建立和健全老年社區(qū)保健網(wǎng)2建立健全老年人健康檔案3開(kāi)展社區(qū)老年人的系統(tǒng)管理工作4建立社區(qū)非政府支持組織健康檔案信息化熱線電話咨詢(xún)上門(mén)指導(dǎo)※四、全科醫(yī)療服務(wù)中的老年保健管理1健康教育通過(guò)健康教育，使老年人自己能制定合理的生活方式，如保持適量的活動(dòng)等。2健康檢查老年人要定期作身體檢查，每年至少一次，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3日?；顒?dòng)管理全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)老年人的日常生活給予必要的指導(dǎo)。健康宣教義診咨詢(xún)（1）飲食（2）排便（3）排尿（4）體重控制日?；顒?dòng)管理作業(yè)題1、試述自我保健組織和管理的基本方法有哪些2、通過(guò)全科醫(yī)學(xué)概論的學(xué)習(xí)，你認(rèn)為應(yīng)如何做好社區(qū)工作感謝您的聆聽(tīng)謝謝

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)影像怎樣鑒別骨折與正常骨丁偉葉正常的容易誤認(rèn)為骨折1、第5跖骨基底部的骨骺2、足舟骨骨骺（副舟骨）3、距骨后面（足三角骨）4、二分髕骨5、滋養(yǎng)動(dòng)脈、滋養(yǎng)靜脈1、第5跖骨基底部的骨骺正常兒童骨骼解剖－右第五蹠骨基底部骨骺誤為骨折足舟骨骨骺（副舟骨）距骨后面（足三角骨）二分髕骨滋養(yǎng)動(dòng)脈1、滋養(yǎng)動(dòng)脈1）上肢2下肢CT滋養(yǎng)靜脈椎體骨折移動(dòng)產(chǎn)生的偽影誤認(rèn)為是骨折1、患者造成的2、設(shè)備引起的1、X線病例12、CT病例2病例3骨關(guān)節(jié)損傷兒童骨關(guān)節(jié)損傷1青枝骨折骨皮質(zhì)皺折、隆起、成角、凹陷、裂痕骨小梁中斷、紊亂、扭曲、嵌插前臂雙骨青枝骨折青枝骨折2、小孩子骨骺骨折分級(jí)1、SALTERHARRISSH分類(lèi)X線檢查應(yīng)注意有無(wú)長(zhǎng)客骨不全骨折或青枝骨折，有無(wú)骨骺損傷，必要進(jìn)并攝損傷通常按SALTERHARRIS標(biāo)準(zhǔn)分為5型。Ⅰ型骨骺和骺板與干骺端分離；Ⅱ型骨骺連同干骺端三角形骨塊分離；Ⅲ型；骨折線從關(guān)節(jié)面經(jīng)過(guò)骨骺；Ⅳ型骨折線通過(guò)骨骺、干骺端；Ⅴ型骨骺嚴(yán)重壓縮。應(yīng)注意勿將骨化中心誤認(rèn)為骨折片。骨骺骨折分型SALTER分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型SALTERI型損傷骨折線通過(guò)骺板的薄弱區(qū)－成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)，生長(zhǎng)帶留在骨骺一側(cè)。多發(fā)于嬰幼兒期（骺軟骨層厚）SALTERI型損傷股骨頭骺滑脫最常見(jiàn)SALTERII型損傷與I型相似，骨折線通過(guò)骺板的薄弱區(qū)成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)，然后轉(zhuǎn)向干骺端致干骺端撕脫性骨折。對(duì)側(cè)的骨膜斷裂。10歲以上多見(jiàn)II型損傷－SMITH骨折SALTERⅢ型屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，不常見(jiàn)。骨折線從關(guān)節(jié)面開(kāi)始，穿過(guò)骨骺或骺軟骨然后穿過(guò)骺板全層，延伸至干骺端。先后穿過(guò)骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，最后在該區(qū)骨骺分離SALTERⅢ型骨骺骨折骺軟骨骨折Ⅳ型骨骺損傷肱骨遠(yuǎn)端外髁骺分離性骨折，前臂伸肌腱的牽拉致內(nèi)髁骨骺翻轉(zhuǎn)變位SALTERIV型屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。骨折線從關(guān)節(jié)面開(kāi)始，穿過(guò)骨骺或骺軟骨，然后穿過(guò)骺板全層，延伸至干骺端。先后穿過(guò)骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骺板和干骺端骨折。SALTERV型損傷是由于強(qiáng)大的擠壓暴力，使骺板的軟骨細(xì)胞壓縮而嚴(yán)重破壞，相當(dāng)于骺板軟骨的壓縮骨折。由于軟骨細(xì)胞嚴(yán)重破壞或骺板的營(yíng)養(yǎng)血管廣泛損傷，均可導(dǎo)致骺板早閉，骨生長(zhǎng)畸形，此型損傷雖少見(jiàn)，但是預(yù)后不好。由于損傷沒(méi)有移位，X線很難診斷。凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而X線無(wú)明顯異常，但是疼痛或腫脹持續(xù)一段時(shí)間，即應(yīng)警惕有骺板擠壓傷的可能。三、腕關(guān)節(jié)1、尺骨變異在腕關(guān)節(jié)正位X線片上尺橈骨下端長(zhǎng)度并非永遠(yuǎn)在同一水平，尺骨遠(yuǎn)端或長(zhǎng)于橈骨或短于橈骨，把這種尺骨遠(yuǎn)端相對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度變化稱(chēng)為尺骨變異。尺骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)于橈骨遠(yuǎn)端為尺骨陽(yáng)性變異，尺骨遠(yuǎn)端短于橈骨遠(yuǎn)端為尺骨陰性變異，尺骨和橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度相等為尺骨中性變異。尺骨變異對(duì)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和尺骨撞擊綜合癥等腕部病變的診斷和療效評(píng)價(jià)具有一定的意義。尺骨變異測(cè)量方法A陰性B中性C陽(yáng)性尺骨撞擊綜合征尺骨撞擊綜合征是由于尺骨陽(yáng)性變異，尺骨頭增長(zhǎng)，使腕部運(yùn)動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)不平整，造成尺骨反復(fù)撞擊附著在尺骨莖突上的三角纖維軟骨復(fù)合體，對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生一種“鉆式”影響，使三角纖維軟骨復(fù)合體尺側(cè)面更易受到損傷，引起三角纖維軟骨復(fù)合體易于磨損，發(fā)生退變、壞死、水平部穿孔和腕骨尺側(cè)的軟組織發(fā)生退變，尺骨反復(fù)撞擊和長(zhǎng)期壓迫引起月骨尺側(cè)缺血性壞死，當(dāng)尺骨陽(yáng)性變異較大2MM，尺骨莖突的壓迫也可引起三角骨的缺血性壞死。在臨床上表現(xiàn)為不同程度腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，手握力下降，腕部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)壓痛并有彈響。2、月?tīng)罟侵笖?shù)（STAHL指數(shù)）投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位正常范圍044017中位數(shù)058表示月?tīng)罟菈乃罆r(shí)的變形程度。05為月?tīng)罟潜馄交?、橈骨掌傾角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位正常范圍6797中位數(shù)7854、橈骨背傾角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位表示COLLE骨折時(shí)遠(yuǎn)端骨片移位程度。10以?xún)?nèi)預(yù)后良好。5、橈骨尺傾角投照位置腕關(guān)節(jié)正位表示COLLE骨折時(shí)遠(yuǎn)端骨片移位程度。正常范圍1430中位數(shù)236、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)舟月角和舟月骨間距離舟月角正常范圍2979中位數(shù)54舟月不穩(wěn)Ⅲ級(jí)為舟月分離是由于舟月間韌帶（SLIL）完全損傷合并掌、背側(cè)外部韌帶的損傷所造成其靜態(tài)X線片可見(jiàn)舟月間隙≥3MM舟月角≥70、舟狀骨皮質(zhì)環(huán)征（戒圈征）舟月間韌帶（SLIL）舟月分離頭月角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位30時(shí)提示腕骨掌側(cè)不穩(wěn)。謝謝

簡(jiǎn)介：全科角度對(duì)哮喘的理解和管理香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科魯剛201510102460年前描述制衣人釣魚(yú)人煉金術(shù)士“嗨有人呼吸急”古希臘文AAZEIN逐漸演變?yōu)橛⑽腁STHMABERNARDINORAMAZZINI（16331714）職業(yè)醫(yī)學(xué)之父意大利曾為其發(fā)行紀(jì)念郵票2003年10月15日，意大利郵政為BERNARDINORAMAZZINI發(fā)行郵票。三百年前，他在1700年的著作工作者的疾病開(kāi)創(chuàng)了職業(yè)衛(wèi)生學(xué)的先河。這本書(shū)中提到了哮喘和有機(jī)粉塵之間的關(guān)連。在這部著作中，RAMAZZINI認(rèn)為工作中出現(xiàn)的劇烈和不規(guī)則的動(dòng)作以及不自然的姿勢(shì)和姿態(tài)都會(huì)使身體的自然結(jié)構(gòu)受到損傷，從而逐漸發(fā)展成為嚴(yán)重的病患。在這部書(shū)中，他描寫(xiě)了42種職業(yè)病。這枚郵票規(guī)格為40X30MM，齒孔為13X1314度，面值為41歐元，一版50枚，發(fā)行量為350萬(wàn)枚，由意大利國(guó)立印刷造幣公司印制。遺傳與哮喘凡過(guò)敏性疾病常有家族遺傳性發(fā)病年齡越小，家族史越明顯不遵守孟德?tīng)栆?guī)律，但家族集聚現(xiàn)象明顯性格心理與哮喘負(fù)性情緒是重癥哮喘死亡的最大風(fēng)險(xiǎn)因子情緒特征波動(dòng)大易興奮人格特點(diǎn)依賴(lài)順從、缺乏自信、易受暗示68的患者有焦慮66有抑郁。226有恐懼癥狀97符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)全科角度對(duì)哮喘病因的理解“始基作用”生物因素“推波助瀾作用”心理因素“扳機(jī)作用”社會(huì)因素這些病因到底是如何引起哮喘的呢機(jī)理一（公元130200年）希臘解剖醫(yī)師蓋倫GALEN首次提出哮喘是支氣管狹窄造成的正常哮喘時(shí)上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌肥厚氣道腔雖然知道哮喘是支氣管狹窄引起的，但因?yàn)闆](méi)有發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張劑，故哮喘經(jīng)歷了2000多年的“煙熏”“火燎”“食療”“飲療”時(shí)代直到1889年德國(guó)人KOSSEL（諾貝爾獎(jiǎng)）從茶葉中首次發(fā)現(xiàn)茶堿緊接著約10年后另一個(gè)德國(guó)人用化學(xué)的方法人工合出茶堿ORCNCH3NCCHN7為其功能基團(tuán)OCCNNCH31922年HERRMANN發(fā)現(xiàn)了茶堿有支氣管舒張作用50年代中國(guó)也開(kāi)始用茶堿治療哮喘及肺心病機(jī)理二小氣道的特殊炎癥100多年前（據(jù)機(jī)理一提出大約1000多年后）OSLER現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父這個(gè)劃時(shí)代的發(fā)現(xiàn)，被忽略了60多年近50年人們才開(kāi)始逐漸重視奧斯勒（WILLIAMOSLER；1849～1919）加拿大人1903年報(bào)道奧斯勒氏病1908年報(bào)道奧斯勒結(jié)節(jié)約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院JOHNSHOPKINSMEDICALCOLLAGE創(chuàng)始人美國(guó)有兩家醫(yī)院的病房以他的名字命名，叫“奧斯勒病房”O(jiān)SLERWARD上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEPEXPERTPANELREPTGUIDELINESFTHEDIAGNOSISMANAGEMENTOFASTHMAAUGUST1991氣道平滑肌哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變正常人哮喘患者氣道粘膜的鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞等IGEICAM13IL1CD4ANTIGENPRESENTATIONIL12CD8MCP3IL5IL6NCFMIP1LTB4SCFIL3IL14TRYPTASEGMCSFLTC4RANTESTNFIL8EOTAXINIL13LTE4IFNPGD2HISTAMINEIL1PAFCHEMOKINESLTD4IL4GMCSFCKITIL6TH2SCFGMCSFIL13TNFIL1IGEIL10IL4IL3IL5IL6TH1TNFIL2IFNTH0GMCSFIL2IFNIL4HISTAMINECYTOKINESLTC4LTD4LTE4IL13IL4PGSIGEGMCSFPAFPROTEASEIL6IL8TNFTGF1PAFLTD4TXA2IL1IL6MPOOSPECIESBIPIL8LTB4LTC4ADHESIONMOLECULESGMCSFICAM1IL4LINPGSTNFET2ET1IL1GCSFIL6TGFPDGFGMCSFIL1IL6MIP1RANTESCOLLAGENIIIVIL8MCP1PGE2COLLAGENASEICAM1IL11SCFVCAM1LTC4MCP3IL4IL6IL10LTD4O2PDGFBECPIL5IL8HBEGFTGFGMCSFTXB2RANTESTNFIL3IL1EDPMBP15HETEIL2PAF0SPECIESIFNIL13MIP1CR3EDNICAM1MCP2MCP1ILIL5MCP3MIP1INOSPAFIL10LTB4EAFIL1TNFIL6IL1EOTAXINPGE2IL12IFNRANTESIL3GMCSF0SPECIESIL8PROTEASEMCP1IL5IL315LDSLPINEPCOX2INOS15LT5PGF2PGE2IGFICGRPFGFIL16IL8CPLA2ADHESIONMOLECULESGROGMCSFMCP2RANTESIL1TNFIL6IL11ET1VIP913HODE15HETEEOTAXINIL17PDGFIL10MIP1ICAM1RANTESCYTOKINESEOTAXINGMCSFIL8MCP1PGE2MCP2MCP3MCP3MIP1NOIL1TNFEOTAXINPGE2IFNRANTESIL30SPECIESIL2TXA2IL8CYTOKINESIL6IL10IL12LTB4LTC4ICAM1GCSFIFNB細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICSLABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞TH1TH2細(xì)胞因子失衡粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原TH2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活機(jī)理復(fù)雜1，不僅有變態(tài)反應(yīng)，慢性炎癥（炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)參與）2，還有神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)激肽參與調(diào)節(jié)BARNESPJ將內(nèi)部各因素間千絲萬(wàn)縷、復(fù)雜交互作用造成的結(jié)果，簡(jiǎn)化為兩部分一炎癥；二狹窄狹窄炎癥JOHNSONCURRALLERGYCLINIMMUNOL2002癥狀肺功能受損氣道狹窄（氣道高反應(yīng)性）氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）生物，心理，社會(huì)因素全科角度對(duì)哮喘的理解發(fā)病金字塔哮喘的治療解讀GINA2010GLOBALSTRATEGYFASTHMAMANAGEMENTPREVENTION1千多年前就發(fā)現(xiàn)了哮喘的機(jī)理（之一）是支氣管堵塞針對(duì)性治療就是用支氣管擴(kuò)張劑茶堿以后又陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些其他更重要的支氣管擴(kuò)張劑Β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類(lèi)等（附發(fā)現(xiàn)時(shí)間不詳，誰(shuí)知道誰(shuí)告訴我謝）通過(guò)歷史的軌跡讓我們知道了支氣管擴(kuò)張劑的種類(lèi)茶堿類(lèi)氨茶堿茶堿緩釋膠囊（THEOPHYLLINESUSTAINEDRELEASECAP）抗膽堿類(lèi)IPRATROPIUMTIOTROPIUMΒ2受體激動(dòng)劑有速效的沙丁胺醇（SALBUTAMOL）氣霧劑和特布他林（TERBUTALINE）口服片有長(zhǎng)效的目前最常用的是SALMATEROL（沙美特羅）和FMOTEROL（福莫特羅）針對(duì)特異性炎癥（機(jī)理二）的治療激素1927年ROGOFF和STEWART，真切地證明了皮質(zhì)激素的存在，這個(gè)被俗稱(chēng)為“美國(guó)仙丹”的藥物從此被嘗試性用來(lái)治療各種疾病（包括哮喘），并取得了非常好的效果氣道狹窄氣道炎癥JOHNSONCURRALLERGYCLINIMMUNOL2002GINA2010ICSLABA吸入激素與吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案B2激動(dòng)劑增高細(xì)胞內(nèi)CAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶MAPK，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移B2激動(dòng)劑B2受體皮質(zhì)激素GRE胞核類(lèi)固醇反應(yīng)基因MRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶ACYCLICAMP皮質(zhì)激素與2激動(dòng)劑的相互作用糖皮質(zhì)激素防止和逆轉(zhuǎn)2受體下調(diào)，增強(qiáng)兒茶酚胺對(duì)2受體的作用2受體激動(dòng)劑活化糖皮質(zhì)激素受體，加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移二者具有協(xié)同及互補(bǔ)作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合糖皮質(zhì)激素與2受體激動(dòng)劑的相互作用哮喘藥物治療的演變進(jìn)展哮喘藥物治療小結(jié)1，激素氟替卡松氣霧劑1噴QDBID倍氯米松氣霧劑布地奈德氣霧劑每天定時(shí)吸2，支氣管擴(kuò)張劑茶堿緩釋膠囊THEOPHYLLINESUSTAINEDRELEASECAP200MGQDBID3，白三烯受體拮抗劑一個(gè)特別的炎性因子“白三烯”既是炎癥因子，也有強(qiáng)烈的支氣管收縮作用）孟魯司特鈉片MONTELUKASTTAB10MG1片QN沙丁胺醇?xì)忪F劑SALBUTAMOLAEROSOL急性發(fā)作時(shí)按需噴吸色甘酸鈉酮替芬抗IGE單抗（XOLAIR）吸入短效Β25，其他CVA、季節(jié)性哮喘抗炎，“治本”抗痙攣，“治標(biāo)”即抗炎，也抗痙攣“標(biāo)本兼治”尤對(duì)阿斯匹林敏感的病人及對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。4，擴(kuò)張劑與激素合劑沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭）1噴QDBID每天定時(shí)噴吸福莫特羅布地奈德粉吸入劑（信比可都保）哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松BDP布地奈德BUD丙酸氟替卡松FP吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑沙美特羅SALMETEROL福莫特羅FMOTEROL其他口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議GINA2002年哮喘的管理中國(guó)有2000萬(wàn)哮喘患者，全球有1億。在中國(guó)42的患者從來(lái)沒(méi)有做過(guò)肺功能測(cè)定僅6的患者用吸入激素治療僅2的患者擁有袖珍式峰流速儀僅15的醫(yī)生給患者長(zhǎng)期治療中國(guó)95的患者沒(méi)有規(guī)范化治療在最近5年的有關(guān)哮喘的8800篇文章中，幾乎全部是基礎(chǔ)研究，有關(guān)臨床研究的只有22篇。很奇怪哦中國(guó)哮喘發(fā)病率約1（西藏01最低，福建2較高）最高的是太平洋島約65美國(guó)每年約有5100人死于哮喘病，平均每天14人。約50在12歲以前發(fā)病。與抗菌素的廣泛大量使用，肥胖兒童有關(guān)。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)哮喘管理面臨的形勢(shì)很?chē)?yán)峻亞太地區(qū)和中國(guó)哮喘調(diào)查報(bào)告（中國(guó)）27至少每周一次影響睡眠22成人誤工，49兒童誤學(xué)33近1年內(nèi)去急診，15住院68在近1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀45感到哮喘限制了活動(dòng)42以上未作過(guò)肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9，中國(guó)只占6AMJRESPIRCRITCAREMED2010165A489哮喘管理的嚴(yán)峻形勢(shì)抵制打假ANASTHMAMANAGEMENTPLANCONSISTSOF6PARTSEDUCATEIONASSESSMONITAVOIDTRIGGERSPLANTOMANAGEEXACERBATIONSWHENTHEYOCCURREGULARFOLLOWUPGLOBALINITIATIVEFASTHMA2010INDIVIDUALISEDMEDICATIONPLAN哮喘的規(guī)范化管理包括6個(gè)方面教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作治療計(jì)劃規(guī)律隨訪GLOBALINITIATIVEFASTHMA2010建立個(gè)人診治計(jì)劃THEGOALSOFASTHMAMANAGEMENTAREMINIMALBUTIDEALLYNOCHRONICSYMPTOMSBOTHDURINGTHEDAYATNIGHTMINIMALATLEASTINFREQUENTEXACERBATIONSNOEMERGENCYVISITSMINIMALNEEDFPRNBETA2AGONISTSNOLIMITATIONSONACTIVITIESINCLUDINGEXERCISENEARNMALPEFRVALUESVARIABILITY20MINIMALBUTIDEALLYNOADVERSEEFFECTSFROMTHEMEDICINESUSEDGINA2010GINA2010要求控制哮喘的目標(biāo)最少的理想無(wú)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的不常有的哮喘發(fā)作無(wú)急診就醫(yī)需用最少量的或不用2激動(dòng)劑活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng)PEF晝夜變異率20正常或接近正常的PEF最少的或無(wú)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議GINA2010年ANASTHMAMANAGEMENTPLANCONSISTSOF6PARTSEDUCATEIONASSESSMONITAVOIDTRIGGERSPLANTOMANAGEEXACERBATIONSWHENTHEYOCCURREGULARFOLLOWUPGLOBALINITIATIVEFASTHMA2010INDIVIDUALISEDMEDICATIONPLAN哮喘的管理教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)避免誘因急性發(fā)作治療計(jì)劃規(guī)律隨訪GLOBALINITIATIVEFASTHMA2010建立個(gè)人診治計(jì)劃CASE1病史喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重半年。每天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬(wàn)托林噴喉，噴后會(huì)緩解。目前沒(méi)有用其他藥物。以前服用過(guò)口服藥（不詳）。評(píng)估單家族里母親及姥姥和本人均有哮喘史。體查雙肺滿布干性哮鳴音，無(wú)濕羅音。心率80次分。治療哮喘的分級(jí)持續(xù)有癥狀體力活動(dòng)有限每天有癥狀影響活動(dòng)和睡眠每周1次，但每天1次頻繁≥每周1次每個(gè)月2次，但每周1次60預(yù)計(jì)值變異率3080預(yù)計(jì)值變異率3080預(yù)計(jì)值變異率2030治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級(jí)）中度持續(xù)（第3級(jí)）輕度持續(xù)（第2級(jí)）間歇狀態(tài)（第1級(jí)）每周1次，發(fā)作間歇無(wú)癥狀GINA2010≤每個(gè)月2次80預(yù)計(jì)值變異率20GLOBALINITIATIVEFASTHMA2006GINA對(duì)于大多數(shù)未經(jīng)治療的患者從1開(kāi)始；凡癥狀明顯的一律從2開(kāi)始CASE1病史喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重半年。每天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬(wàn)托林噴喉，噴后會(huì)緩解。目前沒(méi)有用其他藥物。以前服用過(guò)口服藥（不詳）。評(píng)估單家族里母親及姥姥和本人均有哮喘史。體查雙肺滿布干性哮鳴音，無(wú)濕羅音。心率80次分。治療哮喘再分級(jí)評(píng)估的注意事項(xiàng)白天癥狀夜間癥狀肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢(xún)問(wèn)病人使用短效2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確分級(jí)。每日使用短效2激動(dòng)劑2次表示未控制，要升級(jí)治療肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中有重要參考價(jià)值A(chǔ)CT評(píng)分＜20分要升級(jí)治療NATHANETALJALLERGYCLINIMMUNOL2004哮喘控制測(cè)試ACT所選擇的5項(xiàng)內(nèi)容呼吸困難夜間癥狀對(duì)生活和工作的影響急救藥物的使用患者對(duì)哮喘控制的主觀感受ACT的5項(xiàng)內(nèi)容ACT在中國(guó)的可行性評(píng)估研究ACT在我國(guó)臨床上的可行性如何一項(xiàng)全國(guó)多中心、前瞻性的臨床研究顯示，ACT具有較好的可靠性、有效性及篩查精確性ACT的適用人群ACT適用于所有被確診為哮喘，處于哮喘治療，隨訪階段的患者ACT的使用方法確診為哮喘的患者應(yīng)至少每四周進(jìn)行一次ACT測(cè)試202420ACT評(píng)分對(duì)于哮喘治療的意義哮喘完全控制ACT評(píng)分對(duì)于哮喘治療的意義一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)降級(jí)治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)適級(jí)開(kāi)始治療哮喘控制至少3個(gè)月降級(jí)治療哮喘長(zhǎng)期治療分級(jí)方案GLOBALINITIATIVEFASTHMA2010控制穩(wěn)定一年可停止治療降階治療方案哮喘控制并維持至少3個(gè)月后可考慮降級(jí)。減量方案有1單獨(dú)吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％；2單獨(dú)吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；3吸入激素和長(zhǎng)效Β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少50％，仍繼續(xù)使用長(zhǎng)效Β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。4，當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇每日1次聯(lián)合用藥；或停用長(zhǎng)效Β2受體激動(dòng)劑，單用吸入激素治療。使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。達(dá)到哮喘控制的時(shí)間WOOLCOCKERS2000哮喘的診斷1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。（常夜重、晨重、冷天、活動(dòng)后、接觸變應(yīng)原、季節(jié)性、家族性）2、雙肺散在或彌漫性，呼氣性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、可自行緩解經(jīng)治療緩解。4、排除了其它疾病。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘?？人宰儺愋韵瑿VA診斷咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)抗生素治療無(wú)效支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽懷孕期間用藥問(wèn)題輕度患者單用吸入短效Β2激動(dòng)劑；（對(duì)比正常吸入激素）中度患者加吸入激素；（對(duì)比正常聯(lián)合吸入）重度患者除應(yīng)用大劑量吸入激素外，尚可加用長(zhǎng)效Β2腎上腺素能激動(dòng)劑以及茶堿類(lèi)，如仍無(wú)效可應(yīng)用強(qiáng)地松，連續(xù)沖擊37天，逐漸過(guò)渡到吸入激素。對(duì)于近1周內(nèi)每天胃腸外已給激素或年內(nèi)分別已給3個(gè)療程激素者，除非有證據(jù)表明腎上腺應(yīng)激功能正常，否則為適應(yīng)分娩時(shí)的應(yīng)激需要，建議給氫化可的松（100MG8H）。（按要求且為了安全必須去專(zhuān)科治療）問(wèn)哮喘用藥對(duì)胎兒影響大嗎大多數(shù)抗組胺藥物是安全的，可以使用。吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好的妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療的禁忌癥每日強(qiáng)地松龍75MG以下不會(huì)造成危害每日3040MG連續(xù)沖擊37天也可以用哮喘管理第一步評(píng)估及問(wèn)卷調(diào)查等1，首先，診斷絕大多數(shù)情況下診斷很明了難的是咳嗽變異性哮喘等2，嚴(yán)重程度分級(jí)3，歐美國(guó)家有一些評(píng)估方法和問(wèn)卷調(diào)查表格，正在研究中，目前沒(méi)有統(tǒng)一。個(gè)人認(rèn)為實(shí)用性不強(qiáng)峰值流速（PEF）圖GLOBALINITIATIVEFASTHMA201060040020000123456時(shí)間DAYSPEFLAFTERBDBEFEBDUNCONTROLLEDASTHMAWITHWITHINBETWEENDAYVARIATIONNOTERESPONSEOFAREDUCEDMNINGPEFTOABRONCHODILATBD哮喘的分級(jí)持續(xù)有癥狀體力活動(dòng)有限每天有癥狀影響活動(dòng)和睡眠每周1次，但每天1次頻繁≥每周1次每個(gè)月2次，但每周1次60預(yù)計(jì)值變異率3080預(yù)計(jì)值變異率3080預(yù)計(jì)值變異率2030治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級(jí)）中度持續(xù)（第3級(jí)）輕度持續(xù)（第2級(jí)）間歇狀態(tài)（第1級(jí)）每周1次，發(fā)作間歇無(wú)癥狀GINA2010≤每個(gè)月2次80預(yù)計(jì)值變異率20GLOBALINITIATIVEFASTHMA評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)新指南首次向醫(yī)師推薦了一些經(jīng)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具如哮喘控制測(cè)試ACT和哮喘控制問(wèn)卷ACQ以臨床癥狀和肺功能等6項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)，評(píng)估哮喘控制水平為控制、部分控制和未控制三級(jí)。一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具如哮喘控制測(cè)試（ACT）、哮喘控制問(wèn)卷（ACQ），哮喘治療評(píng)估問(wèn)卷（ATAQ）等，也可用于評(píng)估哮喘控制水平。哮喘控制測(cè)試ASTHMACONTROLTEST，ACTBMCPULMMED2012MAR261214哮喘的理想評(píng)估工具ACTACT是由NATHAN等人于2004年總結(jié)的一種評(píng)估哮喘控制水平的的方法經(jīng)歐美等國(guó)的可行性評(píng)估研究證實(shí)，ACT是一種簡(jiǎn)便、有效、可靠的哮喘評(píng)估工具1NATHANETALJALLERGYCLINIMMUNOL20042MEHUYSETALRESPIRMED20063LAFESTETALEURRESPIRJ2006BMCPULMMED2012MAR261214ACT的產(chǎn)生哮喘管理第二步教育向患者解釋哮喘到底是個(gè)什么東西全科對(duì)哮喘的理解1，生物（遺傳性，體質(zhì)特異性2，心理（性格，情緒3，社會(huì)（環(huán)境，過(guò)敏哮喘管理第三步指導(dǎo)患者做有心人，辨明環(huán)境中引發(fā)哮喘的誘因（相當(dāng)部分的哮喘患者都有比較確切的發(fā)病因素）找到則可以“不藥而愈”宿主因素遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染氣候變化情緒變化呼吸系感染寄生蟲(chóng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖運(yùn)動(dòng)史上最全的引起哮喘的藥物總結(jié)1，解熱止痛藥如阿司匹林等引起的哮喘，多發(fā)生在30歲左右，尤以婦女或有鼻息肉、神經(jīng)性鼻炎及增生性鼻竇炎的病人居多，可達(dá)30％～40％。通常在服藥后05～4小時(shí)發(fā)作。它比一般性哮喘發(fā)展迅速，癥狀嚴(yán)重而持續(xù)，甚至?xí)滤馈Ｏ淄凑T發(fā)的哮喘，可出現(xiàn)在用藥后15分鐘左右，也可能在用藥當(dāng)夜突然從睡眠中憋醒，氣喘得無(wú)法平臥。同樣，撲熱息痛、芬必得、保泰松、甲滅酸、氟滅酸、萘普生、雙氯滅痛和炎痛喜康等也不容忽視，因?yàn)樗鼈兙鶗?huì)抑制體內(nèi)前列腺素合成而致哮喘。2，鎮(zhèn)咳藥與鎮(zhèn)痛藥如可待因、嗎啡與鎮(zhèn)痛新等，均有促進(jìn)體內(nèi)組胺釋放作用，引起支氣管痙攣而發(fā)生哮喘。3，降血壓藥如利血平、胍乙啶等，也可導(dǎo)致哮喘，或使哮喘惡化。4，抗心律失常藥如心得安、心得舒、心得靜、心得平等，可使支氣管平滑肌收縮，隨之呼吸道阻力增加，而誘發(fā)哮喘，甚至?xí)又?、惡化原有哮喘病情而致死。即使?yīng)用含有心得安或噻嗎心安的滴眼液也可誘發(fā)哮喘，嚴(yán)重者也可致命。故哮喘病人或患有喘息型支氣管炎及阻塞性肺氣腫等病的人，均嚴(yán)禁使用這些藥物。5，利尿劑如速尿、利尿酸、安體舒通、雙氫克尿塞等，若長(zhǎng)期應(yīng)用，可使痰液黏稠度增加，而招致排痰障礙，故哮喘病人慎用。另外，治療尿崩癥的鼻吸入劑尿崩停，過(guò)敏體質(zhì)的人吸入后4～6小時(shí)，也可誘發(fā)哮喘。6，抗膽堿酯酶藥如新斯的明、吡斯的明、酶抑寧及加蘭他敏，皆可激發(fā)或加重哮喘。7，抗生素、激素與生物制劑如青霉素、鏈霉素、氫化可的松、促腎上腺皮質(zhì)激素與菌苗、疫苗、抗血清、抗毒素及酶制劑等，均屬于抗原或半抗原，當(dāng)進(jìn)入人體后，即與相應(yīng)的抗體結(jié)合，促使肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞脫顆粒，并釋放組胺或慢反應(yīng)物質(zhì)等，造成支氣管平滑肌強(qiáng)烈而持久地收縮，以致發(fā)生哮喘。8，倍他司丁消除哮喘過(guò)敏源是治療的最源頭部分是真正的全科治療是現(xiàn)代治療一步步深入方式向傳統(tǒng)治療的回歸2006GINA對(duì)于大多數(shù)未經(jīng)治療的患者從1開(kāi)始；凡癥狀明顯的一律從2開(kāi)始哮喘分級(jí)用藥建議此建議僅供參考，具體詳見(jiàn)GINA2010根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布NEVILLEETALEURRESPIRJ20100200040006000800012410000病人數(shù)BTSGUIDELINESSTEP未得到控制需要升級(jí)治療的S546G6U4N15649BTSBRITISHTHACICSOCIETY每日使用短效2激動(dòng)劑2次表示病情未得到控制哮喘管理第五步急性發(fā)作的處理接診評(píng)估病史、體檢、PEF或FEV1初期治療速效支氣管擴(kuò)張劑，需要時(shí)吸氧反應(yīng)良好至少觀察1小時(shí)如穩(wěn)定可離院反應(yīng)不足不佳加用全身糖皮質(zhì)類(lèi)固醇反應(yīng)良好反應(yīng)不良可離院入院治療呼吸衰竭收入監(jiān)護(hù)病房哮喘管理第六步定期隨訪初診后1周內(nèi)復(fù)診一次不能控制的每周都要復(fù)診控制后每13個(gè)月隨訪一次哮喘大發(fā)作時(shí)隨時(shí)就診問(wèn)我的哮喘能完全治好嗎答絕大多數(shù)哮喘可以得到有效的臨床控制，但不能治愈。問(wèn)教一下噴藥的方法問(wèn)吸入激素那么久，有沒(méi)有副作用答吸入低劑量激素其實(shí)很安全與口服激素不同，長(zhǎng)吸激素不引起骨折和骨質(zhì)疏松。對(duì)兒童身高發(fā)育無(wú)影響有對(duì)3500多名兒童長(zhǎng)期吸入激素治療1－13年的研究主要的不良反應(yīng)是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞、口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)問(wèn)目前治療哮喘最好的方法是什么加吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑LABA傳統(tǒng)認(rèn)為吸入低劑量激素ICSGINA2010答沒(méi)有最好的。GINA2010主張的是ICSLABA聯(lián)合治療。問(wèn)我現(xiàn)在要懷孕生完孩子再治療可以嗎答根據(jù)哮喘病理生理學(xué)，拖延治療會(huì)向COPD發(fā)展支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生從可逆向不可逆COPD發(fā)展平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑病程對(duì)布地奈德療效影響024681012223355ASTHMADURATIONYEARATSTARTOFINHALED

簡(jiǎn)介：全科醫(yī)生服務(wù)模式與實(shí)踐鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院崔留欣201207主要內(nèi)容一、全科醫(yī)生角色定位二、全科醫(yī)生服務(wù)模式一、全科醫(yī)生角色定位專(zhuān)科醫(yī)生全科醫(yī)生1定位于社區(qū)；2服務(wù)于居民；3滿足衛(wèi)生需求；4相對(duì)通科化。全科醫(yī)生角色1首診醫(yī)2教育者3咨詢(xún)者4辯護(hù)者全科醫(yī)生4項(xiàng)任務(wù)1現(xiàn)患疾病診療2促使病人遵醫(yī)3連續(xù)健康管理4公共衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)療的鮮明特色1以個(gè)人為中心2以家庭為單位3以社區(qū)為范圍歷史上的全科醫(yī)生（曾經(jīng)很受歡迎，不幸被人遺忘）當(dāng)今新型全科醫(yī)生（全科醫(yī)學(xué)再度復(fù)興后的精品）值得反思的問(wèn)題為什么被人遺忘為什么再度復(fù)興答案很明顯1診斷治療水平低下2全科復(fù)興衛(wèi)生需求轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后就是全科醫(yī)生了嗎服務(wù)模式有待轉(zhuǎn)變服務(wù)內(nèi)容有待擴(kuò)展二、全科醫(yī)生服務(wù)模式以人為本優(yōu)質(zhì)臨床診療關(guān)注家庭預(yù)防保健康復(fù)（一）如何以人為本提供優(yōu)質(zhì)臨床診療1培養(yǎng)相對(duì)通科化能力2正確診斷與處理疾病通科化思維的描述1癥狀或體征，用醫(yī)學(xué)理論予以解釋?zhuān)?各科常見(jiàn)病，熟悉機(jī)制和診斷要點(diǎn)；3處理措施，符合病理生理學(xué)原理；4預(yù)防控制，符合公共衛(wèi)生學(xué)原理。（涉及基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防；書(shū)本和經(jīng)驗(yàn)）通科化思維的知識(shí)儲(chǔ)備1醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)；2堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論；3熟練的臨床技能；4邏輯的推理分析。（國(guó)外4＋2＋2模式）（我國(guó)即將的5＋3模式）影響通科化思維主要原因1教育體制；2實(shí)踐機(jī)會(huì)；4學(xué)習(xí)能力；4思維習(xí)慣。臨床最常見(jiàn)的主訴和體征1發(fā)熱；2咳嗽、咳痰、悶氣、咯血、胸痛；3頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾；4惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、噯氣、吐酸；5尿痛、尿急、尿頻、尿血、尿梗阻；6牙痛、關(guān)節(jié)痛、胸痛、腰腿痛；7黃疸、瘙癢、皮疹、過(guò)敏；8焦慮、失眠、精神異常、嗜睡、意識(shí)障礙；9外傷、骨折、脫臼、體表腫塊。以“慢性頭痛”為主訴的通科化思維病因（1）顱腦因素感染、占位、血管；（2）顱外因素頸椎、眼、耳、鼻、牙；（3）全身因素發(fā)熱、感染、高血壓、尿毒癥、低血糖、各種中毒、貧血、飲酒、神經(jīng)功能紊亂等。詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)（1）年齡（2）起病方式（3）疼痛性質(zhì)（4）伴隨癥狀（5）既往病史三位頭痛患者的診斷思路案例一44歲男性，頭痛半年。問(wèn)診伴眩暈、耳鳴、心慌。未量過(guò)血壓、無(wú)外傷史、無(wú)肢體麻木、無(wú)復(fù)視、無(wú)惡心嘔吐。查體心、肺、肝、脾、神經(jīng)檢查無(wú)異常；血壓150100MMHG血脂高、血糖高T波低平，ST壓低；三維顱腦多普勒提示腦A硬化。案例二32歲女性，間斷性、鈍性頭痛6年問(wèn)診伴失眠、多夢(mèng)、煩躁，與月經(jīng)、情緒波動(dòng)有關(guān)。未量過(guò)血壓、無(wú)外傷史、無(wú)肢體麻木、無(wú)復(fù)視、無(wú)惡心嘔吐。查體心、肺、肝、脾、神經(jīng)檢查無(wú)異常；血壓、血脂、血糖、腦電圖、心電圖正常。案例三17歲女性，高二學(xué)生，以間斷性頭痛1年，加重20余天就診。問(wèn)診伴眩暈、耳鳴、惡心。未量過(guò)血壓、無(wú)外傷史、無(wú)肢體麻木、無(wú)嘔吐無(wú)復(fù)視。月經(jīng)正常。頭痛與學(xué)習(xí)、情緒有關(guān)。近1年來(lái)易感冒、發(fā)熱、咳嗽。查體心、肺、肝、脾、神經(jīng)、血壓、尿檢無(wú)異常；鼻子囔、黃色膿涕，上頜竇壓痛。以“急性頭痛”為主訴的通科化思維案例一8歲男孩，發(fā)熱、頭痛2天，伴嘔吐不止1天急就診。問(wèn)診2天前發(fā)熱、頭痛、咽痛，社區(qū)醫(yī)生按感冒處理，今晨出現(xiàn)嘔吐；自感“床在打轉(zhuǎn)”，緊急就診。查體神清；檢查合作；體溫、脈搏、呼吸、血壓正常。心、肺、肝、脾無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)、尿常規(guī)均無(wú)異常。病理征（、頸軟指鼻失誤、閉目難立、跟膝脛不協(xié)調(diào)。案例二38歲男，因頭痛、嘔吐6小時(shí)急診。問(wèn)診早8時(shí)許出現(xiàn)頭痛、嘔吐，尚能忍受，自認(rèn)為喝酒所致，未看醫(yī)生；13時(shí)許嘔吐頻繁、肢體發(fā)硬急就診。查體神清；檢查合作；體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。心、肺、肝、脾無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。血尿常規(guī)、心電圖均無(wú)異常?？耸险?、巴氏征均陽(yáng)性、血性腦脊液。案例三56歲女性，發(fā)熱、頭痛、全身痛2天。問(wèn)診2天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腰部痛，按感冒治療。今晨出現(xiàn)神志恍惚、嘔吐、眼脹痛、四肢發(fā)涼。查體體溫39度；神清恍惚；檢查不合作。顏面、頸、胸部潮紅、眼眶周?chē)M織水腫、腎區(qū)叩擊痛。脈搏細(xì)速、呼吸促迫、血壓9060MMHG。白血球總數(shù)升高，核左移。尿中紅細(xì)胞＋＋＋＋、蛋白＋＋＋＋、膜狀物、管型。（一）如何關(guān)注家庭提供預(yù)防保健康復(fù)1明確家庭作用2實(shí)施家庭關(guān)懷家庭的定義通過(guò)生物學(xué)關(guān)系、情感關(guān)系或法律關(guān)系聯(lián)系在一起的一個(gè)群體。家庭的功能滿足感情需要滿足生殖和性需要撫養(yǎng)和贍養(yǎng)社會(huì)化功能經(jīng)濟(jì)功能賦予成員地位家庭與健康關(guān)系家庭對(duì)每個(gè)成員身心健康有影響成員患病對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、功能有影響某成員患病可連累其他成員健康可以影響下一代健康可以向社區(qū)傳播疾病家庭的類(lèi)型核心家庭主干家庭擴(kuò)展家庭聯(lián)合家庭其他家庭類(lèi)型單身單親同性戀同居孤老隔代高危家庭特別困難家庭有慢、重、難治疾病家庭問(wèn)題家庭（關(guān)系、情感、結(jié)構(gòu)、服刑、吸毒）有留守人員的家庭（老人、兒童、婦女）孤老、孤殘、隔代單身、單親以家庭為單位全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容一般家庭照顧家庭咨詢(xún)家庭訪問(wèn)家庭評(píng)估家庭治療一般家庭照顧建立檔案三級(jí)預(yù)防家庭咨詢(xún)整個(gè)家庭作為咨詢(xún)對(duì)象咨詢(xún)所有成員的存在問(wèn)題最終達(dá)到解決問(wèn)題為目的家庭訪問(wèn)（出診）急癥病人行動(dòng)不便心理問(wèn)題且不遵醫(yī)囑者新服務(wù)對(duì)象和患多種慢病老人臨終關(guān)懷新生兒出生需要咨詢(xún)和治療的家庭家庭評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)家庭生活周期家庭生活事件及生活變化單位LCULIFECHANGEUNITE）家庭生活周期新婚期（2年以?xún)?nèi)）第一個(gè)孩子出生（最大孩子25歲以?xún)?nèi)）有學(xué)齡前兒童期（最大孩子266歲期間）有學(xué)齡兒童期最大孩子613歲之間有青少年期最大孩子介于1330歲之間孩子離家創(chuàng)業(yè)期（最大孩子至最小孩子離家）空巢期（所有孩子離開(kāi)家至退休）退休期（退休死亡）LCULIFECHANGEUNITE喪偶110子女死亡102父母死亡110離婚65（復(fù)婚40、失戀48）父母離婚62夫妻感情破裂60家屬病重52開(kāi)始戀愛(ài)45子女就業(yè)40晉升39加入黨團(tuán)39子女結(jié)婚38收入增加34入學(xué)就業(yè)24參軍（復(fù)原）23業(yè)余培訓(xùn)20LCU的意義0149分無(wú)意義；150199分輕度生活變故（33患?。?00299分中等生活變故（50患?。?00分以上重大生活變故（80患病）煤礦工人妻子慢性肝病特點(diǎn)病史較長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)困難缺少關(guān)愛(ài)處理全面了解病人喚起同情心自己的姐妹差異化方案看人下藥家庭關(guān)系康復(fù)之關(guān)鍵自殺未遂的初二女生了解基本情況找出真正原因采取寬松策略每周通話交流心絞痛發(fā)作頻繁的老領(lǐng)導(dǎo)兒子打架致人受傷老爸心絞痛發(fā)作頻繁既治病又支招院墻糾紛；仁義胡同。謝謝

簡(jiǎn)介：全科醫(yī)學(xué)中的行為醫(yī)學(xué)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科周云內(nèi)容提要心理社會(huì)因素對(duì)健康的影響生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐內(nèi)容提要心理社會(huì)因素對(duì)健康的影響健康與疾病狀況了解心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素相關(guān)的概念化的模式在臨床中社會(huì)心理問(wèn)題的整合以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐內(nèi)容提要生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐應(yīng)激無(wú)處不在醫(yī)師沒(méi)意識(shí)到自己對(duì)患者思維、行為改變的巨大影響B(tài)ATHE技術(shù)能方便接觸到心理社會(huì)問(wèn)題的核心，引出焦慮和抑郁的證據(jù)治療性會(huì)談是聚集于患者力量和選擇的直接會(huì)談。心理社會(huì)因素對(duì)健康的影響PSYCHOSOCIALFACTSINFLUENCESONHEALTH第一節(jié)、心理社會(huì)因素影響健康嗎健康與疾病狀況疾病發(fā)病率和患病率人群中健康狀況門(mén)診就診病人構(gòu)成住院病人構(gòu)成死亡專(zhuān)率疾病負(fù)擔(dān)1、2003年居民前10種慢性病患病率（‰）中山家醫(yī)科門(mén)診中健康問(wèn)題之分布國(guó)外診所15種就診目的60國(guó)外診所15種診斷603、2007醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％4、2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專(zhuān)率（110萬(wàn)）及死亡原因構(gòu)成（）死亡原因（世界衛(wèi)生組織）第一類(lèi)傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的疾??；第二類(lèi)各種慢性非傳染性疾病；第三類(lèi)各種傷害。美國(guó)前15位致死因素（1997）前五位死因主要危險(xiǎn)因素美國(guó)導(dǎo)致死亡的因素（2003）疾病負(fù)擔(dān)（DISEASEBURDEN）健康期望壽命在健康條件下的期望壽命，即個(gè)人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)。新的流行病學(xué)趨勢(shì)下的新的指標(biāo)。發(fā)病率和死亡率的信息有機(jī)地融合為一整體疾病負(fù)擔(dān)健康期望壽命損失的情況。殘疾調(diào)整生存年DISABILITYADJUSTEDLIFEYEARDALY早死造成的損失壽命損失年YLLS殘疾造成的損失殘疾生存人年YLDS研究疾病負(fù)擔(dān)的意義評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本和效果評(píng)估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點(diǎn)分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性了解不同疾病引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失1993年世界銀行公布的不同國(guó)家和地區(qū)前5位DALY心理社會(huì)因素影響健康影響健康的主要因素生活方式、行為因素50％～55％環(huán)境因素20％～25％人類(lèi)生物遺傳學(xué)因素15％～20％保健服務(wù)因素10％～15％影響健康的危險(xiǎn)因素吸煙飲食不當(dāng)缺乏運(yùn)動(dòng)飲酒應(yīng)激即壓力（STRESS）工作生活重點(diǎn)衛(wèi)生問(wèn)題健康促進(jìn)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防CURE→CARE臨床病例42歲，女。因“突然言語(yǔ)含糊、右則肢體活動(dòng)障礙1小時(shí)”入院。高血壓史；無(wú)吸煙飲酒，飲食控制。次日簽協(xié)定勞累離婚治療“站起來(lái)面對(duì)前夫”急性應(yīng)激事件慢性應(yīng)激事件第二節(jié)概念化的模式生物醫(yī)學(xué)模式的僵局感覺(jué)不適卻沒(méi)有疾病疼痛25的患者患全部疾病的75安慰劑效應(yīng)。考慮心理社會(huì)因素影響CONCEPTUALMODELSBIOPSYCHOSOCIALMODELETHNOMEDICALCULTURALMODELLIFESPANPERSPECTIVESTRESSCOPINGMODELSYSTEMSAPPROACH一、生命全程的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)人發(fā)展的軌跡包括過(guò)去的發(fā)展目前的狀態(tài)期待的發(fā)展變化和挑戰(zhàn)生物方面細(xì)胞功能變化心理方面ERIKSONSEIGHTSTAGES社會(huì)方面家庭和同事的變化二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（一）就診是一種跨文化的交流植入了獨(dú)特的文化的態(tài)度、知識(shí)和信念種族、性別、地域、語(yǔ)言、教育和個(gè)人史形成的期望和行為醫(yī)師的文化能力患者的文化適應(yīng)狀態(tài)和文化背景獨(dú)特性強(qiáng)調(diào)與健康和疾病相關(guān)的文化概念包括患者有關(guān)軀體、疾病和治療的信念和期待二、民族醫(yī)學(xué)文化模式（二）LISTEN神入和理解患者的感受EXPLAIN患者理解的語(yǔ)言解釋你的感受和理解ACKNOWLEDGE差異和相同，并解釋RECOMMEND你說(shuō)明的模式內(nèi)選擇的最佳治療NEGOTIATE尋找一個(gè)與你的倫理標(biāo)準(zhǔn)一致、患者接受的妥協(xié)的治療方案三、系統(tǒng)途徑系統(tǒng)各構(gòu)成的動(dòng)態(tài)相互作用。贊同多維度和多方向模式反對(duì)線性的因果概念影響家庭功能概念、家庭系統(tǒng)（SMILKSTEIN）注重家庭成員的系統(tǒng)性的相互關(guān)系危機(jī)、應(yīng)對(duì)方式和資源對(duì)家庭功能的影響APGARADAPTATIONPARTNERSHIPGROWTHAFFECTIONRESOLVE四、生物心理社會(huì)模式（一）環(huán)境應(yīng)激和內(nèi)在的心里沖突被看做是個(gè)體潛在的致病源。情感可以看做是應(yīng)激事件的含義（意義）和生理功能變化之間的有機(jī)體的橋梁評(píng)估患者生物、心理和社會(huì)因素方面以便有效理解和管理臨床問(wèn)題。四、生物心理社會(huì)模式（二）生物因素包括遺傳和影響生理功能的環(huán)境因素，影響生理功能的行為如鍛煉、飲食和行為心理因素包括情感、認(rèn)知和行為構(gòu)成諸如感覺(jué)、信念、期望、個(gè)性、應(yīng)對(duì)方式等，對(duì)患者健康和疾病體驗(yàn)有關(guān)社會(huì)因素包括接近健康保健，可用的健康保健品質(zhì)，社會(huì)系統(tǒng)（如家庭、學(xué)校、工作、教堂、政府）和社會(huì)價(jià)值、風(fēng)俗習(xí)慣和社會(huì)支持四、生物心理社會(huì)模式的假設(shè)臨床照顧必須超越生物醫(yī)學(xué)，因?yàn)橹挥性谛睦砗蜕鐣?huì)因素背景下才能完整地理解疾病。三個(gè)維度是相互關(guān)聯(lián)的。有效的治療要求關(guān)注這些復(fù)雜的相互作用和生物心理社會(huì)因素的整合。四、生物心理社會(huì)模式的誤解POL（1993）人文主義的醫(yī)生不必應(yīng)用生物社會(huì)心理模式仍可能缺乏心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類(lèi)學(xué)和其它社會(huì)科學(xué)知識(shí)。減少地域的、心理的和社會(huì)分類(lèi)的差異，對(duì)疾病作出一套科學(xué)的規(guī)范，簡(jiǎn)化疾病的診斷和治療。五、應(yīng)激和應(yīng)對(duì)模式（一）生活事件資源技能個(gè)性特征社會(huì)支持財(cái)產(chǎn)專(zhuān)業(yè)協(xié)助學(xué)習(xí)處理技巧轉(zhuǎn)變時(shí)自我評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)方式評(píng)價(jià)↓反應(yīng)選擇↓執(zhí)行應(yīng)激工作家庭疾病生活方式?jīng)_突結(jié)局社會(huì)工作家庭生活方式健康狀況健康結(jié)局健康的結(jié)局是生活應(yīng)激事件伴隨著一定的個(gè)體評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)反應(yīng)個(gè)性以及個(gè)體所能得到的社會(huì)資源一起對(duì)個(gè)體產(chǎn)生影響的結(jié)果。五、應(yīng)激和應(yīng)對(duì)模式（二）生活事件和應(yīng)激應(yīng)激的評(píng)估和應(yīng)對(duì)個(gè)人控制生活展望防御機(jī)制個(gè)人和社會(huì)資源1、應(yīng)激（STRESS）一原因或者刺激（STIMULUS）對(duì)刺激的反應(yīng)（OUTCOME）一個(gè)過(guò)程（APROCESS）原因或者刺激（STIMULUS）應(yīng)激源（STRESSS）環(huán)境事件（ENVIRONMENTALEVENT）生活事件（LIFEEVENTS）個(gè)體需調(diào)整而產(chǎn)生緊張感覺(jué)的環(huán)境或者事件。災(zāi)難事件（CATASTROPHICEVENTS）自然災(zāi)難主要生活事件（MAJLIFEEVENTS）喪偶周期性的日常的爭(zhēng)論（RECURRENTDAILYHASSLES）生活事件戀愛(ài)婚姻和家庭內(nèi)部學(xué)習(xí)和職業(yè)場(chǎng)所社會(huì)環(huán)境中共同問(wèn)題和個(gè)人特殊遭遇對(duì)刺激的反應(yīng)（OUTCOME）社交恐怖緊張（STRAIN）一個(gè)過(guò)程（APROCESS）環(huán)境要求超載或超過(guò)了個(gè)體的適應(yīng)力，從而導(dǎo)致可能使人處于疾病的危險(xiǎn)中生物和心理的變化。STRESSSTRESSSSTRAINS人和環(huán)境的相互作用2、應(yīng)激的評(píng)估STRESSAPPRAISAL（一）應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)之間的中間環(huán)節(jié)個(gè)人對(duì)應(yīng)激的解釋和應(yīng)對(duì)的方式對(duì)刺激的認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)（COGNITIVEAPPRAISAL）決定著機(jī)體的反應(yīng)。反應(yīng)各異STRESSRELATEDSYMPTOMS刺激反應(yīng)評(píng)估2、應(yīng)激的評(píng)估STRESSAPPRAISAL（二）初級(jí)評(píng)估↗正性情緒趨向行為個(gè)體需要↘負(fù)性情緒回避行為3、應(yīng)對(duì)（COPING（一）應(yīng)對(duì)個(gè)體處理應(yīng)激的過(guò)程。個(gè)人如何管理環(huán)境要求和處理應(yīng)激性境遇時(shí)個(gè)人的資源之間真實(shí)或想象的差異。對(duì)應(yīng)激的適宜取決于個(gè)體評(píng)價(jià)個(gè)人對(duì)應(yīng)激源的理解和處理該應(yīng)激源資源的判斷應(yīng)對(duì)用于管理應(yīng)激的觀念和行為3、應(yīng)對(duì)COPING（二）應(yīng)對(duì)方式情感應(yīng)對(duì)（EMOTIONFOCUSEDCOPING）與個(gè)體內(nèi)在的狀態(tài)有關(guān)集中精力調(diào)整內(nèi)心情緒狀態(tài)間接處理應(yīng)激事件的過(guò)程問(wèn)題應(yīng)對(duì)（PROBLEMFOCUSEDCOPING）面對(duì)應(yīng)激事件，努力尋找解決方法專(zhuān)注于減輕應(yīng)激源或擴(kuò)展處理應(yīng)激源的資源3、應(yīng)對(duì)COPING（三）應(yīng)激性生活事件對(duì)健康的影響是與應(yīng)對(duì)相關(guān)的很多相關(guān)的因素決定的，如認(rèn)知類(lèi)型COGNITIVESTYLE人格特征（PERSONALITYACTERISTICS）個(gè)人的防御結(jié)構(gòu)（DEFENSIVESTRUCTUREOFTHEINDIVIDUAL）應(yīng)激的基本過(guò)程4、個(gè)人控制（PERSONALCONTROL）一個(gè)人控制（PERSONALCONTROL）個(gè)體作出決定，采取有效行為而產(chǎn)生期望的結(jié)果，避免非期望結(jié)果的感覺(jué)。4、個(gè)人控制（PERSONALCONTROL）二個(gè)人控制分類(lèi)（SARAFINO，1990）行為控制采取具體的行為減少應(yīng)激源的影響認(rèn)知控制用思維過(guò)程和策略來(lái)調(diào)整應(yīng)激源的影響決定控制在可選擇的行動(dòng)程序或過(guò)程中選擇的機(jī)會(huì)信息控制獲得有關(guān)應(yīng)激性事件知識(shí)的機(jī)會(huì)，其發(fā)生、原因和可能的結(jié)果回顧性控制應(yīng)激事件發(fā)生后，其原因的信念4、個(gè)人控制（PERSONALCONTROL）三控制源（LOCUSOFCONTROL）（ROTTER，1996）內(nèi)部控制源INTERNALLOCUSOFCONTROL掌握自己成敗的人外部控制源EXTERNALLOCUSOFCONTROL外力決定的人5、生活的展望PETERSON等（1988）35年縱向研究青少年時(shí)期悲觀成年和晚年健康不佳的危險(xiǎn)因素SOBEL（1991）安慰劑療效積極展望對(duì)健康結(jié)局的重要性6、防御機(jī)制（DEFENSEMECHANISM）VAILLANT1990防御機(jī)制個(gè)體固定的應(yīng)對(duì)模式7、個(gè)人和社會(huì)支持的資源（一）個(gè)體資源（PERSONALITYRESOURCE）耐久力（HARDINESS）3CSCONTROL、COMMITMENT、CHALLENGE控制強(qiáng)烈個(gè)人控制的感覺(jué)承擔(dān)義務(wù)參與某事、活動(dòng)或目的感覺(jué)挑戰(zhàn)將變化看成是發(fā)展機(jī)會(huì)的能力。KOBASA（1979）突出者健康佳7、個(gè)人和社會(huì)支持的資源（二）社會(huì)資源社會(huì)支持SOCIALSUPPTCOBB1976、GENTRY和KOBASA1984感受到來(lái)自他人或團(tuán)體的的慰藉、關(guān)懷、尊敬或者幫助一個(gè)人得到其他個(gè)人或集體的接受。支持的數(shù)量和質(zhì)量來(lái)源配偶、戀人、朋友、家庭、同事或醫(yī)師。滿意度親密的朋友；很大的社會(huì)網(wǎng)。作用降低應(yīng)激、產(chǎn)生更正性的健康結(jié)果社會(huì)支持的種類(lèi)情感支持對(duì)人關(guān)照、關(guān)心和神入的表達(dá)。這種安慰有助于減輕應(yīng)激源的作用尊重支持包含主動(dòng)的尊重人表達(dá)和抵消在應(yīng)激性生活事件期間不適感覺(jué)。切實(shí)的或?qū)嵸|(zhì)的支持包含在需要時(shí)提供直接的幫助。信息支持包含給予該如何做的忠告、建議、或回饋。社會(huì)支持影響健康的假設(shè)緩沖社會(huì)支持通過(guò)保護(hù)人不受應(yīng)激的負(fù)面影響，或許通過(guò)影響應(yīng)激的認(rèn)知評(píng)價(jià)而影響健康。當(dāng)人們獲得朋友的忠告、安慰或物質(zhì)幫助時(shí)，社會(huì)支持也可能通過(guò)人對(duì)應(yīng)激源的反應(yīng)緩沖應(yīng)激。直接作用社會(huì)支持通過(guò)提高自尊和通過(guò)培養(yǎng)相信他人期待他們?nèi)酥蟹e極的健康行為而對(duì)健康和幸福產(chǎn)生益處的。健康結(jié)局評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)認(rèn)知特點(diǎn)認(rèn)知類(lèi)型社會(huì)支持資源家庭醫(yī)學(xué)（AAFP，1993）為個(gè)人和家庭提供持續(xù)而全面衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。它是一個(gè)廣泛的專(zhuān)業(yè)，結(jié)合了生物、臨床和行為科學(xué)。服務(wù)對(duì)象涵蓋各個(gè)年齡群、性別、各器官系統(tǒng)以及各種疾病。綜合醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)一步完善的產(chǎn)物，醫(yī)療對(duì)象僅限于家庭成員內(nèi)。臨床心理學(xué)與行為醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從局限性的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物－心理－社會(huì)模式，關(guān)注心理社會(huì)因素對(duì)病因和疾病持續(xù)的影響已經(jīng)成為臨床心理學(xué)的一個(gè)基本概念，也對(duì)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐產(chǎn)生了影響，由此開(kāi)創(chuàng)了行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域（STEPTOE1998）。行為醫(yī)學(xué)是一門(mén)把與健康和疾病有關(guān)的行為科學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)技術(shù)整合起來(lái)，并將這些技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的一門(mén)邊緣性學(xué)科。生物心理社會(huì)模式的訓(xùn)練BIOPSYCHOSOCIALMODEL的看病觀念，必須且僅在家庭醫(yī)學(xué)科門(mén)診才可被訓(xùn)練出來(lái)第三節(jié)在臨床實(shí)際中社會(huì)心理問(wèn)題的整合一、心理社會(huì)資料的收集（一）年齡、性別、和性別取向；宗教、民族和文化群體；家庭構(gòu)成、結(jié)構(gòu)和功能；工作或?qū)W習(xí)狀況；社會(huì)支持網(wǎng)和親密朋友；經(jīng)濟(jì)來(lái)源，包括健康保險(xiǎn)狀況；一、心理社會(huì)資料的收集（二）重大缺陷、損傷和疾病的個(gè)人、家庭史心理狀況物質(zhì)環(huán)境，包括住房和環(huán)境危害生活中近期的應(yīng)激源和變化個(gè)性防御類(lèi)型精神狀況一、心理社會(huì)資料的收集（二）收集方法多次接觸中獲得切入點(diǎn)“工作和愛(ài)”應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試健康問(wèn)卷，篩查問(wèn)圈，應(yīng)激、應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持測(cè)定；與家庭成員的會(huì)見(jiàn)包括結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)（APGAR）回顧已有的記錄（如學(xué)校記錄）咨詢(xún)其它學(xué)科的同僚，如心理醫(yī)師在家訪時(shí)注意觀察患者的環(huán)境文化背景不同，翻譯二、心理社會(huì)資料干預(yù)治療全科醫(yī)生應(yīng)該有選擇干預(yù)措施的能力接受相關(guān)訓(xùn)練模式健康結(jié)局應(yīng)激生活事件、應(yīng)對(duì)方式和資源（個(gè)體的和社會(huì)的）干預(yù)措施涉及到綜合模式的幾個(gè)維度、各維度組成成分灌輸希望、塑造樂(lè)觀、提供贊揚(yáng)和建議→積極的應(yīng)對(duì)團(tuán)隊(duì)三、心理社會(huì)干預(yù)的重要時(shí)間（一）家庭生命循環(huán)的自然轉(zhuǎn)變孩子的出生或配偶的死亡→家庭角色、家庭功能改變→提供情感支持、評(píng)價(jià)患者的支持系統(tǒng)、使情感反應(yīng)正?；?、提供預(yù)期指導(dǎo)癥狀或體征的重大改變→心理社會(huì)因素重要的診斷→心理社會(huì)危機(jī)→潛在的家庭危機(jī)三、心理社會(huì)干預(yù)的重要時(shí)間（二）慢性疾病→心理社會(huì)照顧→醫(yī)學(xué)管理簡(jiǎn)單有效慢性病八個(gè)主題POLLIN（1995）控制、自我形象、信賴(lài)、恥辱、放棄、憤怒、孤獨(dú)和死亡依從性或生活方式問(wèn)題健康發(fā)生沖突→社會(huì)環(huán)境和心理關(guān)懷四、心理社會(huì)問(wèn)題和管理化醫(yī)療服務(wù)（一）明顯過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)最突出的問(wèn)題心理社會(huì)問(wèn)題重型抑郁或心境惡劣障礙焦慮障礙軀體化障礙酒或其它物質(zhì)依賴(lài)四、心理社會(huì)問(wèn)題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）抑郁者資源消耗2倍費(fèi)用2倍就診次數(shù)增加7倍驚恐發(fā)作急診科就診次數(shù)＞10倍焦慮癥狀的哮喘住院次數(shù)3倍與住院天數(shù)顯著相關(guān)四、心理社會(huì)問(wèn)題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）管理性醫(yī)療服務(wù)和心理社會(huì)問(wèn)題管理化醫(yī)療服務(wù)危險(xiǎn)情況的解決可觀察到的癥狀的緩解縮短治療長(zhǎng)度知識(shí)和技術(shù)的不足、時(shí)間的限制、經(jīng)濟(jì)利益管理化醫(yī)療服務(wù)實(shí)用的方法相關(guān)問(wèn)題的干預(yù)確定優(yōu)先問(wèn)題第四節(jié)、循證實(shí)踐（EVIDENCEBASEDPRACTICE）（一）一般和特殊的行為干預(yù)治療的有效性醫(yī)患關(guān)系非特異性的作用的結(jié)果發(fā)現(xiàn)提供信息和情感支持有助于軀體疾病的恢復(fù)或改善。研究證實(shí)歷來(lái)當(dāng)做純醫(yī)學(xué)疾病的心理社會(huì)干預(yù)的效應(yīng)。如癌癥、心血管疾病第四節(jié)、循證實(shí)踐（EVIDENCEBASEDPRACTICE）（二）以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療創(chuàng)傷和廣泛的其它心理社會(huì)和精神問(wèn)題的效應(yīng)APAPTSDEMDRTHERAPY驚恐障礙和恐怖癥的曝露治療抑郁癥的認(rèn)知行為治療治療指南小結(jié)（一）全科醫(yī)師接診未分化的患者處理生物醫(yī)學(xué)、心理社會(huì)問(wèn)題全科醫(yī)師別于其他專(zhuān)科醫(yī)師的標(biāo)志全科醫(yī)師行為醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)的知識(shí)為患者提供結(jié)合應(yīng)激事件、應(yīng)對(duì)和資源等心理社會(huì)因素的醫(yī)療服務(wù)小結(jié)（二）敏銳的整合心理社會(huì)關(guān)懷方式從事臨床全科醫(yī)師了解自己了解自己的工作性質(zhì)了解作為工作對(duì)象的患者其所處的文化社會(huì)環(huán)境風(fēng)俗習(xí)慣等背景情況小結(jié)（三）全科醫(yī)師還要善于利用各種社會(huì)資源患者獨(dú)特的個(gè)人經(jīng)歷教育水平行為方式文化傳統(tǒng)健康信念體系醫(yī)療服務(wù)綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性預(yù)防性個(gè)性化生物－心理－社會(huì)模式第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式1910年前第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式1910年后（FLEXNER）學(xué)院模式強(qiáng)調(diào)科學(xué)第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式第一次轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)科學(xué)的學(xué)院模式第二次轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)行為社會(huì)醫(yī)學(xué)綜合管理患者整合起來(lái)醫(yī)療保健的生態(tài)學(xué)FROMGREENLAFRYERGEJRYAWNBPETALTHEECOLOGYOFMEDICALCAREREVISITEDNENGLJMED344202120252001第一節(jié)適應(yīng)轉(zhuǎn)變的醫(yī)學(xué)模式健康服務(wù)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變第二節(jié)應(yīng)激無(wú)處不在（UBIQUITYOFSTRESS）應(yīng)激貫穿生命周期患者的臨床癥狀處理“困難”的能力↓疾病過(guò)程應(yīng)激始終伴隨生物功能障礙←→應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激影響疾病的病程和轉(zhuǎn)歸處理應(yīng)激客觀現(xiàn)實(shí)患者患者將私人保健醫(yī)師視為精神健康的源泉對(duì)基礎(chǔ)保健醫(yī)師的信任強(qiáng)于其他專(zhuān)科醫(yī)師處理的問(wèn)題抑郁、焦慮、居喪、婚姻問(wèn)題、孩子問(wèn)題和其它現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，以及應(yīng)付慢性疾病95的患者聲稱(chēng)從基礎(chǔ)保健醫(yī)師處獲益客觀現(xiàn)實(shí)醫(yī)師基層醫(yī)師23的情緒障礙不能識(shí)別尼古丁依賴(lài)、酒依賴(lài)等物質(zhì)依賴(lài)使用藥物中度自信抑郁、驚恐障礙、慢性焦慮使用心理治療自信度低第三節(jié)醫(yī)生的積極作用（一）處理“可變因素”以及其影響社會(huì)能力（SOCIALPOWERS人際相互關(guān)系中一個(gè)人改變另一個(gè)人的信念、態(tài)度或行為的能力。心理治療的核心改變一個(gè)人的信念、態(tài)度或行為。醫(yī)師最主要的五種社會(huì)能力回報(bào)能力（REWARDPOWER）提供象征性或物質(zhì)性資源以滿足患者需求的能力。社會(huì)已經(jīng)賦予醫(yī)生權(quán)威開(kāi)藥以緩解患者的癥狀提供注意、信息和關(guān)懷簽署行政表格幫助患者取得健康和快樂(lè)的感受強(qiáng)制能力（COERCIVEPOWER）醫(yī)生有權(quán)利強(qiáng)制患者要有良好的行為并使患者順從。多種形式住院、拒絕要求等負(fù)性結(jié)果對(duì)患者產(chǎn)生的不利影響如患者不順從醫(yī)療生活規(guī)則或飲食住院其它更嚴(yán)重的疾病。關(guān)系不佳時(shí)，順從性專(zhuān)業(yè)能力（EXPERTPOWER）患者視醫(yī)師是知識(shí)主體的擁有者患者經(jīng)常直接從醫(yī)師那里接受醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)并付諸實(shí)踐。包括專(zhuān)業(yè)知識(shí)人類(lèi)軀體精神社會(huì)相互作用專(zhuān)業(yè)知識(shí)參照能力（REFERENTPOWER）患者規(guī)律地、經(jīng)常性地應(yīng)用醫(yī)患關(guān)系，作為證實(shí)和支持他們自我感覺(jué)的手段。醫(yī)師為患者服務(wù)通過(guò)咨詢(xún)提供患者知識(shí)榜樣作用情感最有力、最持久內(nèi)在化“我的醫(yī)師說(shuō)”執(zhí)法能力（LEGITIMATEPOWER）政府賦予醫(yī)生指導(dǎo)其他社會(huì)成員活動(dòng)的能力。如確診后，醫(yī)生可患者應(yīng)該咨詢(xún)醫(yī)生并接受合法指導(dǎo)。阻止某人駕駛允許休息或改行住入精神病醫(yī)院第三節(jié)醫(yī)生的積極作用（二）多數(shù)醫(yī)生沒(méi)意識(shí)到自己對(duì)患者思想和行為影響的巨大能力隨意的、無(wú)意識(shí)的言行對(duì)患者所造成的危害隨處可見(jiàn)有意識(shí)地、巧妙地和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用可使感到有力的支持改變自我認(rèn)識(shí)和選擇促進(jìn)疾病的康復(fù)患者第四節(jié)心理治療的要素傾聽(tīng)和幫助患者心理治療五要素接受幫助的期待治療性關(guān)系獲得外界的看法鼓勵(lì)改變的體驗(yàn)反復(fù)檢驗(yàn)現(xiàn)實(shí)的機(jī)會(huì)第四節(jié)心理治療的要素傾聽(tīng)和幫助患者醫(yī)師其社會(huì)能力使其具備了心理治療的基礎(chǔ)和優(yōu)勢(shì)是患者克服困境的社會(huì)資源作為一個(gè)傾聽(tīng)者給患者支持偶爾給予評(píng)述患者通過(guò)解決問(wèn)題努力自我實(shí)現(xiàn)改變自己狀況第五節(jié)跨越診斷的局限診斷過(guò)程的“全或無(wú)”包括行為科學(xué)不適合應(yīng)激暫時(shí)功能紊亂疾病中伴隨的應(yīng)激調(diào)整行為模式的醫(yī)學(xué)處理疾病各組成第六節(jié)通用的技術(shù)（一）BATHESTUART和LIEBERMAN（1986）BBACKGROUND在生活中遭遇了什么事情→患者就診的癥結(jié)AAFFECT對(duì)此你有什么覺(jué)受你的情緒怎樣→讓患者訴說(shuō)現(xiàn)在的情感狀態(tài)TTROUBLE什么狀況使你最煩惱→幫助醫(yī)師和患者注意其狀況的主觀含義HHLING你如何處理那件最煩惱的事→評(píng)價(jià)其功能狀況EEMPATHY對(duì)你來(lái)說(shuō)，那確實(shí)是很難的?！^察和評(píng)估患者的反應(yīng)是否合理。ADAPTEDFROMSTUARTMRLIEBERMANJATHEFIFTEENMINUTEHOURPRACTICALTHERAPEUTICINTERVENTIONSINPRIMARYCARE3RDEDPHILADELPHIAWBSAUNDERS2002P85第六節(jié)通用的技術(shù)（二）生物心理社會(huì)問(wèn)題巧妙整合全科模式的實(shí)踐評(píng)估治療實(shí)用和高效的形式相整合社會(huì)支持支持性心理治療15分鐘內(nèi)有利于在有限時(shí)間內(nèi)處理大量患者締結(jié)良好的醫(yī)患關(guān)系獲得焦慮、抑郁等證據(jù)。BATHEINGTHEPATIENT第八節(jié)治療性會(huì)談的其他形式一、給予忠告（GIVINGADVICE）提供可選擇的指南更有效使患者了解醫(yī)生支持＋討論未來(lái)的情況情緒反應(yīng)明顯而積極的改變集中在處理問(wèn)題的過(guò)程，而不是內(nèi)容，HERENOW?；颊哂心芰υu(píng)價(jià)過(guò)去和現(xiàn)在選擇未來(lái)自身資源第八節(jié)治療性會(huì)談的其他形式二、區(qū)別思維、感情和行為改變思維促使情緒的改變第八節(jié)治療性會(huì)談的其他形式三、假定有各種選擇好的心態(tài)應(yīng)對(duì)各種可能新方式審視世界包括他們自己意識(shí)到自己的選擇第八節(jié)治療性會(huì)談的其他形式第九節(jié)處理困難的患者必須承認(rèn)的事實(shí)每個(gè)人都試圖以他們認(rèn)為此時(shí)可能的方法拼命使他們的需要得到滿足，因?yàn)樗麄兒苌袤w驗(yàn)成功，因而變得更易受挫折和更困難。第九節(jié)處理困難的患者接診時(shí)間＜15M→消極情緒第九節(jié)處理困難的患者一、疑病患者（THEHYPOCHONDRIACALPATIENT）過(guò)分關(guān)注每個(gè)癥狀引起真實(shí)的或想象的疾病焦慮。BARSKY1993信念“好的健康無(wú)癥狀”第九節(jié)處理困難的患者二、長(zhǎng)期抱怨者（THECHRONICCOMPLAINER）主訴多、經(jīng)常提要求、罕見(jiàn)改善、從不感謝醫(yī)師的努力疑病癥過(guò)度關(guān)心健康策略承認(rèn)他們的痛苦認(rèn)識(shí)到試圖緩解的困難同情第九節(jié)處理困難的患者三、抑郁癥患者（THEDEPRESSEDPATIEN）第十節(jié)其他基本規(guī)則STUART和LIEBERMAN（1993）對(duì)你不能控制的事件不承擔(dān)責(zé)任；保重你自己，否則你不能關(guān)照其他人；無(wú)論從患者何處入手開(kāi)始診治，都需意識(shí)到生物醫(yī)學(xué)問(wèn)題相關(guān)的社會(huì)心理評(píng)估是極為重要的。生物心理社會(huì)模式實(shí)踐的精髓自從以連續(xù)性、全面性醫(yī)療為標(biāo)志的家庭醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)的一門(mén)專(zhuān)科學(xué)科以來(lái)，行為醫(yī)學(xué)便被認(rèn)為是醫(yī)療工作中不可或缺的一個(gè)組成部分。RAKEL，1993美國(guó)TEXTBOOKOFFAMILYPRACTICE第6版主編從局限性的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物社會(huì)心理模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在發(fā)生的第二次變革，家庭醫(yī)師是這場(chǎng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的主力軍，是擔(dān)當(dāng)生物心理社會(huì)模式實(shí)踐的主體，他們不僅考慮生物因素對(duì)健康的影響，還考慮心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響，“缺乏對(duì)這種作用的認(rèn)識(shí)和理解有可能使全科醫(yī)師最好的臨床努力失。LIEBERMAN，2003。思考題簡(jiǎn)述心理社會(huì)因素影響健康的一般模式。簡(jiǎn)述利用心理社會(huì)因素干預(yù)的重要時(shí)機(jī)。簡(jiǎn)述BATHE技術(shù)及意義。簡(jiǎn)述治療性會(huì)談的形式。謝謝

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簡(jiǎn)介：臨床神經(jīng)科的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)最響亮的口號(hào)不信專(zhuān)家信證據(jù)循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，是目前臨床決策的最高境界循證醫(yī)學(xué)并不排除科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)積累證據(jù)級(jí)別1級(jí)所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或匯總分析2級(jí)單個(gè)的樣本量足夠的RCT3級(jí)未使用隨機(jī)分組的對(duì)照研究4級(jí)無(wú)對(duì)照的系列病例觀察5級(jí)專(zhuān)家意見(jiàn)治療推薦強(qiáng)度A級(jí)由1級(jí)證據(jù)支持B級(jí)由2級(jí)證據(jù)支持C級(jí)由3、4或5級(jí)證據(jù)支持腦血管病的證據(jù)匯總分析200多篇一級(jí)預(yù)防的8項(xiàng)證據(jù)二級(jí)預(yù)防的8項(xiàng)證據(jù)腦梗死治療的44項(xiàng)證據(jù)腦出血治療的29項(xiàng)證據(jù)缺血性腦血管病預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)急性腦梗死的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)組織化卒中醫(yī)療1級(jí)證據(jù)卒中單元急性缺血性卒中患者住院后應(yīng)收入高度組織化的卒中單元，包括多學(xué)科醫(yī)療小組、護(hù)士和康復(fù)治療師等3級(jí)證據(jù)3級(jí)證據(jù)臨床卒中指南急性缺血性卒中患者應(yīng)在臨床卒中指南指導(dǎo)下治療缺血性卒中的溶栓治療2級(jí)證據(jù)溶栓治療均應(yīng)評(píng)價(jià)是否適合RTPA治療（按NINDS方案）3級(jí)證據(jù)溶栓治療所有使用RTPA治療的患者，均應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)方案（NINDSANAAAN）治療時(shí)間RTPA應(yīng)在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給藥，入院1小時(shí)內(nèi)給藥（3級(jí)證據(jù)）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的缺血性腦血管病患者到達(dá)急診室10MIN內(nèi)應(yīng)看到醫(yī)生到院后15MIN內(nèi)應(yīng)看到腦血管病專(zhuān)家到院后25MIN內(nèi)應(yīng)完成CT檢查到院后45MIN內(nèi)應(yīng)得到CT報(bào)告接受RTPA治療的患者在入院3小時(shí)內(nèi)應(yīng)住在監(jiān)護(hù)病房患者的轉(zhuǎn)送如果患者到達(dá)不能進(jìn)行RTPA治療的醫(yī)院，應(yīng)由患者家屬和相關(guān)人員商議轉(zhuǎn)送到可進(jìn)行RTPA治療的醫(yī)院急性缺血性卒中的急診評(píng)價(jià)3級(jí)證據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查所有出現(xiàn)急性卒中癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)科評(píng)價(jià)，包括一份完整的病史和體檢的病例記錄影象學(xué)檢查CTMRI評(píng)價(jià)是否可進(jìn)行RTPA治療）包括入院24小時(shí)內(nèi)，入院72小時(shí)內(nèi)，入院7天內(nèi)急診輔助檢查ECG胸部X線血糖電解質(zhì)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)PTAPTT急診支持醫(yī)療和急性并發(fā)癥的治療低氧血癥3級(jí)證據(jù)血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)夥治龈哐獕褐委?級(jí)證據(jù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不給抗高血壓藥除外溶栓治療；SBP﹥220MMHGDBP﹥120MMHGMBP﹥130MMHG；腎功衰竭，心肌梗死；充血性心力衰竭；高血壓腦病3級(jí)證據(jù)不應(yīng)使用舌下含服心痛定發(fā)熱3級(jí)證據(jù)體溫高于385。C行降溫處理卒中原因3級(jí)證據(jù)假定的病因心源性，頸動(dòng)脈病等病因不清－討論鑒別診斷內(nèi)科并發(fā)癥的預(yù)防3級(jí)證據(jù)早期移動(dòng)和離床在癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)或48小時(shí)內(nèi)除非昏迷，神經(jīng)癥狀進(jìn)展，嚴(yán)重直立性低血壓，急性心肌梗死，急性深靜脈血栓形成吞咽困難進(jìn)食前必須接受吞咽困難篩查簡(jiǎn)單吞水試驗(yàn)不能接受吞咽檢查者應(yīng)避免經(jīng)口進(jìn)食語(yǔ)言訓(xùn)練師作更詳細(xì)的吞咽功能檢查尿路健康避免導(dǎo)尿除非前列腺疾病，尿路局部疾病，外傷等溶栓治療的患者在入院24－48小時(shí)應(yīng)接受下列治療低劑量肝素低分子量肝素肝素樣物質(zhì)除非使用或同時(shí)使用靜脈肝素和治療量肝素急性缺血性卒中的診斷性檢查3級(jí)證據(jù)無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查除外住院前進(jìn)行過(guò)類(lèi)似檢查急性期的二級(jí)預(yù)防1級(jí)證據(jù)出院時(shí)的抗栓治療阿司匹林抵克力得氯吡格雷潘生丁華法林非瓣膜性房顫－華法林治療2級(jí)證據(jù)早期阿司匹林治療－不使用抗凝患者；24小時(shí)內(nèi)戒煙－入院時(shí)評(píng)價(jià)吸煙狀態(tài)，啟動(dòng)戒煙程序患者和看護(hù)者的教育和支持2級(jí)證據(jù)入院后到出院前進(jìn)行健康教育病因治療危險(xiǎn)因素控制等提供社會(huì)支持和服務(wù)的資源信息腦血管循證醫(yī)學(xué)面臨的問(wèn)題北京，中國(guó)醫(yī)生高度一致接受的觀點(diǎn)卒中單元卒中指南急診心電圖電解質(zhì)血常規(guī)凝血圖出院時(shí)抗栓房顫時(shí)使用華法林基本一致接受頸部血管檢查早期使用阿司匹林RTPA溶栓不一致接受急診胸部X線抗凝預(yù)防深靜脈血栓24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)美國(guó)醫(yī)生證據(jù)本身存在弊端不完整腦梗死的異質(zhì)性亞組發(fā)病機(jī)制的差異等循證醫(yī)學(xué)不是圣經(jīng)循證醫(yī)學(xué)是臨床實(shí)踐的有力工具謝謝

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多科右前旗“十個(gè)全覆蓋”工程的現(xiàn)狀與對(duì)策精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)概論黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)成人教育學(xué)院綜合教研室主要內(nèi)容全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)中醫(yī)全科醫(yī)療中醫(yī)全科醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)5060年代在一些發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展起來(lái)的一種醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)療服務(wù)模式。它整合了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科的最新研究成果，構(gòu)成了一個(gè)集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)為一體的、為全體人群健康促進(jìn)服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)體系。一、全科醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展國(guó)際1957年英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先成立全科醫(yī)學(xué)系英國(guó)和加拿大的臨床醫(yī)師中50從事家庭醫(yī)學(xué)工作英國(guó)是世界上家庭醫(yī)學(xué)制度最完善的國(guó)家1969年2月美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)會(huì)成立，為美國(guó)第20個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。1980年全美136所醫(yī)學(xué)院中，83設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科，371所醫(yī)院成為家庭醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)院。1972年世界全科家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)在澳大利亞墨爾本成立。國(guó)內(nèi)西醫(yī)80年代末我國(guó)開(kāi)始從國(guó)外系統(tǒng)引進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)理論。1985年北京朝陽(yáng)門(mén)醫(yī)院在居民社區(qū)建立起全科醫(yī)療站，開(kāi)始開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療工作。1988年世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）主席訪問(wèn)北京，建議中國(guó)推行全科醫(yī)療1989年首都醫(yī)科大學(xué)成立全科醫(yī)師培訓(xùn)中心。1992年首都醫(yī)科大學(xué)開(kāi)辦全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立。1997年首屆本科全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)。1998年國(guó)家衛(wèi)生部頒布全科醫(yī)師職稱(chēng)系列。2003年在我國(guó)舉辦亞太地區(qū)全科醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議。國(guó)內(nèi)中醫(yī)1999年山東中醫(yī)藥大學(xué)開(kāi)辦中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)方向。2008年開(kāi)展了第一批上海市中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作。2009年國(guó)內(nèi)首部高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)概論出版，并投入使用。2012年11月上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)全科分會(huì)成立2013年國(guó)家中醫(yī)藥管理局先后在上海、山東舉辦了兩期“全國(guó)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)骨干師資高級(jí)培訓(xùn)班”。二、全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題1、各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡，質(zhì)量不均一。2、對(duì)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生改革和發(fā)展中的重要性認(rèn)識(shí)不足。疾病譜變化、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、老齡化社會(huì)、健康人權(quán)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)）3、大部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍只限于單一的醫(yī)療服務(wù)，未能融防、治、?？?、教、計(jì)于一體。4、一些地區(qū)已建立的社區(qū)家庭健康檔案往往流于形式，沒(méi)有充分發(fā)揮其醫(yī)療記錄的功能。5、對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)有待規(guī)范。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)一、中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的定義中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是以中醫(yī)學(xué)為核心，立足中醫(yī)藥在基層的發(fā)展，融合現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，集中醫(yī)治未病，辯證論治，養(yǎng)生保健，健康管理，中醫(yī)康復(fù)為一體的綜合性的中醫(yī)臨床二級(jí)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)“全”字的含義1、整合內(nèi)、外、婦、兒、傷等臨床專(zhuān)科的服務(wù)（全科）。2、主動(dòng)服務(wù)于社區(qū)的全體居民（全民）。3、開(kāi)展生物心理社會(huì)服務(wù)模式的照顧（全人）。4、以人為中心，兼顧家庭與社區(qū)（全面）。5、防治?？到逃?jì)一體化服務(wù)（全醫(yī)）。二、全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)1、基本醫(yī)療保健首診（負(fù)責(zé)制）醫(yī)療“守門(mén)人”決定用藥檢查轉(zhuǎn)診住院主動(dòng)管理健康提高健康水平及生存質(zhì)量2、綜合性服務(wù)具有“全方位”“立體化”特點(diǎn)服務(wù)對(duì)象所有的人服務(wù)內(nèi)容防治?？到逃?jì)一體化服務(wù)層面生物心理社會(huì)服務(wù)單位個(gè)人家庭社區(qū)3、連續(xù)性服務(wù)是對(duì)服務(wù)對(duì)象從生到死整個(gè)生命周期的服務(wù)，即“長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧”。合同制、預(yù)約制、隨訪制、急診（電話值班）、完整的健康檔案。4、協(xié)調(diào)性服務(wù)協(xié)調(diào)利用各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療資源服務(wù)于病人，是服務(wù)對(duì)象的“健康代理人”。5、可及性服務(wù)地理上接近使用上方便關(guān)系上親切結(jié)果上有效價(jià)格上便宜醫(yī)療保險(xiǎn)的保障6、人格化照顧要求醫(yī)生從各方面充分了解自己的病人，熟悉其生活、工作、社會(huì)背景和個(gè)性類(lèi)型，以便提供適當(dāng)?shù)姆?wù)，并提出不同的、有針對(duì)性的預(yù)防和治療建議。7、以家庭為單位的照顧家庭對(duì)健康的影響個(gè)人和其家庭成員之間存在著相互作用，家庭的結(jié)構(gòu)與功能會(huì)影響家庭成員的健康，亦可受到家庭成員健康或疾病狀況的影響。家庭生活周期的不同階段存在不同的重要事件和壓力，若處理不當(dāng)而產(chǎn)生危機(jī)，則可能在家庭成員中產(chǎn)生特定的健康問(wèn)題。服務(wù)動(dòng)員家庭參與治療與康復(fù)了解并評(píng)價(jià)家庭結(jié)構(gòu)、功能與周期，發(fā)現(xiàn)其中可能對(duì)家庭成員健康的潛在威脅，并通過(guò)適當(dāng)?shù)淖稍?xún)干預(yù)使之及時(shí)化解。動(dòng)員家庭資源協(xié)助對(duì)慢性疾病的長(zhǎng)期管理。8、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧社區(qū)全科醫(yī)生工作的場(chǎng)所服務(wù)對(duì)象生活的環(huán)境社區(qū)文化、價(jià)值觀、環(huán)境狀況、生活設(shè)施、醫(yī)療資源和社區(qū)管理等因素都會(huì)影響社區(qū)居民的健康。服務(wù)社區(qū)調(diào)查社區(qū)診斷社區(qū)干預(yù)從臨床社區(qū)從個(gè)體群體9、以生物心理社會(huì)模式為診治的理論基礎(chǔ)全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)把病人看做社會(huì)和自然大系統(tǒng)中的一部分，從身體、心理、社會(huì)和文化等因素來(lái)認(rèn)識(shí)和處理健康問(wèn)題。生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理論基礎(chǔ)診療程序10、以預(yù)防為導(dǎo)向一級(jí)預(yù)防病人教育和咨詢(xún)二級(jí)預(yù)防周期性健康檢查，個(gè)案發(fā)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)與改善生活質(zhì)量11、團(tuán)隊(duì)合作的工作方式以全科醫(yī)生為核心，有大批輔助人員配合（包括社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他專(zhuān)科醫(yī)師、理療師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者等）形成卓有成效的綜合性工作團(tuán)隊(duì)，共同為服務(wù)對(duì)象提供立體網(wǎng)絡(luò)式健康服務(wù)。三、中醫(yī)學(xué)是具有全科特性的醫(yī)療體系中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)觀、方法論、基本原則和服務(wù)理念有很大程度的相似性。唯物辯證的整體觀是二者相同的哲學(xué)基礎(chǔ)，中醫(yī)學(xué)的辨證論治與全科醫(yī)學(xué)的個(gè)體化服務(wù)原則是一致的。中醫(yī)從古代就扎根在基層，服務(wù)于社區(qū)和家庭，并且采取登堂入室的行醫(yī)模式，使其成為培養(yǎng)中醫(yī)名家的場(chǎng)所（以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)）扁鵲名聞天下。過(guò)邯鄲聞貴婦人即為帶下醫(yī)過(guò)雒陽(yáng)聞周人愛(ài)老人即為耳目痹醫(yī)來(lái)入咸陽(yáng)聞秦人愛(ài)小兒即為小兒醫(yī)。隨俗為變。扁鵲倉(cāng)公列傳第四十五中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)均重視醫(yī)患關(guān)系互動(dòng)的重要性。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”（個(gè)體化、人性化）中醫(yī)“治未病”的疾病防治指導(dǎo)思想與全科醫(yī)學(xué)“以預(yù)防為導(dǎo)向”的疾病防治思想高度一致。中醫(yī)學(xué)重視醫(yī)德修養(yǎng)和醫(yī)學(xué)倫理，稱(chēng)“醫(yī)乃仁術(shù)”，把治病、救人、濟(jì)世看作三位一體。中醫(yī)學(xué)重視醫(yī)療技術(shù)的綜合性和適宜性，認(rèn)為“留意于方術(shù)者茍知藥而不知灸未足以盡治療之體知灸而不知針未足以極表里之變。如能兼是圣賢之蘊(yùn)者其名醫(yī)之良”。（服務(wù)項(xiàng)目的綜合性）※中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)核是中醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的密切融合，而不是簡(jiǎn)單的結(jié)合。中醫(yī)全科醫(yī)療一、中醫(yī)全科醫(yī)療的定義中醫(yī)全科醫(yī)療是在中醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的基本理論指導(dǎo)下，整合多學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)和技能，以發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色和優(yōu)勢(shì)為根本解決社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的一種基層醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)全科醫(yī)療首先是中醫(yī)的，同時(shí)也包括了全科醫(yī)療的基本內(nèi)容。二、中醫(yī)全科醫(yī)療的基本特征1、是一種基層醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)藥是社區(qū)居民解決健康問(wèn)題時(shí)最先接觸、最常利用的衛(wèi)生服務(wù)手段之一。中醫(yī)藥是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要內(nèi)容。中醫(yī)全科醫(yī)療同樣是基層衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)的“守門(mén)人”。2、是以門(mén)診為主體的服務(wù)工作場(chǎng)所為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。3、是以綜合性中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)為特色服務(wù)方法集醫(yī)、針、藥等各種方法為一體。服務(wù)內(nèi)容將中醫(yī)藥融入防治保康教計(jì)中。三、中醫(yī)全科醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)1、國(guó)家政策層面對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的扶持國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)（國(guó)發(fā)200922號(hào)）。國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)200920號(hào)）2、“治未病”思想為中醫(yī)全科醫(yī)生開(kāi)展工作奠定了基礎(chǔ)。中醫(yī)自古就有“未病先防”、“防微杜漸”、“既病防變”的治未病思想，成為中醫(yī)家庭醫(yī)生開(kāi)展工作的理論基礎(chǔ)。3、中醫(yī)學(xué)在整體觀念思想指導(dǎo)下，講求辨證論治、三因制宜、長(zhǎng)于把握精神社會(huì)、自然因素之間的相互作用和影響，可滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)個(gè)性化、人性化的需要。4、中醫(yī)簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)和特色療法是中醫(yī)全科醫(yī)生治療的優(yōu)勢(shì)手段。中醫(yī)適宜技術(shù)、特色療法如推拿、針灸、刮痧、正骨等簡(jiǎn)便易行、方便實(shí)用，無(wú)需昂貴的設(shè)備、精密的儀器且療效明顯，十分適宜在社區(qū)開(kāi)展工作。5、中醫(yī)個(gè)體化的診療模式更有利于中醫(yī)全科醫(yī)生開(kāi)展工作21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變。隨著預(yù)防保健工作的普及和深入，中醫(yī)家庭醫(yī)生將從個(gè)體走向家庭，為其提供傳統(tǒng)保健方法和預(yù)防疾病的措施，從而為整個(gè)家庭的健康服務(wù)。6、三站式服務(wù)，強(qiáng)化六位一體功能對(duì)于已患心腦血管等慢性老年性疾病的居民，開(kāi)展以“家庭站點(diǎn)中心三站式服務(wù)，適時(shí)采取必要的治療措施，防止疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥。隨著疾病的穩(wěn)定，中醫(yī)家庭醫(yī)生即可上門(mén)開(kāi)展針灸、推拿、中藥內(nèi)服及外敷等適宜技術(shù)予以延續(xù)治療，幫助病人盡快康復(fù)。中醫(yī)全科醫(yī)生一、中醫(yī)全科醫(yī)生的定義中醫(yī)全科醫(yī)生是指掌握中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)理論和思維，熟練運(yùn)用中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，為社區(qū)群眾提供連續(xù)的、綜合的、可及的中醫(yī)藥服務(wù)的新型醫(yī)生。二、中醫(yī)全科醫(yī)生的定位是綜合運(yùn)用中醫(yī)藥理論和技能為社區(qū)居民解決健康問(wèn)題的服務(wù)者。是指導(dǎo)中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)、發(fā)揮社區(qū)中醫(yī)藥應(yīng)用的綜合效益的管理者。是傳統(tǒng)中醫(yī)藥知識(shí)、技能的繼承者。是中醫(yī)藥文化的傳播者。三、全科醫(yī)生應(yīng)具備的知識(shí)與技能與疾病診療和健康照顧有關(guān)的知識(shí)與技能以病人為中心的人文科學(xué)的知識(shí)與技能。與參與基層衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)的知識(shí)與技能。自身和團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展相關(guān)的知識(shí)與技能。四、中醫(yī)全科醫(yī)師的基本任務(wù)1、建立并使用家庭、個(gè)人健康檔案。2、社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的中醫(yī)診療及適宜的會(huì)診轉(zhuǎn)診。3、急、危、重病人的院前急救及轉(zhuǎn)診。4、社區(qū)健康人群和高危人群的健康管理，包括疾病預(yù)防、篩查與咨詢(xún)。5、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理。6、根據(jù)需要提供家庭病床及具有中醫(yī)藥特色的家庭服務(wù)。7、社區(qū)重點(diǎn)人群（老人、婦女、兒童殘疾人）的中醫(yī)保健。8、人群與個(gè)人的健康教育。9、提供基本的精神衛(wèi)生服務(wù)（初步的心理咨詢(xún)與治療）。10、開(kāi)展傷殘的社區(qū)康復(fù)。11、通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作執(zhí)行家庭護(hù)理、衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù)。12、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)?！嗅t(yī)學(xué)的理論始終是中醫(yī)全科醫(yī)師發(fā)揮其作用的基點(diǎn)。五、中醫(yī)全科醫(yī)生的前景1、國(guó)家醫(yī)療政策的調(diào)整和完善必將促進(jìn)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。全國(guó)基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）將中醫(yī)藥工作納入本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。保證對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)所需的基本設(shè)施、設(shè)備和人員培訓(xùn)等中醫(yī)藥服務(wù)工作的投入。將社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目（包括針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物療法及中醫(yī)藥適宜技術(shù)、中藥飲片、中成藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑）納入城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要將中醫(yī)科作為一級(jí)臨床科室獨(dú)立設(shè)置。設(shè)置中藥房，配備中藥飲片不少于300種。推動(dòng)二級(jí)以上公立中醫(yī)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式的中醫(yī)藥服務(wù)聯(lián)合與協(xié)作，建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師不低于醫(yī)師總數(shù)的25。將中醫(yī)藥納入社區(qū)康復(fù)體系。設(shè)立基層常見(jiàn)病、多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地。2、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變顯示出中醫(yī)全科醫(yī)生旺盛的生命力。以防為主理念的不斷滲入。中醫(yī)學(xué)“形神合一”、“天人相應(yīng)”的整體觀、“治未病”思想及個(gè)性化的辯證論治理念符合人類(lèi)健康新觀念的變化，與當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變相適應(yīng)。居民對(duì)身心健康的重視中醫(yī)學(xué)重視“因人制宜”除了重視軀體的治療，也重視精神因素的調(diào)整因而更加適合個(gè)人和家庭的預(yù)防、保健、康復(fù)和醫(yī)療的需要。家庭醫(yī)生扎根社區(qū)，廣受居民歡迎。3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的客觀需求決定了中醫(yī)全科醫(yī)生前景廣闊健康的決定因素世界衛(wèi)生組織根據(jù)多方面資料的分析提出，影響健康與長(zhǎng)壽的眾多因素中，個(gè)人因素占到60，而中醫(yī)家庭醫(yī)生重視養(yǎng)生保健，重視生活質(zhì)量，重視以人為本，其優(yōu)勢(shì)凸顯。從個(gè)體面向家庭健康服務(wù)的轉(zhuǎn)變社區(qū)居民迫切需要一種高效、優(yōu)質(zhì)、快捷、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，中醫(yī)家庭醫(yī)生立足社區(qū)，面向家庭，應(yīng)用中醫(yī)學(xué)所特有的方法和手段，可以在很大程度上緩解看病貴、看病難的問(wèn)題。隨著醫(yī)療改革的逐步深入，日趨完善的中醫(yī)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制及家庭醫(yī)生制度的建立和實(shí)施，必將為中醫(yī)全科醫(yī)生帶來(lái)廣闊的發(fā)展前景。我們的事業(yè)充滿希望我們的未來(lái)任重道遠(yuǎn)謝謝

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簡(jiǎn)介：第二節(jié)看不見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)第二節(jié)看不見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)我們知道物質(zhì)是由大量分子構(gòu)成的，你還想知道什么物質(zhì)的分子是如何排列的分子是否運(yùn)動(dòng)分子之間是否有力的作用你們的猜想是什么固體、液體的分子可能是一個(gè)挨一個(gè)的擠在一起，氣體分子之間有間隙。固體的分子可能是靜止不動(dòng)的，而液體和氣體具有流動(dòng)性，它們的分子可能是運(yùn)動(dòng)的。分子之間有引力的作用，要不然就不會(huì)構(gòu)成物質(zhì)。分子很小，也很輕，肉眼是看不見(jiàn)的，分子有間隙嗎將機(jī)油裝入一個(gè)壁很厚相當(dāng)堅(jiān)固的鋼筒中，然后加上2萬(wàn)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的高壓。結(jié)果鋼筒“流淚”了，也就是說(shuō)機(jī)油從鋼筒里滲透出來(lái)。說(shuō)明固體分子間也存在間隙。當(dāng)水與酒精混合時(shí)總體積就比預(yù)計(jì)的要___雖然肉眼不能直接看到物質(zhì)內(nèi)的分子但上述實(shí)驗(yàn)表明分子之間確實(shí)存在著__________?？障缎⊥ㄟ^(guò)觀察得到什么分子之間有間隙分子是運(yùn)動(dòng)還是靜止的布朗運(yùn)動(dòng)布朗（ROBERTBROWN）17731858。1827年英國(guó)植物學(xué)家布朗顯微鏡觀察水中懸浮的花粉，發(fā)現(xiàn)這些花粉顆粒不停的做無(wú)規(guī)則的運(yùn)動(dòng)。這種運(yùn)動(dòng)后來(lái)就叫做布朗運(yùn)動(dòng)加油站觀察討論與探究1、奧運(yùn)會(huì)“祥云”火炬也來(lái)到我們蕪湖進(jìn)行傳遞，如果你是火炬手你拿到火炬點(diǎn)燃后燃燒，你的同座看到冒出的煙是不是分子運(yùn)動(dòng)上述的實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象表明分子在永不停息地______________。做無(wú)規(guī)則的運(yùn)動(dòng)為什么物體還存在一定形狀呢兩塊表面干凈的鉛壓緊下面能還吊一重物把它們拉開(kāi)由以上兩實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象可知分子之間既有引力又有斥力，物體很難被拉開(kāi)，說(shuō)明分子間存在引力；物體很難被壓縮，說(shuō)明分子間存在斥力。分子間存在引力和斥力物質(zhì)中的分子狀態(tài)1氣體分子離得比較遠(yuǎn)，能自由地向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。所以，氣體沒(méi)有固定的形狀和確定的體積。2液體分子靠在一起。在一定限度內(nèi)，分子能運(yùn)動(dòng)或滑動(dòng)，所以液體有一定的體積而沒(méi)有一定的形狀。3固體分子靠得很近有規(guī)律地緊挨在一起。所以，固體有一定的體積和形狀?？伎寄?、“八月桂花香”，很遠(yuǎn)就能聞到桂花的芳香，這是一種擴(kuò)散現(xiàn)象；它說(shuō)明；一根鐵棒很難被壓縮是因?yàn)榉肿娱g存在；膠水能把兩張紙粘在一起，這是由于分子間存在。2、下列現(xiàn)象中，能說(shuō)明物體的分子在不停地運(yùn)動(dòng)的是（）A、臟水中有許多小蟲(chóng)在亂動(dòng)，毫無(wú)規(guī)律B、衣箱里放樟腦丸，過(guò)些日子衣服上也有了樟腦味C、教室里大掃除時(shí)，灰塵滿屋飛揚(yáng)D、汽車(chē)駛過(guò)，車(chē)后灰塵的運(yùn)動(dòng)。分子在永不停息地做無(wú)規(guī)則的運(yùn)動(dòng)斥力引力B3、吸煙有害健康，國(guó)際衛(wèi)生組織規(guī)定了“世界戒煙日”，無(wú)煙場(chǎng)所的標(biāo)志也處處可見(jiàn)。因?yàn)樵诠矆?chǎng)所一個(gè)人抽煙，其他人也會(huì)“被動(dòng)抽煙”，試用本節(jié)所學(xué)知識(shí)解釋導(dǎo)致這種結(jié)果的原因。答氣體分子是在永不停息地做無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)，它能到達(dá)它所能到達(dá)的空間。看不見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)分子間有空隙嗎分子是運(yùn)動(dòng)的還是靜止的暢談收獲分子間存在作用力物質(zhì)中的分子狀態(tài)作業(yè)1、同步探究本節(jié)內(nèi)容2、實(shí)踐活動(dòng)繼續(xù)完成本節(jié)課的分子運(yùn)動(dòng)的有關(guān)探究謝謝指導(dǎo)

簡(jiǎn)介：第四節(jié)流體壓強(qiáng)與流速的關(guān)系1了解流體壓強(qiáng)與流速的關(guān)系，知道飛機(jī)的升力是怎樣產(chǎn)生的2通過(guò)實(shí)驗(yàn)探究流體壓強(qiáng)與流速的關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生初步的分析概括能力3利用流體壓強(qiáng)與流速的關(guān)系解釋生活中的有關(guān)現(xiàn)象，培養(yǎng)學(xué)生將科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于日常生活、社會(huì)實(shí)踐的意識(shí)是誰(shuí)造成了意外事故1912年秋天，當(dāng)時(shí)世界上最大的遠(yuǎn)洋輪之一的“奧林匹克號(hào)”正在海上航行，在離它100M遠(yuǎn)的地方，有一艘比它小得多的鐵甲巡洋艦“豪克號(hào)”與它平行疾駛，突然，意外的事情發(fā)生了，小巡洋艦好像受到看不見(jiàn)的巨大力量的吸引，竟自動(dòng)扭轉(zhuǎn)了船頭，不再聽(tīng)從舵手的操縱，一個(gè)勁地向“奧林匹克號(hào)”沖去，結(jié)果把“奧林匹克號(hào)”的船舷撞了一個(gè)大洞。是誰(shuí)造成了這次意外事故，兩船之間的“吸引”是磁力還是不可知的“魔力”飛機(jī)為什么能像鳥(niǎo)一樣遨游天空水翼船為什么會(huì)在水面飛速前進(jìn)1流體液體和氣體的統(tǒng)稱(chēng)流體不流動(dòng)時(shí)有壓強(qiáng)，處于流動(dòng)狀態(tài)的液體和氣體也有壓強(qiáng)。提出問(wèn)題流體的壓強(qiáng)與流速會(huì)有什么關(guān)系呢猜想一流速小，壓強(qiáng)?。涣魉俅?，壓強(qiáng)大猜想二流速小，壓強(qiáng)大；流速大，壓強(qiáng)小圖中在兩支筷子中間放上兩只乒乓球，用吸管向中間吹氣探索氣體壓強(qiáng)與流速的關(guān)系P1P2時(shí)，小球不動(dòng)P1P2時(shí)，小球運(yùn)動(dòng)，兩球都是向中間靠攏下面我們來(lái)看一個(gè)更加有趣的實(shí)驗(yàn)吹氣漏斗乒乓球會(huì)掉下來(lái)嗎球不掉下的原因吹氣對(duì)著兩張平行拿著的紙吹氣，你會(huì)發(fā)現(xiàn)什么現(xiàn)象為什么現(xiàn)象兩張紙吸到了一起原因吹氣時(shí)，紙條內(nèi)側(cè)空氣流動(dòng)快，壓強(qiáng)變小，紙條外側(cè)空氣流動(dòng)慢，壓強(qiáng)變大，兩紙條被吸到了一起。探究活動(dòng)由以上的三個(gè)實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論氣體在流速大的地方壓強(qiáng)小，在流速小的地方壓強(qiáng)大探索液體壓強(qiáng)與流速的關(guān)系如圖在水面上放上兩只小紙船，用水管向船中間的水域沖水液體流速大的地方，壓強(qiáng)較小，在流速小的地方，壓強(qiáng)較大2流體壓強(qiáng)與流速的關(guān)系流體在流速大的地方壓強(qiáng)小，在流速小的地方壓強(qiáng)大。航海規(guī)則規(guī)定兩艘輪船不能近距離同向航行高速航行的輪船如果靠得太近，兩船內(nèi)側(cè)的流速_____外側(cè)的流速，所以?xún)?nèi)側(cè)的壓強(qiáng)_____外側(cè)的壓強(qiáng)，船體在_________力作用下，會(huì)發(fā)生碰撞事故。大于小于非平衡3飛機(jī)升力的產(chǎn)生探究活動(dòng)用雙手將一張紙條靠在嘴唇下，另一端自然下垂，沿紙的上方水平吹氣，手中的紙條會(huì)怎樣現(xiàn)象紙條會(huì)向上飄起來(lái)原因吹氣時(shí)，紙條上方空氣的流速大，壓強(qiáng)小，下方的空氣流速小，壓強(qiáng)大，壓強(qiáng)差把紙條“舉起”飛機(jī)機(jī)翼做成上凸下平，飛行時(shí)使機(jī)翼上方氣流速度_____下方氣流速度，機(jī)翼上方的氣壓_____下方的氣壓，由此產(chǎn)生的上下壓力差就是飛機(jī)獲得的_____力。大于小于升4生活中關(guān)于流體壓強(qiáng)與流速關(guān)系的事例“風(fēng)抬屋頂”當(dāng)風(fēng)從屋頂吹過(guò)時(shí)，若房屋的門(mén)窗關(guān)閉，流過(guò)屋頂?shù)娘L(fēng)速快，壓強(qiáng)小；屋內(nèi)的空氣流速慢，壓強(qiáng)大。怎樣才能預(yù)防或減少災(zāi)難的發(fā)生呢當(dāng)吹大風(fēng)的時(shí)候，我們要把門(mén)窗打開(kāi)，讓屋內(nèi)和屋頂?shù)娘L(fēng)速基本一致。在火車(chē)站或地鐵站的站臺(tái)上，離站臺(tái)邊緣１M左右的地方標(biāo)有一條安全線，乘客必須站在安全線以外的地方候車(chē)，這是為什么呢當(dāng)有火車(chē)進(jìn)站的時(shí)候，由于火車(chē)和人之間的空氣流速快，壓強(qiáng)小。而人的背后空氣流速慢，壓強(qiáng)大，人的背后受到的作用力大于前面受到的作用力，人將會(huì)有被推向火車(chē)的危險(xiǎn)。水翼船跑車(chē)的尾翼非洲草原犬鼠的空調(diào)系統(tǒng)非洲草原犬鼠洞穴的橫截面示意圖。洞穴有兩個(gè)出口，一個(gè)是平的，另一個(gè)則是隆起的圓形土堆。生物學(xué)家不是很清楚其中的原因，他們猜想草原犬鼠把其中的一個(gè)洞口堆成土包狀，是為了建一處視野開(kāi)闊的瞭望臺(tái)，但是如果這一假設(shè)成立的話，它又為什么不在兩個(gè)洞口都堆成土包呢那樣不就有了兩個(gè)瞭望臺(tái)了嗎實(shí)際上，兩個(gè)洞口的形狀不同，決定了洞穴中空氣流動(dòng)的方向。吹過(guò)平坦表面的風(fēng)運(yùn)動(dòng)速度小，壓強(qiáng)大；吹過(guò)隆起表面的風(fēng)速度大，壓強(qiáng)小。因此，地面上風(fēng)吹進(jìn)了犬鼠的洞穴，給犬鼠帶去了習(xí)習(xí)涼風(fēng)。標(biāo)出洞穴中空氣流動(dòng)的方向。課外小實(shí)驗(yàn)從A管中用力往左吹氣，觀察B管中的水會(huì)如何變化。1在地鐵或火車(chē)站臺(tái)上等候車(chē)輛時(shí)，要求乘客要離開(kāi)站臺(tái)一米以上，其主要原因是（）A車(chē)輛過(guò)來(lái)時(shí)風(fēng)太大B車(chē)輛過(guò)來(lái)時(shí)，帶來(lái)好多飛塵C車(chē)輛駛過(guò)站臺(tái)，車(chē)速快，帶動(dòng)空氣流速加快，使人易“吸”向車(chē)輛造成危險(xiǎn)D車(chē)輛駛過(guò)站臺(tái)，車(chē)速快，使人與車(chē)之間空氣流速加快，易將人吹倒C2秋天樹(shù)葉落在路面上，當(dāng)一輛高速行駛的汽車(chē)駛過(guò)時(shí)，路旁的樹(shù)葉（）A從路旁吸向汽車(chē)B從路中間飛向路邊C不受影響D只向上飛揚(yáng)A3一艘很大的輪船以很大的速度，從一只小木船旁很近處開(kāi)過(guò)時(shí)，小船則（）A很易被大船的氣流和海浪推向遠(yuǎn)離大船處B很易被“吸”向大船，從而與大船相撞C小木船與大船距離不變D以上都有可能B4刮大風(fēng)的天氣，我們?cè)谏蠈W(xué)的路上如果迎風(fēng)走路或騎車(chē)，一陣大風(fēng)刮來(lái)時(shí)，我們無(wú)法用嘴或鼻子吸進(jìn)空氣，但可以向外吐氣，當(dāng)風(fēng)過(guò)去，又恢復(fù)了正常呼吸，其原因是（）A風(fēng)大時(shí)，臉上空氣壓強(qiáng)變大，壓得人難以吸氣B風(fēng)大時(shí)，臉上空氣壓強(qiáng)變小，使人難以吸氣C與氣壓沒(méi)關(guān)系，是人缺乏鍛煉D風(fēng)大時(shí)，臉前氣壓大，所以容易向外吐氣B5物理學(xué)中把具有流動(dòng)性的液體和氣體統(tǒng)稱(chēng)_____體，當(dāng)流體流動(dòng)時(shí)，流速越大的位置其壓強(qiáng)______；流速越小的位置其壓強(qiáng)_________6飛機(jī)的機(jī)翼是上凸下平，當(dāng)飛行時(shí)，機(jī)翼上方的空氣流速________，壓強(qiáng)小，下方空氣流速_____而壓強(qiáng)________，這一壓強(qiáng)差，就使飛機(jī)獲得了向上的升力流小大大小大1流體液體和氣體的統(tǒng)稱(chēng)2流體壓強(qiáng)與流速的關(guān)系流體在流速大的地方壓強(qiáng)小，在流速小的地方壓強(qiáng)大3飛機(jī)升力的產(chǎn)生機(jī)翼上下方所受的壓力差形成向上的升力大鵬一日同風(fēng)起，扶搖直上九萬(wàn)里。李白

簡(jiǎn)介：第四章多彩的光復(fù)習(xí)光現(xiàn)象光的直線傳播光的反射光的折射條件光速舉例反射定律平面鏡成像折射規(guī)律透鏡光源傳播規(guī)律光污染及防護(hù)知識(shí)體系光的傳播必答題12357486分?jǐn)?shù)越高越難，答錯(cuò)了可要倒扣哦闖關(guān)題下列不是光源的物體有A、太陽(yáng)B、火焰C、電影屏幕D、電視屏幕能自行發(fā)光的物體叫做光源。常見(jiàn)的光源有哪些太陽(yáng)、螢火蟲(chóng)、篝火和火把、燃燒的蠟燭、油燈、電燈、激光什么叫光源電影屏幕是靠漫反射從放映機(jī)上射來(lái)的光才發(fā)亮的，它自己并不會(huì)發(fā)光。電視屏幕是本身發(fā)光的物體，是光源。光的傳播速度A、光在不同物質(zhì)里的傳播速度。B、光在真空中傳播速度，為C、光的傳播可以介質(zhì)。D、光年是，是一種單位不同最快3105千米秒不需要光在一年內(nèi)傳播的距離長(zhǎng)度⑴光沿直線傳播的條件⑵哪些現(xiàn)象說(shuō)明光在同一介質(zhì)中是沿直線傳播的光在同一種均勻介質(zhì)里是沿直線傳播的。日食、月食的形成、影子的形成、激光準(zhǔn)直、小孔成像等。光的直線傳播說(shuō)出光的反射定律的內(nèi)容①反射光線與入射光線、法線在同一平面。②反射光線與入射光線分居法線的兩側(cè)。③反射角等于入射角。下列四種情景中，屬于光的反射現(xiàn)象的是A、透過(guò)玻璃磚看木棒B、通過(guò)平面鏡看自己C、小孔成像D、冰透鏡向日取火B(yǎng)OAN（（ΑΒ指出一點(diǎn)二角三線說(shuō)出鏡面反射和漫反射的特點(diǎn)鏡面反射若入射光線是平行光線，則反射光線也是平行光線；漫反射即使入射光線是平等光線，而反射光線則射向各個(gè)方向，不再是平行光線。問(wèn)題在光的反射現(xiàn)象中，光路是否可逆的發(fā)生鏡面反射或漫反射是否遵守光的反射定律漫反射鏡面反射說(shuō)一說(shuō)1、電影銀幕用粗糙白布的原因。2、黑板為什么會(huì)反光采取什么方法可以不反光3、人為什么會(huì)看到本身不發(fā)光的物體說(shuō)出平面鏡成像特點(diǎn)⑴像的性質(zhì)⑵像的大?、窍竦奈恢芒认衽c物的連線與鏡面虛像與原物體等大像與物在鏡面兩側(cè)，它們到鏡面距離相等；垂直平面鏡有什么作用成像改變光路聯(lián)系實(shí)際、學(xué)會(huì)應(yīng)用室內(nèi)采光假如在一個(gè)很大的大廳內(nèi)，不想采用人工光源，可利用光的反射原理讓大廳內(nèi)獲得明亮而柔和的自然光。如香港匯豐銀行大廳的采光系統(tǒng)就采用了這種方法。潛望鏡也是根據(jù)這個(gè)原理制成的。它的特點(diǎn)是人在低處可看到高處。聯(lián)系實(shí)際、學(xué)會(huì)應(yīng)用光導(dǎo)纖維利用光導(dǎo)纖維可以使光經(jīng)過(guò)彎曲的路經(jīng)傳播出去。醫(yī)學(xué)上可用它來(lái)觀察人體內(nèi)臟某一部分的病變。胃鏡就是應(yīng)用這個(gè)原理制成的。（課件光導(dǎo)纖維）說(shuō)出光的折射定律的內(nèi)容光的折射中光路是否可逆①折射光線與入射光線、法線在同一平面。②折射光線和入射光線分居法線兩側(cè)。③當(dāng)光從空氣射入水或其他介質(zhì)中時(shí)，折射角小于入射角。當(dāng)光從水或其他介質(zhì)射入空氣中時(shí)，折射角大于入射角。下列現(xiàn)象中，屬于光的折射現(xiàn)象的是A、通過(guò)簡(jiǎn)易的潛望鏡能觀看海面上的船只B、用放大鏡看地圖C、平靜的水面能清楚地映出岸上的景物D、在路燈下出現(xiàn)了人的影子空氣水PQC（（ΑΓ入射光線折射光線法線說(shuō)出一點(diǎn)二角三線下列四種折射光路圖正確的是空氣水空氣水AB凸透鏡、凹透鏡的結(jié)構(gòu)分別有什么特點(diǎn)凸透鏡中央比邊緣厚凹透鏡中央比邊緣薄問(wèn)題FF′FOOF′指出透鏡的光心、焦點(diǎn)、焦距FF凸透鏡對(duì)光起會(huì)聚作用平行光經(jīng)過(guò)凹透鏡時(shí)會(huì)被偏折而向外發(fā)散凹透鏡對(duì)光起發(fā)散作用凸透鏡的成像規(guī)律物的位置像的位置像的性質(zhì)應(yīng)用舉例U2FU2FFU2FUFUFFV2FV2FV2F倒立、縮小、實(shí)像倒立、等大、實(shí)像倒立、放大、實(shí)像正立、放大、虛像照相機(jī)應(yīng)用不多幻燈機(jī)放大鏡不成像VU凸透鏡實(shí)像虛像物距大于2F物距等于2F物距小于2F大于F凸透鏡成像規(guī)律物距小于F不成像物距等于F“研究凸透鏡成像規(guī)律”實(shí)驗(yàn)中1、實(shí)驗(yàn)裝置和器材有哪些光具座、蠟燭、凸透鏡、光屏、蠟臺(tái)、火柴等。2、實(shí)驗(yàn)步驟A、測(cè)定或記錄凸透鏡的焦距F。B、將蠟燭、凸透鏡和光屏放到光具座上，調(diào)節(jié)三者的高度，使?fàn)T焰中心、透鏡中心屏和光屏中心大致在同一高度。C、調(diào)節(jié)蠟燭到透鏡的距離，使物距分別滿足U〉2F、U2F、F〈U〈2F、UF、U〈F這些關(guān)系，觀察各種情況下像的位置、性質(zhì)，并作以記錄。請(qǐng)比較實(shí)像和虛像的區(qū)別1、物點(diǎn)發(fā)出的光線經(jīng)反射或折射后能夠會(huì)聚到一點(diǎn)，這一點(diǎn)就是物點(diǎn)的實(shí)像；光線經(jīng)反射或折射后發(fā)散，發(fā)散光線的反向延長(zhǎng)線相交于一點(diǎn)，看起來(lái)光線好像從這一點(diǎn)發(fā)出，而實(shí)際上不存在這樣一個(gè)發(fā)光點(diǎn)，這點(diǎn)就是物點(diǎn)的虛像。2、實(shí)像是光線會(huì)聚而成，可以用眼睛直接觀察，也可以在屏幕上顯映出來(lái)；虛像不能用屏幕顯映，只能用眼睛觀察。3、跟物體相比較，實(shí)像是倒立的，虛像是正立的。填寫(xiě)下列儀器中對(duì)應(yīng)的光學(xué)元件照相機(jī)鏡頭放大鏡幻燈機(jī)鏡頭潛望鏡鏡片老花眼鏡近視眼鏡凸透鏡凹透鏡平面鏡凸透鏡凸透鏡凸透鏡照相機(jī)的工作原理1、照相機(jī)的鏡頭相當(dāng)于一個(gè)2、照相機(jī)的底片相當(dāng)于3、照相機(jī)是根據(jù)的原理工作的。凸透鏡光屏凸透鏡能成縮小倒立實(shí)像物距是指到之間的距離。像距是指到之間的距離。被拍攝物鏡頭鏡頭底片4、物距減小，像距，像也增大增大U2F像、物異側(cè)FV2F縮小倒立實(shí)像在膠片上感光成實(shí)像小李和小胡用同一照相機(jī)給某運(yùn)動(dòng)員拍照，如圖所示是洗出的底片的情況。下列判斷正確的是小李拍攝小胡拍攝A若拍照時(shí)所選鏡頭焦距一樣，則小李離被拍人的距離遠(yuǎn)B小李、小胡所拍的像都成在兩倍焦距外C小胡要使底片上的像與小李一樣大，小胡移動(dòng)位置后，鏡頭要往前伸D小胡要使底片上的像與小李的一樣大，小胡移動(dòng)位置后，鏡頭與膠卷距離不變幻燈機(jī)的工作原理1、幻燈機(jī)的鏡頭相當(dāng)于一個(gè)2、幻燈片就是3、幻燈機(jī)是根據(jù)的原理工作的。投影屏幕相當(dāng)于物距是指到之間的距離像距是指到之間的距離放大倒立實(shí)像F2F在屏幕上成像在教學(xué)用投影儀放映過(guò)程中，膠片上的字放大后投到屏幕上形成一個(gè)清晰的像，如果要得到更大的清晰的像，具體做法是A、投影儀靠近屏幕，凸透鏡向上移動(dòng)B、投影儀遠(yuǎn)離屏幕，凸透鏡向下移動(dòng)C、投影儀靠近屏幕，凸透鏡向下移動(dòng)D、投影儀遠(yuǎn)離屏幕，凸透鏡向上移動(dòng)天花板墻壁墻壁屏幕放大鏡的工作原理1、放大鏡就是一個(gè)2、使用放大鏡的時(shí)候，必須使物體處于3、照相機(jī)是根據(jù)的原理工作的。UF像、物同側(cè)放大、正立、虛像用眼睛直接觀察什么是光污染光污染比較常見(jiàn)的是眩光。如汽車(chē)夜間行駛時(shí)產(chǎn)生的車(chē)燈光，電焊產(chǎn)生的強(qiáng)光會(huì)使人的視覺(jué)瞬間下降。大城市高層建筑的玻璃幕墻會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)烈的鏡面反射，使局部地區(qū)溫度升高，同時(shí)強(qiáng)烈的反射光使人雙目難睜，影響車(chē)輛行駛和行人安全。光污染競(jìng)技題全班同學(xué)一起做，看誰(shuí)又快又正確。（1）（2）（3）（1）中畫(huà)出反射光線；（2）中畫(huà)出入射光線（3）中畫(huà)出鏡面。根據(jù)反射定律畫(huà)光路圖的一般步驟為1、若已知反射面，則不論是已知入射光線求反射光線，還是已知反射光線求入射光線，都是先作經(jīng)過(guò)入射點(diǎn)的法線，后根據(jù)“反射角等于入射角”的原理作出相應(yīng)的光線。2、若未知反射面，則先作出入射光線與反射光線的角平分線作為法線，再作與法線垂直的反射面。注意①入射角和反射角都是光線與法線的夾角。②在畫(huà)光路圖時(shí)，光線要畫(huà)箭頭，表示光的傳播方向，法線是人為假想而實(shí)際不存在的一條輔助線，作圖時(shí)用不帶箭頭的虛線表示。FF′OABC畫(huà)出通過(guò)凸透鏡的三種特殊光線利用三種特殊光線，可以用作圖法確定像的位置、性質(zhì)。凸透鏡成像作圖法鞏固練習(xí)下圖所示，要使這束光照亮井底的“”點(diǎn)，畫(huà)出平面鏡的位置和光路圖。A如圖所示，一束光線斜射入容器中，在P處形成一光斑。在容器里逐漸加滿水的過(guò)程中，光斑將（）A、向左移動(dòng)后靜止B、向右移動(dòng)后靜止C、先向左移動(dòng)后向右移動(dòng)D、仍在原位置同學(xué)們?cè)僖?jiàn)