簡(jiǎn)介：心肺復(fù)蘇CARDIOPULMONARYRESUSCITATION,,西安交大醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科王小闖02987679388WXC8128YAHOOCN,,,什么是心肺復(fù)蘇,WHATISCPR,CARDIOPULMONARYRESUSCITATIONCPRISASERIESOFLIFESAVINGACTIONSTHATIMPROVETHECHANCEOFSURVIVALFOLLOWINGCARDIACARREST,歷史上人類對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)的探索,1、中國(guó)主要集中在自縊的急救東漢張仲景約145208金匱要略同時(shí)代華佗神方后人輯錄晉葛洪284364肘后方隋代巢元方610諸病源候論唐代孫思邈581682千金要方明代馮夢(mèng)龍1627醒世恒言張廷秀逃生救父清代胡其重1673急救危癥簡(jiǎn)便驗(yàn)方葉廷薦1801救急備用經(jīng)驗(yàn)匯方程鵬程1803急救廣生集,歷史上人類對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)的探索,2、國(guó)外①ELIJAH施行小兒急救呼吸圣經(jīng)公元前1300前100年②首次提出間隙正壓通氣VESALIUS,1543③對(duì)成人施行口對(duì)口人工呼吸TOSSACH,1771④抬頜暢通氣道HEIBERG1874⑤發(fā)現(xiàn)經(jīng)喉氣管插管方法MACEWEN,1880⑥成功地對(duì)動(dòng)物進(jìn)行體外CPRBOEHM,1878并首先用于病人MAASS,1892⑦對(duì)病人進(jìn)行開胸CPRIGELSRUD,1900,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展與完善,1、現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)核心環(huán)節(jié)的形成胸外按壓60年WILLIAMBKOUWENHOVEN人工呼吸58年P(guān)ETERSAFAR電除顫56年P(guān)AULMZOLL,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展與完善,在技術(shù)規(guī)范的形成及完善1、1966年第一屆CPR會(huì)議2、1973年第二屆CPR國(guó)家會(huì)議3、1979年第三屆CPR國(guó)家會(huì)議4、1983年第一屆兒科復(fù)蘇會(huì)議5、1985年第四屆國(guó)家CPR和ECC會(huì)議6、1992年第五屆國(guó)家CPR和ECC會(huì)議7、2000年第一屆國(guó)際CPR和ECC會(huì)議8、2005年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南9、2010年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南,,CARDIOPULMONARYRESUSCITATION,心臟驟停與生存鏈,1、心臟驟停（SUDDENCARDIACARRESTSCA）2、生存鏈（THECHAINOFSURVIVAL）,無氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程,腦循環(huán)中斷10秒腦氧儲(chǔ)備耗盡2030秒腦電活動(dòng)消失4分鐘腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止46分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí)腦組織均勻性溶解,EPIDEMIOLOGYOFSCAANDCPR,1、美國(guó)及加拿大每年發(fā)生SCA并接受CPR的人數(shù)有35萬(wàn)。2、在美國(guó)和加拿大院外SCA的發(fā)生率是5055/10萬(wàn)人，醫(yī)院內(nèi)SCA的發(fā)生率是36/1000。3、SCA患者如果能在5分鐘內(nèi)給于有效心肺復(fù)蘇術(shù)的，自主循環(huán)的恢復(fù)率ROSC是4975。2000年統(tǒng)計(jì)美國(guó)及歐洲每天應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)成功搶救1000例院外猝死病人，每年累計(jì)挽救30多萬(wàn)病人的生命。4、不進(jìn)行CPR除顫每延遲1分鐘，搶救成功率下降710進(jìn)行CPR的情況下除顫每延遲1分鐘，搶救成功率下降34CPR可以使除顫成功率提高23倍。5、國(guó)內(nèi)現(xiàn)實(shí)情況是SCA的復(fù)蘇成功率不足1。由于人口基數(shù)大，SCA的復(fù)蘇成功率的微小提高，每年就能多挽救成千上萬(wàn)人的生命。,成人基本生命支持包括胸外按壓、人工呼吸早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級(jí)B、A、C、DBLS包含生存鏈“早期識(shí)別、求救；早期CPR；早期電除顫；早期高級(jí)生命支持；心臟驟停后處理”中的前三個(gè)環(huán)節(jié),BASICLIFESUPPORT（BLS）,BASICLIFESUPPORTBLSISTHEFOUNDATIONFORSAVINGLIVESFOLLOWINGCARDIACARRESTFUNDAMENTALASPECTSOFBLSINCLUDE1、IMMEDIATERECOGNITIONOFSUDDENCARDIACARRESTSCAANDACTIVATIONOFTHEEMERGENCYRESPONSESYSTEM2、EARLYCARDIOPULMONARYRESUSCITATIONCPR3、RAPIDDEFIBRILLATIONWITHANAUTOMATEDEXTERNALDEFIBRILLATORAED,1、RECOGNITIONOFARREST,TAPTHEVICTIMONTHESHOULDERANDSHOUTAREYOUALLRIGHT,2、ACTIVATINGTHEEMERGENCYRESPONSESYSTEM,IFALONERESCUERFINDSANUNRESPONSIVEADULTNOMOVEMENTORRESPONSETOSTIMULATIONTHERESCUERSHOULDACTIVATETHEEMSSYSTEMPHONE911,GETANAEDIFAVAILABLE,ANDRETURNTOTHEVICTIMTOPROVIDECPRANDDEFIBRILLATIONIFNEEDEDWHEN2ORMORERESCUERSAREPRESENTONERESCUERSHOULDBEGINTHESTEPSOFCPRWHILEASECONDRESCUERACTIVATESTHEEMSSYSTEMANDGETSTHEAEDIFTHEEMERGENCYOCCURSINAFACILITYWITHANESTABLISHEDMEDICALRESPONSESYSTEMNOTIFYTHATSYSTEMINSTEADOFTHEEMSSYSTEMWHENPHONING911FORHELPTHERESCUERSHOULDBEPREPAREDTOANSWERTHEDISPATCHER’SQUESTIONSABOUTLOCATION,WHATHAPPENED,NUMBERANDCONDITIONOFVICTIMS,ANDTYPEOFAIDPROVIDED,THECALLERSHOULDHANGUPONLYWHENINSTRUCTEDTODOSOBYTHEDISPATCHERANDSHOULDTHENRETURNTOTHEVICTIMTOPROVIDECPRANDDEFIBRILLATIONIFNEEDED,,3、PULSECHECK,THEHEALTHCAREPROVIDERSHOULDTAKENOMORETHAN10SECONDSTOCHECKFORAPULSEANDIFTHERESCUERDOESNOTDEFINITELYFEELAPULSEWITHINTHATTIMEPERIODTHERESCUERSHOULDSTARTCHESTCOMPRESSIONS,判斷循環(huán)檢查脈搏的方法是1用一只手放在患者前額以保持頭部后仰，用另一只手的二或三根指頭找出氣管的位置。2將這二根指頭滑向氣管及頸部的任意一側(cè)肌肉的凹陷。3要用輕柔的壓力去觸摸而不是去按壓動(dòng)脈4這個(gè)技術(shù)在靠近患者的一側(cè)容易做到,3A、PULSECHECK,DEFINITEPULSE1、GIVE1BREATHEVERY5TO6SECONDS2、RECHECKPULSEEVERY2MINUTES,判斷循環(huán)檢查脈搏的方法,1用一只手放在患者前額以保持頭部后仰，用另一只手的二或三根指頭找出氣管的位置。將這二根指頭滑向氣管及頸部的任意一側(cè)肌肉的凹陷。要用輕柔的壓力去觸摸而不是去按壓動(dòng)脈這個(gè)技術(shù)在靠近患者的一側(cè)容易做到,4、CHESTCOMPRESSIONS,EFFECTIVECHESTCOMPRESSIONSAREESSENTIALFORPROVIDINGBLOODFLOWDURINGCPRFORTHISREASONALLPATIENTSINCARDIACARRESTSHOULDRECEIVECHESTCOMPRESSIONSTOPROVIDEEFFECTIVECHESTCOMPRESSIONS,PUSHHARDANDPUSHFASTITISREASONABLEFORLAYPERSONSANDHEALTHCAREPROVIDERSTOCOMPRESSTHEADULTCHESTATARATEOFATLEAST100COMPRESSIONSPERMINUTEWITHACOMPRESSIONDEPTHOFATLEAST2INCHES/5CMRESCUERSSHOULDALLOWCOMPLETERECOILOFTHECHESTAFTEREACHCOMPRESSION,TOALLOWTHEHEARTTOFILLCOMPLETELYBEFORETHENEXTCOMPRESSIONRESCUERSSHOULDATTEMPTTOMINIMIZETHEFREQUENCYANDDURATIONOFINTERRUPTIONSINCOMPRESSIONSTOMAXIMIZETHENUMBEROFCOMPRESSIONSDELIVEREDPERMINUTEACOMPRESSIONVENTILATIONRATIOOF302ISRECOMMENDED,胸外按壓部位胸骨下1/2（雙乳連線）頻率至少100次/分以上幅度至少5CM,,,,HIGHQUALITYCPR,RESCUEBREATHING,1、DELIVEREACHRESCUEBREATHOVER1SECOND2、GIVEASUFFICIENTTIDALVOLUMETOPRODUCEVISIBLECHESTRISE3、USEACOMPRESSIONTOVENTILATIONRATIOOF30CHESTCOMPRESSIONSTO2VENTILATIONS4、WHENANADVANCEDAIRWAYISINPLACEDURING2PERSONCPR,GIVE1BREATHEVERY6TO8SECONDSWITHOUTATTEMPTINGTOSYNCHRONIZEBREATHSBETWEENCOMPRESSIONSTHISWILLRESULTINDELIVERYOF8TO10BREATHS/MINUTETHERESHOULDBENOPAUSEINCHESTCOMPRESSIONSFORDELIVERYOFVENTILATIONS,開放氣道的方法1、仰頭抬頦法HEADTILTCHINLIFT2、托頜法JAWTHRUST,,清理呼吸道開放氣道后立即清理口腔內(nèi)任何可見的嘔吐物、異物、義齒，其方法是1、有戴手套或纏紗布的手除去從口中流出的液體或糊狀物。2、用呈鉤狀的示指摳出固體物，同時(shí)用另一只手拉起舌和下頜。,,口對(duì)口人工呼吸1、每次呼吸1秒鐘以上，每次呼吸500600ML氣（67ML/KG,以胸廓起伏為度。2、沒有自主循環(huán)時(shí)，每分鐘810次；有自主循環(huán)沒有呼吸時(shí)，每分鐘1012次。3、建立人工氣道后呼吸與胸外按壓可以不同步。,人工呼吸時(shí)的注意事項(xiàng)1、呼吸時(shí)氣道要處于開放狀態(tài)2、口對(duì)口呼吸時(shí)要捏緊鼻子，呼氣時(shí)放開鼻子。3、呼吸時(shí)要1秒鐘以上，用大約500600ML氣，以產(chǎn)生可見的胸廓起伏為度。4、人工呼吸的主要并發(fā)癥是胸內(nèi)壓增高回心血量減少氣壓傷、胃腸脹氣、嘔吐、反流誤吸。,胸外按壓與人工呼吸的比例1、無論單人或雙人CPR，按壓/通氣比率均302；氣管插管以后，按壓與通氣不要求同步，此時(shí)每分鐘按壓100次，呼吸810次。2、兒童雙人復(fù)蘇時(shí)按壓與通氣比例為152單人復(fù)蘇時(shí)仍為302。,除顫1、先除顫還是先CPR2、除顫能量單相電一次360J雙相方波120J，雙相截?cái)嘀笖?shù)波150200J或者根據(jù)廠家的建議3、除顫后先作五組CPR再檢查循環(huán)及呼吸4、兒童除顫能量是2J/KG，再次除顫4J/KG（單雙相電均如此）,早期除顫的重要性,每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率即減少710,室顫與時(shí)間重要性,室顫發(fā)作5分鐘內(nèi)除顫容易,室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難,室顫與時(shí)間重要性,室顫發(fā)作5分鐘內(nèi)除顫容易,室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難,除顫、CPR、時(shí)間,響應(yīng)時(shí)間5分鐘首先做CPR3分鐘2214/40首先進(jìn)行除顫42/41OR7,42IC951,6134,3P0,006WIKL,ETALJAMA2003289138995,除顫、CPR、時(shí)間,室顫1分鐘,室顫3分鐘,室顫5分鐘,,小，除顫成功率越低。電波形的幅度和頻率越室顫發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，心,除顫、CPR、時(shí)間,室顫5分鐘,CPR3分鐘,CPR5分鐘,,，提高除顫成功率。心電波形的幅度和頻率有效的CPR，明顯改善,VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J,不再主張胸前叩擊復(fù)律及盲目除顫除顫成功的標(biāo)志就是無脈性VT或VF終止,,判斷復(fù)蘇有效的指標(biāo)1、出現(xiàn)自主循環(huán)2、面色紅潤(rùn)3、散大的瞳孔縮小4、恢復(fù)自主呼吸5、神志清楚,高級(jí)心血管生命支持（ACLS）,1、基礎(chǔ)生命支持。2、使用先進(jìn)設(shè)備和特殊技術(shù)建立和維持有效的呼吸和循環(huán)。3、ECG監(jiān)測(cè)、12導(dǎo)心電圖判讀和心律失常的辨別。4、建立和維持靜脈通路。5、治療性低溫。6、治療心臟驟?；蚝粑E停的病人（包括使其保持復(fù)蘇后的穩(wěn)定狀態(tài)）7、治療可疑的急性冠脈綜合癥的病人，包括AMI。8、快速評(píng)估病情，對(duì)適合的腦卒中病人盡快使用RTPA。,高級(jí)生命支持,一、藥物治療1、給藥途徑,主張靜脈給藥或氣管給藥，避免直接心內(nèi)注射。首選肘靜脈或頸外靜脈，腎上腺素、阿托品、利多卡因可以在未建立靜脈通路而已經(jīng)進(jìn)行氣管插管時(shí)氣管內(nèi)給藥，劑量時(shí)靜脈用量的225倍，用10ML生理鹽水或蒸餾水稀釋。碳酸氫鈉不能氣管內(nèi)給藥。,復(fù)蘇藥物的選擇,常用藥物血管加壓藥物1腎上腺素（EPINEPHRINE）2血管加壓素（VASOPRESSIN）阿托品（ATROPINE）抗心律失常藥1胺碘酮（AMIODARONE）2利多卡因（LIDOCAINE）3鎂劑（MAGNESIUM）碳酸氫鈉（SODIUMBICARBONATE）,高級(jí)生命支持,2、藥物,（1）腎上腺素每35分鐘一次，每次1MG。大劑量腎上腺素是指00702MG/KG，能提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但不增加生存率，現(xiàn)不主張應(yīng)用。2血管加壓素一般用于第一次或第二次除顫后，劑量為40單位，治療難治性室顫。1毫克腎上腺素和40單位血管加壓素和用，效果優(yōu)于單用腎上腺素。,2、藥物（3）阿托品每35分鐘給051MG，除非有機(jī)磷農(nóng)藥中毒否則總量一般不超過3MG。3MG能完全拮抗副交感神經(jīng)的作用。（4）利多卡因12MG/KG，目前已不時(shí)首選。（5）胺碘酮150300MG,高級(jí)生命支持,高級(jí)生命支持,2、藥物,（6）碳酸氫鈉首次1MMOL/KG（1ML5碳酸氫鈉06MMOL），以后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。用于心臟停跳前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)及巴比妥類藥物中毒、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇時(shí)。,高級(jí)生命支持,2、藥物,心肺復(fù)蘇時(shí)常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉不合理（1）不提高除顫能力或存活率（2）降低冠狀動(dòng)脈的灌注壓。（3）引起細(xì)胞外堿中毒及氧離曲線右移（4）引起高溶質(zhì)及高鈉血癥。（5）使心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒。（6）可能使使用的兒茶酚胺類藥物失效,,腦死亡,腦死亡，屬于生物學(xué)死亡的一個(gè)過程，其定義是腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆狀態(tài)（1968年世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會(huì)提出）,腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)哈佛標(biāo)準(zhǔn)昏迷、無自主呼吸、無自主運(yùn)動(dòng)、瞳孔散大、反射消失、腦電靜息。這些特征需觀察24小時(shí)，并且除外毒物和低溫的影響。,腦死亡,腦死亡,2004年中國(guó)腦死亡臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）1、先決條件（1）明確昏迷的原因，原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病，繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧缺血性腦病，如心跳猝停、麻醉意外、溺水窒息等?；杳栽虿幻髡卟荒軐?shí)施腦死亡的診斷。（2）排除各種原因的可逆性昏迷，如急性中毒（一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥物、麻醉藥、神經(jīng)藥物、肌肉松弛劑）、低溫（肛溫低于或等于32度），嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，代謝及內(nèi)分泌紊亂（如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮癥高血糖高滲性昏迷）,2、臨床判定1深昏迷格拉斯哥昏迷量表評(píng)分3分2腦干反射消失，包括瞳孔直接和間接反射失角膜反射消失、頭眼反射消失、前庭反射消失無咳嗽反射。3自主呼吸消失，并且自主呼吸誘導(dǎo)試驗(yàn)證實(shí)。以上三項(xiàng)全部具備，持續(xù)12小時(shí)以上，并于12小時(shí)后重復(fù)證實(shí)者。,腦死亡,腦死亡,3、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）腦電圖出現(xiàn)腦電圖平直，不出現(xiàn)72UV的腦波活動(dòng)。（2）正中神經(jīng)短潛伏期腦干誘發(fā)電位出現(xiàn)P14或N18等電位消失。（3）經(jīng)顱多普勒超聲A、在雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈中的任何兩條腦動(dòng)脈記錄道回蕩波、收縮早期針尖樣血流、無信號(hào)。B、顱外、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和椎動(dòng)脈起始部記錄到回蕩波C、重復(fù)上述檢查均有上述頻譜改變。D、除外顱內(nèi)壓變化的影響。,,謝謝,
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上傳時(shí)間：2024-01-06
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簡(jiǎn)介：全科醫(yī)生應(yīng)懂?？剖鲁械率兄行尼t(yī)院程瑞年20161126承德縣,,2015年心肺復(fù)蘇新指南要點(diǎn),,,簡(jiǎn)化成人BLS流程,1叫,2叫,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算3秒黑朦510秒意識(shí)喪失，突然倒地，暈厥1530秒全身抽搐45秒瞳孔散大60秒自主呼吸逐漸停止4分鐘開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡10分鐘腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)入“腦死亡”“植物狀態(tài)”“46分鐘”黃金救命時(shí)間,你可知道，時(shí)間就是生命,心肺復(fù)蘇開始時(shí)間與成功率關(guān)系,,上版指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5CM。新指南認(rèn)為。按壓深度不應(yīng)超過6CM，否則可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。,上版指南僅規(guī)定了按壓頻率不少于100次/MIN，但一項(xiàng)大樣本注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，若按壓頻率過快（﹥140次/MIN），按壓幅度則不足。新指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俣龋?00120次/MIN）和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。,上版指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者倚在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁回彈。,上版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可以為心臟驟停患者實(shí)施胸外按壓和人工呼吸。,有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可增加生存出院率和神經(jīng)功能完好生存率。,如果STEMI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的36H內(nèi)，最多24H內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)才轉(zhuǎn)診。,上版指南還要求醫(yī)務(wù)人員在查看患者呼吸是否消失，或呼吸是否正常，此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì)快速有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。,,二、各類輸液反應(yīng)的識(shí)別和救治要點(diǎn),,一）、過敏反應(yīng)病情評(píng)估1、急性發(fā)病，有皮膚粘膜組織癥狀風(fēng)團(tuán)、全身瘙癢、口唇水腫伴氣道阻塞（如窒息、哮喘、氣管痙攣、喘鳴）或有胃腸道癥狀（如痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉）。2、血壓降低（收縮壓≤100MMHG）及低血容量癥狀（如頭暈、胸悶、心悸、出汗、蒼白）。3、意識(shí)障礙輕則意識(shí)模糊、重則昏迷。,,急救處理原則立即采取抗過敏、維持有效血壓及有效容量，積極對(duì)癥處理。1、立即停止輸液，保留靜脈通路、從原靜脈通路中回抽血液510ML棄去，更換輸液器，以生理鹽水維持靜點(diǎn)。2、去枕平臥，嚴(yán)重血壓下降者抬高雙下肢（自體輸液）。,,3、保持氣道通暢，有氣管梗阻患者需開放氣道。4、大流量吸氧，保持血氧飽和度在95以上。5、多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。,,6、腎上腺素是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物。如遇血壓輕度下降至輕度休克、嚴(yán)重支氣管痙攣及喉頭水腫，可首劑0305MG肌注或皮下注射，每1520MIN重復(fù)給藥；如遇嚴(yán)重休克或呼吸心跳停止立即給予13MG靜脈推注，無效3MIN后35MG靜注，仍無效410UG/MIN持續(xù)靜點(diǎn)。,,7、液體復(fù)蘇首劑補(bǔ)液生理鹽水500ML1000ML快速輸入，成人首次補(bǔ)液量可達(dá)3000ML以上，補(bǔ)液中密切觀察血壓、心率、尿量、CVP、末梢循環(huán)狀態(tài)。8、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重過敏者可早期應(yīng)用，氫化可地松5MG/KG靜脈注射，或甲強(qiáng)龍80MG或地塞米松10MG靜注，然后可考慮靜脈維持，但應(yīng)避免大劑量濫用和誤用。,,9、組織胺H1受體阻滯劑苯海拉明2550MG或異丙嗪50MG靜注。10、嚴(yán)重支氣管痙攣致呼吸困難者，可用氨荼堿56MG/KG生理鹽水250ML在30MIN左右靜脈輸注完畢。,,11、經(jīng)上述處理未能緩解的氣道痙攣，行氣管插管和輔助通氣，嚴(yán)重喉頭水腫需緊急行氣管切開術(shù)。12、預(yù)防肺水腫、腦水腫、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、心跳驟停等并發(fā)癥出現(xiàn)。,,二）、發(fā)熱反應(yīng)識(shí)別判斷接觸史臨床癥狀發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。,,處理要點(diǎn)1、反應(yīng)輕者,立即停止輸液，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。2、對(duì)高熱者，立即停止輸液，給予退熱劑，必要時(shí)給予激素；嚴(yán)重者予半量冬眠合劑異丙嗪25MG氯丙嗪25MG杜冷丁50MG。,,處理要點(diǎn)1、立即減慢輸液速度或停止輸液，保留靜脈液路。2、取坐位或頭高位。3、多功能監(jiān)護(hù)、描全導(dǎo)心電圖、查BNP（B型腦鈉肽）。,,4、如病情允許協(xié)助患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)；必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10MIN輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。5、保持呼吸道通暢，高流量氧氣吸入氧流量68L/MIN，酒精濕化吸氧或大流量面罩吸氧。,,4、高流量氧氣吸入氧流量68L/MIN，并將濕化瓶?jī)?nèi)水換成20－30酒精濕化后吸入。5、燥動(dòng)患者，安定10MG肌注或靜脈注射。6、燥動(dòng)患者，安定10MG肌注或靜脈注射。,,7、高血壓者，可應(yīng)用以下藥物（1）無嗎啡應(yīng)用禁忌癥，立即35MG靜脈緩慢注射，可重復(fù)12次。（2）速尿4060MG靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)。（3）血管擴(kuò)張劑可降低肺循環(huán)和體循環(huán)阻力，增加冠脈血流量，降低耗氧量。硝酸甘油20MG稀釋至50ML10UG/MIN起始泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速；硝普鈉50MG稀釋至50ML10UG/MIN起始泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速。,,8、如患者出現(xiàn)血壓下降、休克，以多巴胺和（或）多巴酚丁胺3UG/KGMIN起始泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，并考慮有創(chuàng)通氣等其它支持治療。,三社區(qū)獲得性肺炎十個(gè)特點(diǎn)（CAP）,特點(diǎn)一肺炎鏈球菌在我國(guó)同樣是CAP最重要的致病原，但我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率與耐藥程度都很高，不能推薦其作為經(jīng)驗(yàn)性治療。,2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）成人CAP指南規(guī)定，在門診治療的輕癥CAP患者，應(yīng)首選新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。2007年，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）和ATS聯(lián)合發(fā)布的成人CAP指南，雖然仍推薦大環(huán)內(nèi)酯類為既往健康患者的首選治療，但強(qiáng)調(diào)在大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率25且最低抑菌濃度（MIC）16UG/ML時(shí)，應(yīng)選其他藥物。我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率超過70，MIC更超過64UG/ML，不能首選其經(jīng)驗(yàn)性治療。,,特點(diǎn)二非典型致病原中的支原體與衣原體也是我國(guó)CAP重要致病原，且支原體感染更普遍。經(jīng)驗(yàn)性選擇能同時(shí)覆蓋非典型致病原和常見細(xì)菌的單一或聯(lián)合處方有時(shí)很有必要。,我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率高達(dá)69，為世界之最。雖尚無耐藥支原體肺炎單用該類藥物病死率升高的報(bào)告，但治療失敗中途換藥很常見。因支原體培養(yǎng)與體外藥敏耗時(shí)很長(zhǎng)，臨床診斷支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類療效不佳者應(yīng)及時(shí)換藥。8歲以上兒童可用四環(huán)素類，重癥成人患者也可初始即用喹諾酮類或聯(lián)合其他藥物。,,特點(diǎn)三與美國(guó)不同，在我國(guó)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA所致CAP罕見。王輝教授報(bào)告，我國(guó)MRSA所致皮膚軟組織感染僅1左右。而社區(qū)皮膚軟組織MRSA感染率遠(yuǎn)高于呼吸道。故除個(gè)別酷似MRSA肺炎患者外，不建議經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗MRSA藥物。,,特點(diǎn)四50歲以上人群腸桿菌屬感染機(jī)會(huì)顯著升高?？紤]到我國(guó)上述細(xì)菌對(duì)喹諾酮類耐藥率很高（約50），產(chǎn)超廣譜Β內(nèi)酰胺酶率也很高（約30），若按經(jīng)典指南單用呼吸喹諾酮，甚至三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮，會(huì)導(dǎo)致治療失敗，可能初始治療就需要Β內(nèi)酰胺類/Β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,特點(diǎn)五2012年發(fā)表于中華結(jié)核和呼吸雜志的研究顯示，不同于美國(guó)，我國(guó)大型綜合醫(yī)院HAP首要致病菌不是MRSA，而是非發(fā)酵菌。第1位是鮑曼不動(dòng)桿菌；第2位是銅綠假單胞菌；第3位才是在歐美國(guó)家更常見的金黃色葡萄球菌，其中MRSA占90左右。,,,,特點(diǎn)六我國(guó)上述兩種非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類不敏感率很高，鮑曼不動(dòng)桿菌接近80，銅綠假單胞菌接近70，提示與歐美國(guó)家不同，此類藥物在我國(guó)HAP的應(yīng)用價(jià)值明顯下降。,,特點(diǎn)七到目前為止，我國(guó)MRSA對(duì)常用的幾種抗MRSA藥物，例如萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素等仍保有較理想的敏感性。我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)真正對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的MRSA。對(duì)前兩種藥物，用量偏低和（或）沒有采用負(fù)荷劑量，可能是治療效果不佳的主要原因。,,特點(diǎn)八我國(guó)采用了包括尿肺炎鏈球菌抗原測(cè)定在內(nèi)的多種方法，并未發(fā)現(xiàn)早發(fā)（10MMOL/L180MG/DL的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10MMOL/L180MG/DL，并建議采用規(guī)范化程序化血糖管理方案1A建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次UG,二、治療糖皮質(zhì)激素,不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克1B指南對(duì)15個(gè)RCT進(jìn)行META分析，發(fā)現(xiàn)激素不能降低病死率，且會(huì)引起休克復(fù)發(fā)，消化道出血可能。,因?yàn)椴恢朗裁床∪藖碚夷?，而不是你去找你熟悉的病人?一、糖尿病診治進(jìn)展二、血栓性微血管病三、心衰診治的前天、昨天、今天、明天、后天，你停在哪一天四、藥物與腎損傷五、神經(jīng)重癥患者中的AKI你關(guān)注多少,一、糖尿病診治進(jìn)展,讓“糖友”盡快從臨床研究中獲益,當(dāng)前我國(guó)糖尿病臨床治療與臨床循證發(fā)現(xiàn)仍有一定差距。一方面，我國(guó)糖尿病患病率大幅增加，血糖達(dá)標(biāo)率低，并發(fā)癥發(fā)生率高；另一方面，多數(shù)參加大型臨床研究的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率和生活質(zhì)量有所改善。因此，如何將循證醫(yī)學(xué)成果應(yīng)用到糖尿病日常管理是糖尿病治療效果的關(guān)鍵。,（1）循證為胰島素治療指明方向隨著越來越多的循證研究結(jié)果發(fā)布，人們對(duì)胰島素在糖尿病治療中重要性的認(rèn)知正在發(fā)生轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。①首先是胰島素治療目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，從最基本的延長(zhǎng)生命提高到強(qiáng)化降糖、減少并發(fā)癥，再到改善生活質(zhì)量。②，胰島素治療時(shí)機(jī)從2型糖尿病的最后階段提前到診斷早期。2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南明確指出，在血糖水平較高的初發(fā)2型糖尿病患者中，采用短期胰島素強(qiáng)化治療可顯著改善高血糖所導(dǎo)致的胰島素抵抗和B細(xì)胞功能下降。③，在胰島素治療策略方面，目前已經(jīng)探索出了基礎(chǔ)胰島素階梯治療路徑，該路徑以基礎(chǔ)胰島素為核心，控糖效果與完全強(qiáng)化方案相當(dāng)，并能顯著降低低血糖的發(fā)生率，節(jié)省餐時(shí)胰島素劑量?；A(chǔ)胰島素是指南推薦的在口服藥物療效不佳的情況下起始使用的胰島素。因注射和調(diào)整劑量方便、對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的要求相對(duì)簡(jiǎn)單而在全球得到廣泛的使用。雖然大量循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明，胰島素在2型糖尿病治療中早期和正確使用的重要性，但在當(dāng)前臨床工作中卻面臨大量醫(yī)生和患者對(duì)胰島素治療持保守態(tài)度，民眾中長(zhǎng)期流傳的頑固錯(cuò)誤觀念使胰島素治療時(shí)機(jī)開始晚、用量大等挑戰(zhàn)，循證醫(yī)學(xué)的成果在臨床實(shí)踐中并沒有得到充分應(yīng)用。,（2）要縮小循證與臨床的距離將循證醫(yī)學(xué)的成果應(yīng)用到糖尿病日常管理中去，是提高糖尿病治療的關(guān)鍵。質(zhì)量改善主要體現(xiàn)在三方面。①，加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)理人員的教育，使他們能依據(jù)最新的研究結(jié)果為患者制定規(guī)范的治療方案。②，加強(qiáng)患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知和管理知識(shí)教育，積極配合治療，按時(shí)服藥，堅(jiān)持血糖監(jiān)測(cè)和隨訪。③，加強(qiáng)基層醫(yī)院及社區(qū)的糖尿病診治能力，并提高患者血糖、血脂和血壓的檢測(cè)率、達(dá)標(biāo)率和并發(fā)癥篩選率，減少并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。（3）在糖尿病管理的過程中患者的參與至關(guān)重要。最終實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。,二、血栓性微血管病,一概念（一）血栓性微血管?。═MA）是一組具有共同病理特征的急性臨床病理綜合征，分為遺傳性和獲得性。傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為TMA包括溶血尿毒綜合征（HUS）和血栓性血小板減少性紫癜（TTP）兩種疾病。（二）目前的最新觀點(diǎn)認(rèn)為TMA至少包括九類疾病四種遺傳性TMA包括1血管性血友病因子裂解酶（ADAMT13）缺乏介導(dǎo)的TMA（TTP）2補(bǔ)體介導(dǎo)3代謝介導(dǎo)4凝血介導(dǎo)的TMA。五種獲得性TMA1包括ADAMT13缺乏介導(dǎo)的TMA（TTP）2志賀毒素介導(dǎo)的TMA（STHUS）3藥物介導(dǎo)的TMA（免疫反應(yīng)）4藥物介導(dǎo)的TMA（藥物毒性反應(yīng)）5補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA。,二臨床表現(xiàn)TMA臨床上主要表現(xiàn)為1血小板減少2溶血性貧血3微循環(huán)中血小板血栓造成的器官受累，其臨床表現(xiàn)與TMA的病變范圍和累及不同器官造成的功能障礙有關(guān)。三病理主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞腫脹脫落、內(nèi)皮下絨毛狀物質(zhì)沉積和血管腔內(nèi)血小板聚集形成微血栓、血管腔內(nèi)栓塞及紅細(xì)胞碎裂等微血管異常。四治療1該病涉及的臨床科室非常廣泛，如接診醫(yī)生缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，往往會(huì)造成嚴(yán)重誤漏診。2不同病因引起的血栓性微血管病治療及預(yù)后差異很大，故分析及鑒別其病因至關(guān)重要。3對(duì)癥支持治療及避免誘因?qū)τ讷@得性TMA非常必要。4及時(shí)進(jìn)行血漿置換治療對(duì)于絕大部分TMA尤其是TTP是首選治療方法，同時(shí)也能顯著提高患者生存率。5糖皮質(zhì)激素也是TTP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法6如果出現(xiàn)其他一些復(fù)雜的癥狀，也可考慮使用利妥昔單抗和免疫抑制劑。7而對(duì)于補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA，也可考慮使用重組人抗補(bǔ)體C5單克隆抗體8由于TMA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)危重，故規(guī)范該類疾病的臨床診治對(duì)及時(shí)診斷及提高患者生存率非常重要。,三、心衰診治的前天、昨天、今天、明天、后天，你停在哪一天,1心衰的定義及病理生理（1）50年代前強(qiáng)調(diào)臨床癥狀階段（2）6070年代強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)前后負(fù)荷（3）8090年代強(qiáng)調(diào)RAAS系統(tǒng)激活及交感亢進(jìn)（4）2000年強(qiáng)調(diào)心肌重構(gòu)（5）2010年今天強(qiáng)調(diào)心肌細(xì)胞的代謝紊亂與早期心衰因素如高血壓、高血脂、高血糖、代謝綜合征、肥胖等引發(fā)心血管病導(dǎo)致心衰的危險(xiǎn)因素的相互關(guān)系,2心衰的治療（1）二百年前人們就知道用洋地黃治療水腫、喘表癥的基礎(chǔ)治療。（2）20世紀(jì)50年代，基于心衰心肌收縮力降低和液體潴留的臨床表現(xiàn)，采用洋地黃類藥物增強(qiáng)心肌收縮力和利尿劑減輕容量負(fù)荷，成為主流的治療策略。（3）60年代末出現(xiàn)的血管擴(kuò)張劑可通過降低心臟前后負(fù)荷，并增加心輸出量，從而形成了“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的傳統(tǒng)治療方案。噻嗪類利尿劑和袢利尿劑的出現(xiàn)使慢性心衰的治療效果有了明顯改觀，作為唯一可以減少液體潴留和消除水腫的藥物廣受重視，雖并無降低死亡率的證據(jù)，但仍被公認(rèn)為心衰的基本治療藥物。（4）7080年代，對(duì)口服磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)和Β受體激動(dòng)劑異布帕胺等正性肌力藥物長(zhǎng)期使用的臨床研究發(fā)現(xiàn)，這類藥物雖短期內(nèi)可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，卻顯著增加遠(yuǎn)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。血管擴(kuò)張劑如短效二氫吡啶類鈣拮抗劑等也不能降低心衰的病死率，反而激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)而加重心肌重構(gòu)。因此強(qiáng)心和擴(kuò)血管不適用于慢性心衰的長(zhǎng)期應(yīng)用，僅在急性心衰包括慢性心衰急性失代償患者，或部分難治性終末期心衰患者中仍可短期使用，以緩解癥狀。,（5）80年代，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制可改善預(yù)后。80年代后心衰病理生理機(jī)制研究有了突破，證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活是心肌重構(gòu)的主因，后者為心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，心衰進(jìn)入了生物學(xué)治療的新紀(jì)元。RAAS阻滯劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）治療心衰的臨床試驗(yàn)相繼獲得成功，可有效降低心衰患者的死亡率2030，還首次證實(shí)可延緩心衰病程的進(jìn)展。不過長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB，治療效果可逐漸減弱，出現(xiàn)“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)和心衰進(jìn)展均有不利影響，這是加用醛固酮拮抗劑的主要原因。臨床研究還證實(shí)醛固酮拮抗劑也能降低心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其可降低心臟性猝死的發(fā)生率。,（6）90年代中后期，多個(gè)大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)了Β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，可在利尿劑和ACEI治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步使心衰死亡率降低約35，其與ACEI（或ARB）和醛固酮拮抗劑共同構(gòu)成慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”方案，為2014年中國(guó)心衰診治指南積極推薦。（7）2000年ACEI（或ARB）Β受體阻滯劑為黃金搭檔。（8）2013年AHA、ESC心衰指南，2014中國(guó)心衰指南確立“金三角”、Β受體阻滯劑ACEI（或ARB）醛固酮拮抗劑。,（9）控制心室率是治療新靶標(biāo)“金三角”加利尿劑的治療方案是有效的，與20多年前相比，已使心衰病死率降低5080，但仍高于其他心血管疾病，大體上與常見的惡性腫瘤如乳腺癌、大腸癌等相仿。心衰的治療需要有新的藥物和新突破。業(yè)已證實(shí)，在同樣治療下靜息心率增快的心衰患者病死率更高。還證實(shí)降低心衰患者的心率可以顯著減少心血管死亡和再次因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。心率控制已成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)。2015年4月批準(zhǔn)在我國(guó)上市的伊伐布雷定正是一種可以有效降低竇性心率的新藥，為心衰患者的心率控制提供了新的解決方案，是最近10年心衰藥物治療的最重大進(jìn)展之一。,Β受體阻滯劑因其藥理學(xué)上具有負(fù)性肌力作用，有誘發(fā)和加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)以小劑量起始，緩慢遞增劑量，要達(dá)到目標(biāo)劑量和使心率降至5560次/分，往往很困難，且需很長(zhǎng)時(shí)間（36個(gè)月）。心衰患者Β受體阻滯劑應(yīng)用后心率仍超過70次/分，或禁忌應(yīng)用或不能耐受，此時(shí)均可以使用伊伐布雷定。伊伐布雷定與Β受體阻滯劑早期聯(lián)用可更有效更快地減慢心率，更好地降低早期心衰病死率。該藥在降低竇性心率的同時(shí)，不影響血壓和心肌收縮力，還可增加心臟每搏輸出量，這些不同于Β受體阻滯劑的優(yōu)點(diǎn)，使之更適用于血壓偏低、癥狀更明顯和心率較快而需要盡快予以控制的心衰患者。,（10）新藥有效證據(jù)尚欠充分具有雙重作用靶點(diǎn)，既阻斷RAAS又可增加體內(nèi)B型利鈉肽水平的新藥LCZ696，降低心血管病死率的療效幾乎較依那普利增加一倍，未來有可能取代ACEI。此外，有證據(jù)顯示，衰竭心肌細(xì)胞的能量代謝紊亂促進(jìn)了心肌重構(gòu)和心衰的進(jìn)展。代謝調(diào)節(jié)藥物如曲美他嗪、左卡尼汀等有可能發(fā)揮有益的治療作用。中藥如芪藶強(qiáng)心膠囊的初步研究也顯示可能有效。但這些藥物有效的證據(jù)尚欠充分，還需做更多的研究。心衰的治療仍是臨床難題，但心衰的預(yù)防是有可能的。要積極治療各種基礎(chǔ)心血管疾病，防治各種心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖和代謝綜合征等，這些危險(xiǎn)因素同樣也是未來發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素。,,四、藥物與腎損傷,（1）慶大霉素口服引起急性腎小管壞死。①12歲呼和浩特男孩游泳嗆水后口服慶大2支出現(xiàn)無尿。②朱德患腸炎后口服慶大2支出現(xiàn)急性腎衰。（2）藥物損傷不大但添加劑損傷。（3）保健品引起腎損傷。（4）對(duì)首次使用的藥物要慎重，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥慎重。（5）馬兜玲酸腎病。同仁堂，龍膽瀉肝丸有明顯個(gè)體差異，有人長(zhǎng)期口服沒事，有人幾次就有事。（6）對(duì)藥物性腎損害應(yīng)在第一周和第四周查尿和肌酐。（7）不良反應(yīng)的預(yù)防1）是適應(yīng)癥，2）先講藥物不良反應(yīng)，3）監(jiān)測(cè)。,（8）友誼醫(yī)院李文歌做了一個(gè)課題統(tǒng)計(jì)尿毒癥病人平均用21種藥。21例腎間質(zhì)病活檢有10例單純間質(zhì)病，其余有原發(fā)合并癥，可能是多種藥物共同作用的結(jié)果，累進(jìn)效應(yīng)、綜合效應(yīng)，1人1拳100人就要命。（9）99年進(jìn)入老年社會(huì)，老年人是主要輸液人群，平均12瓶/年，北京2011年3月老年人CKD30（高血壓病第一，糖尿病184占第二ESRD），全國(guó)2800多縣，有800多無血透，老年腎衰中糖尿病占病因395（10）腎衰分期CKDEPI公式，留尿留好。301穆善初給葉劍英當(dāng)保健醫(yī)獲得一等功。對(duì)高干不逞強(qiáng)、不逞能、不冒險(xiǎn)，平穩(wěn)無過錯(cuò)就是好。腎小球?yàn)V過率核素檢查準(zhǔn)確但受限制，肌酐清除率受尿量影響應(yīng)結(jié)合起來看（尿量、肌酐、清除率。用藥時(shí)要根據(jù)說明書、腎小球?yàn)V過率、蛋白、血PH值、肝功、尿量、藥物PH值、排泄途徑雙通道排泄。,五、神經(jīng)重癥患者中的AKI你關(guān)注多少,（一）神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)的AKI美國(guó)科羅拉多大學(xué)貝爾醫(yī)生說，神經(jīng)ICU內(nèi)AKI發(fā)生率據(jù)AKI定義標(biāo)準(zhǔn)的不同而存在差異。在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)生后，AKI發(fā)生率約為23，腎功能異常是預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值比為201，P0021）；在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中，AKI發(fā)生率為9223；發(fā)生AKI者死亡率顯著高于無AKI者（P0015）。1TBI患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素有多器官創(chuàng)傷、膿毒癥、用藥及造影劑所致腎病；2中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和淋巴瘤患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素有用藥和腫瘤裂解；3腦膿腫患者的危險(xiǎn)因素有用藥和膿毒癥。4同時(shí)發(fā)生腎臟和腦損傷的情況有血管炎性血栓形成和感染。5終末期腎臟病患者發(fā)生腦損傷的情況包括硬膜下血腫（自發(fā)和創(chuàng)傷性）和顱內(nèi)出血（收縮壓高于多囊腎?。?神經(jīng)ICU內(nèi)AKI患者的主要治療目標(biāo)是1維持腦血流量（CBF），而（CBF）依賴于顱內(nèi)灌注壓（CPP）和血管阻力；2維持CBF，CPP的目標(biāo)是≥60MMHG，而CPP系統(tǒng)動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓（ICP）；3ICP是決定TBI患者死亡率的主要因素，ICP20MMHG者相比，＞40MMHG者死亡率顯著升高（56對(duì)18）。為使CPP最大化，神經(jīng)ICU內(nèi)常最求“3高”，即高血容量、較高的血壓和高滲。4對(duì)于須腎臟替代治療的腦損傷患者，什么又是最佳管理辦法呢貝爾醫(yī)生說，對(duì)于伴急性腦損傷的AKI患者或其他原因所致顱內(nèi)壓增高或腦水腫患者，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南推薦使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）而非間歇性腎臟替代治療（RRT）。但若僅有血液透析可用，則應(yīng)使用高鈉透析液（145MEQ/L），將碳酸氫鈉降至30MMOL/L，透析液溫度降至37℃，并給予甘露醇。,（二）創(chuàng)傷病房?jī)?nèi)的AKI美國(guó)華盛頓大學(xué)的喬拉醫(yī)生介紹說，有研究顯示，創(chuàng)傷患者AKI的發(fā)生率為032，但對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，則AKI發(fā)生率會(huì)升至18126。創(chuàng)傷患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素有所達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)較差、大量輸血（提示病情較重）、橫紋肌溶解和ACS。ACS常見于外科，尤其是多見于創(chuàng)傷患者。ACS指持續(xù)性腹內(nèi)高壓IAH，即腹內(nèi)壓（IAP）≥20MMHG，伴至少一種臟器發(fā)生明顯衰竭。引起IAP升高的原因有腹膜后（如胰腺炎）、腹膜內(nèi)（如腸梗阻）、腹壁（如腹裂或臍膨出修復(fù)后）和慢性病（如腹水、妊娠）等因素。升高的IAP將使腎靜脈受壓、至腎臟的心輸出量減少和腎功能衰竭（少尿或無尿），從而導(dǎo)致腎血流量減少、腎臟充血和水腫、腎小球?yàn)V過率（GFR）下降以及急性腎小管壞死（ATN）。ACS可致患者發(fā)生多器官衰竭，也可使多器官衰竭患者病情進(jìn)一步加重，但在臨床上，ACS很少獲得診斷、也很少在進(jìn)行AKI的鑒別診斷時(shí)被考慮到，糟糕的是，可有效治療ACS的時(shí)間窗也極短。,ACS的診斷方法包括物理檢查和IAP監(jiān)測(cè)，但前者的診斷效果較差，或者可經(jīng)弗利（FOLEY）導(dǎo)管進(jìn)行非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)。ACS的診斷指標(biāo)包括患者必須存在器官衰竭＋I(xiàn)AP升高，少尿和氣道峰壓增加也很常見。IAH及ACS的管理包括密切監(jiān)測(cè)并連續(xù)評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)情況、尿量和膀胱壓力；進(jìn)行液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)靜、經(jīng)皮插管腹腔減壓、血濾、硬膜外鎮(zhèn)痛和減壓術(shù)等。其中，對(duì)于病情不穩(wěn)的患者，可在床旁進(jìn)行減壓術(shù)；減壓術(shù)后可顯著降低患者的IAP、增加尿量，從而可能挽救患者生命。,（三）藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎西班牙康普頓斯大學(xué)普拉格（PRAGA）教授介紹，既往研究顯示，在因AKI行腎活檢的患者中，藥物誘導(dǎo)的AIN發(fā)生率為1527（常見引起AIN的藥物見下表）。,1藥物性AIN的臨床表現(xiàn)主要包括典型的三聯(lián)征，1即發(fā)熱、2皮疹和3嗜酸性粒細(xì)胞增多，但這種典型的表現(xiàn)可能僅在13的患者中出現(xiàn)；在NSAID類藥物所致AIN中，嗜酸性粒細(xì)胞增多的發(fā)生率約我18；與其他藥物所致藥物性AIN相比，NSAID所致藥物性AIN患者的蛋白尿的量顯著較高。2對(duì)于藥物性AIN的治療。PRAGA教授等進(jìn)行的研究表明，開始使用皮質(zhì)類固醇的時(shí)機(jī)是影響其治療效果的重要因素，為了避免發(fā)生AIN后的間質(zhì)纖維化和腎功能減弱，一旦診斷為藥物性AIN，應(yīng)立即開始皮質(zhì)類固醇治療。對(duì)于藥物性AIN，PRAGA教授所在醫(yī)院實(shí)行了以下治療流程，停用致病藥物→連續(xù)3天靜脈甲波尼龍沖擊﹙250MG/D﹚→口服波尼松1周〔1MG/﹙KGD﹚〕→隨后46周逐漸減撤波尼松劑量。,四藥物性腎小球疾病帕米膦酸二鈉該藥主要用于治療惡性腫瘤所并發(fā)的高鈣血癥以及所致骨痛。MARKOWITZ教授所介紹的病例經(jīng)病理活檢證實(shí)為帕米膦酸二鈉所致的塌陷型局灶節(jié)段性腎小球硬化CFSGS。目前，MARKOWITZ教授所在大學(xué)已診斷此類患者共計(jì)19例。對(duì)于符合用藥標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤患者，在使用帕米膦酸二鈉前均應(yīng)檢查其血清肌酐水平；根據(jù)肌酐清除率情況確定使用方法若
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簡(jiǎn)介：1,臨床思維是診斷的靈魂,國(guó)內(nèi)外的許多文獻(xiàn)報(bào)道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至有所上升，例如德國(guó)CHRISTIANALBRECHTSD大學(xué)第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機(jī)抽取100例進(jìn)行尸檢和病理檢查，以此驗(yàn)證，這五個(gè)年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7，12，12，11，11；各種檢查的假陰性率漏診率分別為24，30，22，34，41；假陽(yáng)性率（誤診率）分別為7，11，9，7，15。,2,3,1959～1989與1999/2000年間德國(guó)某醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價(jià)值比較表,,,,,,4,5,6,第一節(jié)臨床思維概念與全科醫(yī)師的臨床工作特點(diǎn),7,一、臨床思維,8,全科醫(yī)師只有在科學(xué)思維理論的正確指導(dǎo)下，通過反復(fù)的臨床實(shí)踐,認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗(yàn),吸取失敗的教訓(xùn),才能逐漸建立比較正確的臨床思維方式。,9,全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是以病人為中心（PATIENTCENTERED）的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向（PROBLEMORIENTED）、以證據(jù)為基礎(chǔ)（EVIDENCEBASED）的臨床思維。,10,二、全科醫(yī)師的臨床工作特點(diǎn),11,12,13,14,15,第二節(jié)以病人為中心的系統(tǒng)思維模式,16,系統(tǒng)思維方法,17,18,（一）系統(tǒng)理論的本質(zhì)與特征系統(tǒng)理論認(rèn)為,宇宙萬(wàn)物都是一系列按一定的等級(jí)程序排列的、相互聯(lián)系著的系統(tǒng),從宇宙地球生態(tài)系統(tǒng)社會(huì)社區(qū)家庭兩個(gè)人一個(gè)人軀體系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子。每個(gè)全科醫(yī)師都應(yīng)該在系統(tǒng)論的指導(dǎo)下工作,19,每一個(gè)系統(tǒng)本身都是一個(gè)整體,它既是較高級(jí)系統(tǒng)的組成部分,本身又由較低級(jí)的亞系統(tǒng)構(gòu)成。,系統(tǒng)的層次性,20,21,系統(tǒng)的開放性,全科醫(yī)師立足于社區(qū)，提供“六位一體”服務(wù)，更要有開放性思維,22,系統(tǒng)的整體性,23,24,系統(tǒng)的穩(wěn)定性,25,,生態(tài)環(huán)境,國(guó)家、社會(huì),社區(qū)、文化,家庭,個(gè)人,系統(tǒng),器官,組織,細(xì)胞,分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人情境CONTEXT模糊、個(gè)體化、情緒化）綜合性系統(tǒng)性思維,,,疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化）分析性還原性思維,,微觀向下,向上宏觀,,人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué),生物醫(yī)學(xué),從系統(tǒng)論看人類生命及其研究,26,,,生態(tài)健康問題社會(huì)社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭個(gè)人心身疾患軀體疾病分析性還原性思維系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來器官組織細(xì)胞分子,,,病理變化病理反應(yīng),,發(fā)展靜止病理過程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全科醫(yī)生的系統(tǒng)思維方法圖解,27,系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求,全人照顧（WHOLEPERSONCARE的四項(xiàng)基本要求照顧完整的人，HOLISTICPERSON,整體的家庭保健，HOLISTICFAMILYCARE,連續(xù)性服務(wù)，CONTINUITYOFCARE,防治結(jié)合的服務(wù)，PREVENTIONORIENTEDCARE多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，MULTIDISCIPLINARYCARE生物心理社會(huì)環(huán)境多維服務(wù)，BIOPSYCHOSOCIALMODEL在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。,28,,,,,,以生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示,診斷假設(shè)就診原因,,,,,現(xiàn)存問題的特性,問題對(duì)病人的影響,其看法、擔(dān)心和期望,,,,生物層面心理層面社會(huì)層面,29,第三節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,30,健康問題,●病人主訴、癥狀（主觀體驗(yàn)）●體征及輔助檢查等其他臨床表現(xiàn)（客觀證據(jù)）●疾病及預(yù)后（診斷、處理、治療、療效評(píng)價(jià)）●心理/精神問題、心身疾病●個(gè)體、群體預(yù)防●病人的需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預(yù)●解決現(xiàn)實(shí)健康問題有關(guān)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問題●與健康有關(guān)的家庭、社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境●社會(huì)保健制度、法律法規(guī)總之以健康為中心，面對(duì)所有的人、貫穿各個(gè)生命周期、覆蓋防治?？担瑥纳镄睦砩鐣?huì)全方位提供服務(wù)。,31,以病人為中心，問題為導(dǎo)向（PROBLEMORIENTED/BASED）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（UNDIFFERENTIATEDSTAGE），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。,32,■“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾??；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是全科醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。,33,常見癥狀（1）,發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長(zhǎng)遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物,34,咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡,常見癥狀（2）,35,吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人）文化低與健康知識(shí)貧乏的問題、營(yíng)養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫難對(duì)付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問題宗教問題,常見問題,36,表35首爾國(guó)立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共8484件病例）,37,社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn),（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（UNDIFFERENTIATEDSTAGE）（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣,38,（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的（八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生,39,圖一個(gè)典型的美國(guó)衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）,40,以問題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）,POMRPROBLEMORIENTEDMEDICALRECORDSOAP記錄形式SUBJECTIVEDATA,OBJECTIVEDATA,ASSESSMENT,PLANICPCINTERNATIONALCLASSIFICATIONOFPRIMARYCARE基層醫(yī)療國(guó)際分類個(gè)人健康檔案（INDIVIDUALHEALTHRECORD）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案,41,第四節(jié)全科醫(yī)療中的診斷與治療思路,42,收集信息推理判斷表達(dá)、溝通共同決策詳盡準(zhǔn)確家庭醫(yī)療中的臨床診療與決策程序,病史體檢化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果病人/家庭背景及有關(guān)信息,概率查驗(yàn)證據(jù),分析評(píng)價(jià)與評(píng)定,診斷治療處置風(fēng)險(xiǎn)、益處預(yù)后首選方案,,,,,,,,,43,全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80的問題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。,44,全科醫(yī)療基本的診斷大綱8點(diǎn),1細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題合并癥的發(fā)生。,45,4根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。,46,舉例打嗝癥狀鑒別診斷,（1）按概率診斷食物與酒精飲品過量心理作用/功能的術(shù)后反應(yīng)胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾病腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的膈下膿腫心肌梗死/心包炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥慢性腎功能衰竭,47,（3）易漏診的疾?。≒ITFALL）酗酒吸煙吞氣癥胃腸道疾病食管炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大突然的溫度變化頸部囊腫和血管異常（4）還需考慮其他問題藥物問題病人的情感因素,48,5根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。6當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。,49,7每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。,50,第五節(jié)臨床推理、診治思維方法,51,L系統(tǒng)推理法（ALGORITHMICCLINICALREASONING），利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策L窮極推理法EXHAUSTIVEREASONINGL模型識(shí)別HEURISTICREASONING,ORPATTERNRECOGNITIONL假設(shè)演繹推斷HYPOTHETICODEDUCTIVEREASONING,（一）臨床推理基本方法,52,,,,,確定診斷檢驗(yàn)1（）經(jīng)驗(yàn)逐一排除演檢驗(yàn)2（）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（）類比繹檢驗(yàn)4（）歸檢驗(yàn)5（）納評(píng)價(jià)確認(rèn)，或否定，或修改,病史、流行病學(xué)、癥狀、體征,,,,,,,,,,,,,,,假設(shè)演繹方法HYPOTHETICODEDUCTIVEREASONING在臨床上的應(yīng)用圖示,,,,,,53,A從癥狀入手的診斷思維方法刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯(lián)診斷法（DIAGNOSTICTRIADS）,（二）三種基本的診斷思維方法,54,咳鐵銹色痰（定性病菌）右下胸病咳嗽（定位為呼吸系統(tǒng)?。┌l(fā)熱（首先考慮定性為炎癥性）結(jié)論右下葉肺炎鏈球菌肺炎歸縮診斷法模擬圖,,,,,,,55,,,,,,,,,,,,,,,56,癥狀三聯(lián)診斷法舉例,心絞痛呼吸困難一時(shí)性黑矇主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)肥胖多毛癥多囊卵巢綜合征腹痛腹瀉發(fā)熱克隆?。–ROHN病，局限性回腸炎）疲乏肌無力痛性痙攣低鉀血癥,57,輔助診斷工具,清華同方知網(wǎng)（北京）技術(shù)有限公司行業(yè)信息公司開發(fā)的中國(guó)典型病例大全輔助診療系統(tǒng)中國(guó)工具書網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)（醫(yī)藥衛(wèi)生專集）,58,B從疾病入手的診斷思維方法程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。┏庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法C從系統(tǒng)入手的診斷思維方法,59,常見癥狀在人體系統(tǒng)中的反應(yīng),60,★診斷思維程序診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認(rèn)定階段,61,第六節(jié)診療工作流程,62,（一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對(duì)病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。,63,（二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法,1．診斷鑒別分類（DIAGNOSTICTRIAGE）中TRIAGE一詞原意是指，對(duì)傷員的負(fù)傷程度進(jìn)行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場(chǎng)上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。特別要判斷是危、急、重病人嗎（HIGHRISK）,64,FIRSTTHINGSFIRST,65,66,2．危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（REDFLAGAPPROACH），是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險(xiǎn)問題的一種很有效的成本效果好的方法。,67,“REDFLAGS”法舉例，如“REDFLAGS”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病,68,“REDFLAGS”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病,69,超急性發(fā)作的危險(xiǎn)問題1疼痛或2組織、器官功能突然喪失，以系統(tǒng)類歸法SYSTEMSAPPROACH舉例如下1INTEGUMENT體表LACERATION,撕裂傷2HEENT（頭頸眼耳鼻喉）SUBARACHNOIDHEMORRHAGE蛛網(wǎng)膜下腔出血3RESPIRATORYPNEUMOTHORAX氣胸4CVAORTICDISSECTION,RUPTUREOFANEURYSM主動(dòng)脈夾層破裂5GI1HALO/SOLIDORGANRUPTURE/PERFORATIONESOPHAGUS,STOMACH,INTESTINES,SPLEEN,LIVER2GALLSTONE6GUURETERSTONE,ECTOPICPREGNANCY,OVARIANTORSION7MUSCULOSKELETALTISSUELACERATION,BONEFRACTURE,TENDONRUPTURE,70,（三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1．已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2．對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延了寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。,71,流程圖的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（ALGORITHM）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（FLOWSHEET或FLOWCHART），因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。例急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）,（四）全科醫(yī)療的基本診療流程,72,73,社區(qū)高血壓病例管理流程圖中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì),74,社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì),75,社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì),76,轉(zhuǎn)診要求,1轉(zhuǎn)診目的L化驗(yàn)、輔助檢查L(zhǎng)確診L治療L?？茝?fù)診、隨訪L規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）,77,2明確轉(zhuǎn)診指征需不需要轉(zhuǎn)診（明確轉(zhuǎn)診指征）什么時(shí)間轉(zhuǎn)（分級(jí)）往哪里轉(zhuǎn)（分類）轉(zhuǎn)診前需作何處理誰(shuí)有資格接診照顧責(zé)任如何連續(xù),78,3轉(zhuǎn)診前的處理,L外傷固定、加壓止血、包扎L心肺復(fù)蘇要求電擊死亡、溺死心肺復(fù)蘇2小時(shí)以上L服農(nóng)藥搶救L其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息）L一般處理要求，與急救中心及時(shí)取得聯(lián)系,79,4雙向轉(zhuǎn)診,80,基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人給專科醫(yī)生的比率,轉(zhuǎn)診率,GP,5轉(zhuǎn)診頻度,81,第七節(jié)怎么踐行體系理論,82,一、全科醫(yī)生的基本思維訓(xùn)練,83,陳述病人狀況的基本要求,1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述（1）在身體的哪個(gè)部位（2）性質(zhì)如何（急性、慢性、惡心、良性疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何（4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的（5）什么情況下發(fā)生/誘因（6）哪些因素可以加劇或緩解病情（7）伴隨癥狀4．以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的,加拿大MCMASTER大學(xué)參見循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006,84,5．對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的（1）想法；（認(rèn)為自己患了何病）（2）關(guān)心；（擔(dān)心什么）（3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么）10．就診時(shí)的情況（1）急性和/或慢性疾?。?）主訴的嚴(yán)重程度（3）需要何種幫助11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）,85,13．用一句話簡(jiǎn)練地概括問題是什么14．你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么15．你還懷疑可能有其他診斷嗎（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷17．你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）18．你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療20．若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃21．為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害預(yù)防方面如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。?86,二、拓寬自己的知識(shí)面,做一名全科醫(yī)生,除醫(yī)學(xué)知識(shí)外,還應(yīng)主動(dòng)了解更多的知識(shí),包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)知識(shí),生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等。這些知識(shí)粗看似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系,但它隨時(shí)可能有助于全科醫(yī)生在診斷過程中拓寬思路。,87,病例分析,88,三、牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),全科醫(yī)生掌握的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí),是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際靈活應(yīng)用,對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn),有非常重要的作用。,89,舉例,例如,因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動(dòng)脈之后,最易受壓迫而致左下肢靜脈回流受到限制,故長(zhǎng)期臥床患者左下肢易發(fā)生靜脈血栓形成,應(yīng)特別給予警惕。而下肢靜脈血栓形成時(shí)可無明顯癥狀,但在患者病情好轉(zhuǎn),能坐起活動(dòng)時(shí),卻可因血栓脫落,隨血液循環(huán)于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動(dòng)脈的大分支,往往導(dǎo)致猝死。,90,四、收集病史要有技巧,應(yīng)該充分利用自己的所有知識(shí),調(diào)動(dòng)全部感知能力,高度集中地從患者的社會(huì)交往、家庭狀況、體型、姿態(tài)、面色、語(yǔ)調(diào)、表情等諸多方面,篩取各種可能有意義的病情資料,進(jìn)行及時(shí)的分析思考,進(jìn)行鑒別。,91,病例,一位因高血壓就診的中年男性,體型矮胖、頸短、面色紫紅,說話帶濃重鼻音,懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問知該患者極易入睡,鼾聲甚響,且常有較長(zhǎng)的呼吸暫停。后經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血?dú)夥治龆C實(shí)。,92,五、查體要認(rèn)真而有明確目的,全科醫(yī)生通過收集病史,自己對(duì)病情已有初步了解,產(chǎn)生了診斷設(shè)想,但對(duì)診斷是否能成立尚難以確定。通過查體尋找陽(yáng)性或陰性體征,即可使診斷更加接近實(shí)際病情。這種有明確目的的查體,要既全面又有重點(diǎn)。所謂重點(diǎn),指對(duì)在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)要著重查,對(duì)與疑點(diǎn)有關(guān)的體征無論是陽(yáng)性或陰性都要做出有把握的結(jié)論。這對(duì)診斷有重要意義。,93,病例,一風(fēng)濕性心臟病、聯(lián)合瓣膜病的中年男性患者,高熱,白細(xì)胞輕度升高,血沉快,但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。發(fā)燒原因可能為風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無關(guān)的其他感染或非感染疾病。通過認(rèn)真查體,在患者胸、背、上肢及口腔、瞼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)細(xì)小的瘀瘢。這對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。,94,六、要能全面理解和合理解釋各種檢查,雖然有不少病例可通過病史及查體而建立診斷,但在社區(qū)只要有條件,全科醫(yī)生總還希望能有一些特殊檢查來做進(jìn)一步的支持。在大多數(shù)情況下,這種支持是完全必要的,它能使診斷更加可靠,更加客觀和便于量化。不過,這需要全科醫(yī)生對(duì)各種常規(guī)檢查的準(zhǔn)確性和誤差性有充分的理解。全科醫(yī)生如果缺乏這方面的知識(shí),在個(gè)別情況下反可導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。,95,例如,一中年男性因房撲、心衰入院。例行酶學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌酸激酶持續(xù)升高,故擬診急性心肌梗死。但外院病歷表明3個(gè)月前CK已明顯升高。這就難以用急性心肌梗死解釋。后經(jīng)股四頭肌活檢證實(shí)為神經(jīng)源性肌萎縮。,病例,96,病例,62歲男性患者,30多年前即被診為肝炎、肝硬化,并經(jīng)肝活檢證實(shí)。其后又陸續(xù)被診斷有2型糖尿病、冠心病完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,后因肝癌行肝葉切除。病理切片除證實(shí)肝癌及肝硬變外,發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞及枯否細(xì)胞內(nèi)有大量含鐵血黃素沉積。至此,始有醫(yī)生聯(lián)想到患者長(zhǎng)期存在皮膚“青銅色”色素沉著和多次血清鐵蛋白異常升高等,考慮為血色病。術(shù)后,經(jīng)定期放血治療,病情明顯好轉(zhuǎn),肝功能正常。血糖正常,束支阻滯消失,表明均與血色病有關(guān),肝癌也是該病晚期所致。,97,七、全科醫(yī)生應(yīng)積極同綜合醫(yī)院醫(yī)生相配合,提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力,病人從社區(qū)轉(zhuǎn)診到條件較好的綜合性醫(yī)院,常需做多項(xiàng)輔助檢查。如果檢查結(jié)果不一,甚至互相矛盾,臨床醫(yī)生應(yīng)該以患者社區(qū)疾病檔案、轉(zhuǎn)診意見以及目前的臨床表現(xiàn)互相結(jié)合為基礎(chǔ),對(duì)所存在的疑點(diǎn)進(jìn)行合理的分析,爭(zhēng)取做出較為切合實(shí)際的診斷。即使所有輔助檢查結(jié)論一致,臨床醫(yī)生也應(yīng)考慮它們與患者既往病史以及臨床表現(xiàn)是否吻合。,98,病例,例如一60歲男性,因梗阻性黃疸入院。曾在北京4家醫(yī)院經(jīng)B超、CT、胰膽管造影等檢查均診斷為胰頭癌。住院期間,患者發(fā)生消失道大出血后昏迷,外科及神經(jīng)內(nèi)科均認(rèn)為胰頭癌晚期,未作處理,病人死亡。尸檢證明患者并無腫瘤,而是因潰瘍病慢性穿孔所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原因?yàn)槭改c潰瘍出血。回顧病情,患者黃疸并非持續(xù)加重,而是時(shí)有時(shí)無,時(shí)重時(shí)輕,與腫瘤所致者不同,不能不謂教訓(xùn)深刻。,99,由此可以看出全科醫(yī)生在社區(qū)工作的重要性。全科醫(yī)生工作在社區(qū),沒有很多診斷設(shè)備,應(yīng)充分發(fā)揮貼近病人的優(yōu)勢(shì),掌握病史和查體的直接資料,進(jìn)行深入的臨床思維。實(shí)施切合實(shí)際的診治及必要的轉(zhuǎn)診,及時(shí)給?？漆t(yī)生提供第一手資料,充分發(fā)揮全科醫(yī)生守門人的作用。,100,,,謝謝各位,,
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