簡介：2013年產科工作總結2014年產科工作計劃,尊敬的各位領導各位同仁下午好2013已經(jīng)過去，在新年來臨之際年首先祝大家新年愉快過去的一年是我們科室變化很大的一年，2013年元月20日，我們科從南院搬回北院，增加了病房，改善了病區(qū)環(huán)境，從根本上解決了床位緊張的局面。,基本情況,1．我是2013年5月22日換到產科病區(qū)、產科有正式醫(yī)生、護士、助產士53人，副主任醫(yī)師三人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師8人；護士、助產士計41人。2、病房情況2013年6月將產科病區(qū)改造為產前、產后病區(qū)，解決了自建科以來產前、產后孕、產婦住一個病房互相影響休息的問題，病區(qū)的改造不僅增加了病床、避免了浪費，同時也將病人集中一起救治處理，更有利于病人的安全、又節(jié)省人力。改造后的病區(qū)分布,病區(qū)展示（產科普通病區(qū)）,產科VIP一病區(qū)四樓,,,病區(qū)展示（產科VIP二病區(qū)）,病區(qū)展示（產前病區(qū)）,,業(yè)務收入情況,全年收入2691萬元612月收入1771萬。藥占比30。全年病床使用率90以上。入院人數(shù)4011出院人數(shù)3963門診建卡1260人次。,業(yè)務情況,全年剖宮產人數(shù)1733例。剖宮率55。搶救產科危重病人100余例。社會效益自3013年共收到病人表揚信9封，錦旗四面；有良好的社會效益、下面是錦旗和表揚信的圖片。,,,,業(yè)務考核,1、住院醫(yī)生參加醫(yī)務部組織的三基三嚴考試，取得優(yōu)良的成績。2、護理部組織多次培訓與考試均取得非常好的成績、護理工作考核情況如下,護理科室成果,全院留置針比賽獲得組織獎第一名，一等獎一名，二等獎一名、三等獎二名，前十名中有四名是產科護士。榮獲全院護理用品創(chuàng)新大賽三等獎三項（改良后的哺乳服、改良式造口袋在長期灌腸患者中的應用、留置肛管的改良）,,1、科室全年滿意度達到981。2、制作了各種溫馨提示,（1）糖耐量,（2）新生兒防盜提示,2013科室開展工作三、加強科室業(yè)務學習,1、規(guī)范進行了崗前培訓,,1、修改產房工作及工作制度,產房相關活動,產房相關活動,2、產房新生兒身份確認及流程,產房相關活動,3、初步實行績效考核及無痛分娩，大大降低了剖宮產率,4、產后出血應急演練,5、助產士考試現(xiàn)場,,消防知識培訓考核醫(yī)護對于對突發(fā)火災組織協(xié)調及處理應變能力。考核對各種滅火設備使用的熟練掌握程度。,新業(yè)務的開展,兇險型前置胎盤是我們科技術攻關項目近年兇險型前置胎盤的治療非常棘手，我們科室收住前置胎盤30余例，其中兇險型前置胎盤5例，因兇險型前置胎盤切除子宮3人、最大限度的為病人保留生育能力。全年共發(fā)表論文CN級3篇、普通1篇技術項目除羊水栓塞以及子宮破裂未完成技術項目以外，其他各項技術項目超額完成。,新業(yè)務的開展,、開展新業(yè)務情況科室人員業(yè)務學習及人才培養(yǎng)、一年來我科醫(yī)護人員參加多次國家以及省級學術會議以繼教學習，派助產士進修，同時科室也積極開展業(yè)務學習，堅持每周二下午一次的業(yè)務集中學習、外出參加學習的一周內要匯報學習內容等，下圖是醫(yī)生學習現(xiàn)場,,,,,,,醫(yī)療質量管理,成立醫(yī)療質量管理小組重點做好如下幾項工作落實核心制度加強危、重癥病人的管理。注重重點事件的處理。加強病例的書寫的管理。強調不良事件的上報不良事件上報率90以上。公益活動產科常年產前檢查二人、聽篩、新篩一人、網(wǎng)報一人，為社會公益性工作。,院感工作,院感染管理建立科室醫(yī)院感染管理小組，有預防醫(yī)院感染的制度，做好醫(yī)院感染病例的登記及上報，做到住院病人的監(jiān)控百分之百。合理使用抗菌素、大大降低了抗生素的使用率。產房為院感特殊部門，在2013年工作的基礎上重點做好特殊感染產婦的待產及分娩及產后病區(qū)特殊感染產婦及新生兒規(guī)范管理。,五、存在的問題,1、目前我科醫(yī)護人員相對不足，不能百分之百的滿足病人的需求。2、新生兒急救技術力量需進一步加強。3、科室收入比例需進一步優(yōu)化。4、科室新生力量需進一步平衡發(fā)展，扎實基礎。,2014年工作計劃,工作計劃與目標產科在醫(yī)院里是臨床大科，結合我院婦幼保健工作的實際情況特制訂以下工作計劃繼續(xù)嚴格落實各項制度；堅持業(yè)務學習，提高業(yè)務能力繼續(xù)探索兇險型前置胎盤的處理以及降低母嬰死亡率，盡力保留生育能力。,,抓質量確保醫(yī)療安全強調與病人溝通、溝通再溝通的工作態(tài)度即值班醫(yī)生溝通、床位醫(yī)生溝通，上級醫(yī)生再溝通，切實了解病人的想法、顧慮及困難，將我們要實施的治療方案、治療風險告訴病人及家屬，讓他們理解、更好的規(guī)避風險。,,注意節(jié)約，為醫(yī)院節(jié)約一點一滴都是我們醫(yī)務人員應盡的責任；爭取發(fā)表論文3篇。準備派一名醫(yī)生外進修學習。針對今年的不足找差補缺。,,嚴謹和諧團結拼搏,,,謝謝大家,

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簡介：03年級臨床、婦產科、眼科外科學（一）試題A卷一、單項選擇題（每題1分，共50分）【A1型題】每一道題有ABCDE五個備選答案，問題表述形式為肯定陳述，在1基礎代謝率的計算公式是A脈率＋脈壓B脈率－111C脈壓－111D（脈率＋脈壓）－111E（脈率＋脈壓）＋1112診斷乳房深部膿腫主要依據(jù)是A乳房紅、腫、熱B全身發(fā)熱、乳房壓痛C超聲波檢查提示液平段D穿刺抽得膿液E局部檢查有波動感3球部尿道損傷最常見的原因A尿道器械損傷B騎跨傷C骨盆骨折D槍彈傷E手術損傷4診斷急性蛛網(wǎng)膜下隙出血最可靠的依據(jù)是A癥狀、體征B頭部CT掃描C頭部MRI成像D頭部DSA檢查E腰椎穿刺5腫瘤性血尿多是A初始血尿B終末血尿C全程血尿D痛性血尿E無痛血尿6泌尿系統(tǒng)感染最常見的感染途徑是A上行感染B血行感染C下行感染D淋巴感染E直腸感染7休克時補鉀每小時尿量必須超過A20MLB30MLC40MLD40MLE60ML8SIRS是指A休克指數(shù)B肺毛細血管楔壓C全身炎癥反應綜合征D中心靜脈壓E呼吸窘迫綜合征9輸血最嚴重的并發(fā)癥是A發(fā)熱反應B循環(huán)超負荷C變態(tài)反應D溶血反應E細菌污染反應10污染傷口是指A已化膿的傷口B有細菌存在但尚未發(fā)生感染的傷口C有細菌存在并已發(fā)生感染的傷口D局部紅腫并有分泌物的傷口E手術切口11慢性膿胸的首選治療原則是A積極抗炎治療B消除病因閉合膿腔C反復穿刺抽膿D有效的支持療法E單純胸腔閉式引流12男患60歲持續(xù)干咳二個月偶有痰中帶血絲胸部正側位X光片顯示右上葉不張除痰細胞學檢查外還應首選哪項檢查A經(jīng)皮肺穿刺活檢B纖維支氣管鏡檢查C放射核素肺掃描檢查D剖胸肺活檢E縱膈鏡檢探查13最有確定腎結核診斷價值的是A腎圖B尿細菌培養(yǎng)CB超檢查D尿抗酸桿菌的檢出E膀胱鏡檢查所見1460歲男性近三年來無任何誘因排尿次數(shù)逐漸增多夜間明顯排尿費力尿線細而無力射程短最應考慮為下列哪種疾病A泌尿系結核B膀胱結石C尿道陜窄D慢性前列腺炎E前列腺增生癥15慢性膿胸最常見的原因是A膈下膿腫破入胸腔B急性膿胸處理不當C支氣管胸膜瘺或食管瘺D化膿性心包炎E胸腔內異物存留16幽門梗阻的病人長期胃腸減壓可引起A代謝性酸中毒B低血鈣C低氯低鉀性堿中毒D高氯性堿中毒E低氯高鉀性堿中毒17皮樣囊腫系由A腫瘤細胞增殖分裂形成B皮脂腺囊腫擴展形成C胚胎發(fā)育時內胚葉遺留而形成D胚胎發(fā)育時外胚葉遺留而形成E胚胎發(fā)育皮脂腺汗腺異常發(fā)展形成18煮沸消毒殺滅一般細菌所需的時間為A1015分鐘B1520分鐘C2030分鐘D3040分鐘E4050分鐘19高鉀血癥引起心律失常的緊急處理A10葡萄糖酸鈣20ML靜推B25葡萄糖鈣20ML靜推C10葡萄糖鈣20ML靜推D25葡萄糖鈣20ML靜推E10氯化鉀20ML靜推20病人睡眠后自覺左側肢體不能動查體左側肢體不全癱肌力Ⅱ級左側鼻唇溝線左側BABINSKI發(fā)病后5小時檢查頭CT未見明顯異?？赡艿募膊锳抗結核藥物治療B病灶清除術C腎切除術D腎造瘺術E腎部分切除術39一側腎自截結核性對側腎積水合并尿毒癥時應先做40局限于腎臟一極與腎盂相通的結核灶經(jīng)藥物治療不見好轉者應做問題4142A胸痛B反常呼吸C肋骨骨折D胸腹聯(lián)合傷E呼吸困難41胸部損傷的主要癥狀是42最常見的胸部的損傷是問題4344A房間隔缺損B室間隔缺損C動脈導管未閉D肺動脈口狹窄E主動脈窒痛破裂下列疾病最可能的診斷是43七歲女孩胸骨左緣第二肋間可觸及收縮期震顫，聽到Ⅲ級收縮期雜音肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱X線檢查肺缺血4415歲男孩肺動脈瓣區(qū)可聞及Ⅲ級吹風樣雜音無震顫伴第二心音亢進，固定分裂心電圖右室肥大問題4546A呼吸困難發(fā)紺三聯(lián)征B面肌震顫驚厥C蕁麻疹喉水腫支氣管痙攣D哮喘咳嗽紫紺E呼吸急促右肺下葉呼吸音消失45局麻藥中毒癥狀是46局麻藥過敏癥狀是問題4748A部分生發(fā)層健存B傷及表皮C殘留皮膚附件D急救需用大量清水沖洗E局部皮革樣硬下列疾病有以上哪種特點47淺Ⅱ燒傷48Ⅲ燒傷問題4950A膿毒癥B菌血癥C毒血癥D膿血癥E復數(shù)菌敗血癥下列所述為哪種疾病49少量致病菌侵入血液循環(huán)內迅速被人體防御系統(tǒng)所清除不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應是指50大量毒素進入血液循環(huán)所致可引起劇烈的全身反應是指二、名詞解釋（每題4分，共20分）1最低肺泡有效濃度2法洛氏四聯(lián)癥3橘皮樣改變4休克5腦疝三、問答題（每題10分，共30分）1顱內壓增高的臨床表現(xiàn)是什么2前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷。3急診剖胸探查的指征試題A卷標準答案一、單項選擇題1D2D3B4B5E6A7C8C9D10D11B12B13E14E15B16C17D18B19A20D21E22E23C24A25C26E27B28A29C30A31D32E33A34C35E36C37A38C39D40E41A42C43D44A45B46C47A48E49B50C二、名詞解釋（每題4分，共20分）1最低肺泡有效濃度是某種吸入麻醉藥（1分）在一個大氣壓與純氧同時吸入時（1分），能使50％病人（1分）在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度（1分）。2法洛氏四聯(lián)癥肺動脈狹窄，室間隔缺損，主動脈騎跨和右心室肥厚。（各1分）3橘皮樣改變乳腺癌的重要體征之一（1分），發(fā)生乳腺癌時，腫瘤表面的皮膚因皮內和皮下的淋巴管（1分）被癌細胞堵塞而引起局部淋巴水腫（1分），因皮膚在毛囊處與皮下組織的連結緊密，在毛囊處出現(xiàn)很多點狀凹陷4休克是一個由多種病因引起（1分）、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足（1分），細胞代謝紊亂和功能受損（1分）為主要病理生理改變的綜合征（1分）。5腦疝當顱內某分腔有占位性病變時（1分），該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織聰高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位（1分），導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位（1分），被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征（1分），稱為腦疝。三、問答題（每題10分，共30分）1（1）頭痛。程度不一。（2）嘔吐。常呈噴射狀。（3）視神經(jīng)乳頭水腫?？沙霈F(xiàn)視力減退，繼發(fā)性神經(jīng)萎縮。（4）意識障礙及脈搏、血壓及呼吸的變化。呈不同程度的意識障礙，如意識模糊、嗜睡等。（5）生命體征紊

簡介：背景,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一項高風險行業(yè),醫(yī)療過程中的每一個環(huán)節(jié)都有可能存在著不安全因素。只有不斷提高醫(yī)療技術,才能有效地防范醫(yī)療事故。妊娠分娩對于多數(shù)人來說,是一個生理過程,但在許多情況下,它又是一個病理過程。由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現(xiàn)代醫(yī)學的局限性,妊娠分娩仍然充滿了風險,關系到母嬰的生命安全,存在一定的母嬰并發(fā)癥和不良的妊娠結局的可能性。由于我國實行的是一對夫婦只生一個孩子的政策,家屬對新生兒的期望值更高。這樣,在產婦的醫(yī)療實踐活動中,就很容易產生醫(yī)療糾紛。據(jù)報道,在我國產科仍然是醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛最多的科室之一。如何提高產科服務質量、減少醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛,是產科工作者面臨的一個重要問題。,劉贖瞅朱匣骯反油僚憨讕躁歡媳勸內蘊饑蕭倉礙籍刊灣貌祟田垣尊民疇粉婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,近年來，醫(yī)療糾紛明顯增多，原因一、人民生活水平的提高，健康意識增強，就醫(yī)人數(shù)增加。二、患者法制觀念增強，維權意識有所提高。三、醫(yī)務人員沒有轉變觀念，沒有人文觀念和人本觀念。四、醫(yī)院的管理不善，制度落實不好，工作人員服務態(tài)度差，法律意識淡薄，片面追求經(jīng)濟效益。,洛虜責沙硬放刪仁等子婉蛾籌進左釣熬菌畸餅惦瓊梳維勉辯剔再七川你耕婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,產科醫(yī)療糾紛產生原因,,,,1、醫(yī)患溝通不夠2、疾病演進的不可知性3、現(xiàn)代醫(yī)療技術尚不能治療所有的疾病4、醫(yī)護人員基礎理論及業(yè)務水平參差不齊5、醫(yī)療文書記錄中存在問題6、科室之間溝通協(xié)調不夠,抓懊捧憊攻忱殉赫膏艷跨賦兇泰顏縛授薄酒贓曰叫襟覓邵朋焰爍許披氟淚婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,醫(yī)患溝通不夠,醫(yī)護人員缺乏溝通技巧，不注意談話的方式和語氣（如工作中應用醫(yī)學術語較多，或專業(yè)性的技術術語難以用通俗易懂的幾句話表達清楚，而又不愿仔細解釋，在某些檢查、療操作前未作認真交待，對病人及家屬提出的問題不能做出科學合理的解釋，令病人及家屬不滿意，使其對醫(yī)護人員產生不信任及反感情緒）因此，不愿意接受或不配合治療，導致病人身體的損害，從而影響治療效果，繼而產生醫(yī)療糾紛。,別田籮夠簍骯怒予煙更址氨圾盛究發(fā)斌幢染凡型努駁奉屈獲凈混延龐倍原婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,疾病演進的不可知性,產程進展是一個動態(tài)的變化過程，能否正常自然分娩難以預料?？v然分娩是一個生理現(xiàn)象，但發(fā)生并發(fā)癥時往緊急而兇險。由于病人及家屬醫(yī)學知識匱乏，他們只會根據(jù)自己的主觀想象，忽視疾病的演變過程，對醫(yī)院期望值過高，自認為來到醫(yī)院就萬事大吉，如同進了保險公司，不管發(fā)生什么事都應該由醫(yī)院負責。對醫(yī)護人員和醫(yī)療行為越來越挑剔。例如發(fā)生頭位難產、胎兒宮內窘迫、復合先露等異常情況時，病人及家屬缺乏思想準備，不能理解，就認為是產科醫(yī)生技術水平差，不負責任造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。,育皋般隊虎鍛挑膽宛僚笨疏薔澗屋蹲破撫耙畜戌橇錯鋤撈喜弦持剿層京誣婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,現(xiàn)代醫(yī)療技術尚不能治療所有的疾病,知識技術雖然進入了高科技時代，但在人的生命科學領域未知數(shù)還太多，現(xiàn)代醫(yī)療技術尚不能治療所有的疾病。如羊水栓塞、DIC、心力衰竭等難以預知的不確定因素，導致分娩過程中的并發(fā)癥發(fā)生而致孕產婦及胎兒死亡，這也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。,抑躍師車閉羌途砷改式妖悉駕馱漏膩柞迷娛宦孔刀蛛癬屑摸撂象蕭祝家矽婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,醫(yī)護人員基礎理論及業(yè)務水平參差不齊,助產人員接生技術不熟練，保護會陰不適當，造成產婦會陰重度撕裂甚至3度撕裂，會陰縫合時解剖層次不清，對合不整齊，導致會陰切口延期愈合甚至感染。新生兒產傷，例如顱內出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、產后胎物殘留、軟產道裂傷未及時發(fā)現(xiàn)造成出血等。手術醫(yī)生做手術時動作粗暴、損傷周圍臟器、止血不徹底導致血腫而造成嚴重后果，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。,拆繭些郵臣院顏騁袖捅刃灰囤巍瞎彬殉藩盲蜂坤贏叛倍刑綱獻皆臍傻襟署婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,醫(yī)護人員基礎理論及業(yè)務水平參差不齊,責任心不強，未嚴格執(zhí)行核心制度例如1陰道內異物殘留2發(fā)錯藥，打錯針（因為保胎住院，錯誤輸注滅滴靈）,許賠瞥跡傾澄奎李漳釩警皿舍穴痊衰委襪別玩腥判夜稠榆添姜恨睫摻鏡撈婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,醫(yī)療文書記錄中存在問題,醫(yī)療文書記錄不規(guī)范，缺乏真實性與及時性。如醫(yī)生與護士記錄不相符，重要的檢查、操作、治療無記載，病情出現(xiàn)反復或變化時未及時記錄和（或）記錄不詳細、不認真，出現(xiàn)涂改等，這些行為嚴重違背了醫(yī)務人員所具備的職業(yè)道德，也會成為發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。并且一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些醫(yī)療文書不能成為真實有效的證據(jù)，以致醫(yī)務人員在糾紛辯護過程中處于被動。,亥淋奎標濘握犬宗樸婦筆補臆賠例坑喀酉城翌郎碴噓漲懸呻柿享裝鄉(xiāng)亮駒婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,科室之間溝通協(xié)調不夠,產科與院內多個科室間緊密相關，特別與麻醉科、B超室、檢驗科和兒科密不可分。產科醫(yī)生往往根據(jù)B超提示和結合某些檢驗，比如孕婦血常規(guī)、凝血功能篩查、胎盤功能、羊水性狀、胎兒體重等來作出判斷，剛出生的新生兒有異常情況隨時要請兒科醫(yī)生會診。如果科與科之間溝通協(xié)調不好，其他科醫(yī)生為了保護自己免除責任，將病人的病情告知過重，而使家屬認為病人的一切后果均是產科醫(yī)護技術差而造成的，應當由產科負責，從而引發(fā)糾紛。,確吩和瓢四于凈哩誰由節(jié)窯酣嚙瑟卡慚噸橋犢牢醇虜菱豌布六浮警徊謅拋婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛到的特點,,婦產科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高婦產科醫(yī)療糾紛訴訟標的大，判決賠償額高婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多婦產科醫(yī)療糾紛處理難度大,驗碩豆諷尾維垮淫唱戀繃明躁吩淫滿疫收泛僚齡崔自血召螢拇飾葷寄草諸婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高,,2005年省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定辦公室鑒定的113例醫(yī)療糾紛中，69例被鑒定為醫(yī)療事故，其中產科醫(yī)療事故率最高，骨科醫(yī)療糾紛最多。從發(fā)生糾紛科室來看，骨科、婦產科、普外科為高發(fā)科室，神經(jīng)外科、急診科、心內科為相對高發(fā)科室。從事故率來看，作為高風險科室的產科事故率最高，達70％多；從醫(yī)療糾紛數(shù)量來看，骨科醫(yī)療糾紛最多；從發(fā)生事故的醫(yī)療機構來看，縣級醫(yī)療機構發(fā)生事故最多，企業(yè)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也占有相當大的比例。哈市醫(yī)學會于２００３年３月５日受理了第一例醫(yī)療事故鑒定。截至目前，共受理案件２８０例，其中投訴有關整骨、婦產科方面的案例約占總數(shù)的三成。,天烘步晚師暇癸綻詐雀才凜安皇枝繭位詹極陛咬浪亮菏懸籠便慰聚萬苯屹婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,,婦產科醫(yī)療糾紛訴訟標的大，判決賠償額高,2000年湖北省人民醫(yī)院“龍鳳胎”案，訴訟要求賠償醫(yī)療費、護理費、殘疾賠償費、精神損害賠償費等共計500萬元，最終法院一審判決賠償383萬余元，二審判決290余萬元。,錫棄隅邦丙傀鑄高診升瓤韋嫩銹勘日割淌轄紐眾乍奸九困粘黍灼寡梁湛硫婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,2001年12月19日，廣西宜州產婦韋某在宜州市婦幼保健院自然分娩出兒子盧某。12月21日，新生兒開始出現(xiàn)面部鞏膜黃染、輕微嗜睡、吸吮力差、發(fā)燒等癥狀，婦保院給予盧某靜脈輸液、口服魯米那片處理后，體溫降至374℃。23日，盧某家屬將其轉入原河池地區(qū)第一人民醫(yī)院繼續(xù)治療。2002年6月，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院診斷盧某為腦性癱瘓。2003年3月18日，新生兒盧某的父親盧漢樂作為原告代理人，向河池市中級人民法院起訴宜州市婦幼保健院不作為，導致盧某腦癱，要求宜州市婦幼保健院賠償514萬多元。2003年9月21日，廣西金桂司法鑒定中心對盧某病殘程度作出鑒定腦性癱瘓，殘疾程度為一級。同年10月28日，廣西醫(yī)學會受法院委托作出醫(yī)療事故技術鑒定，認為醫(yī)方的違規(guī)事實與病嬰的損害結果有一定的因果關系；本病例為一級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。2004年12月，河池市中級人民法院作出一審判決，判決被告宜州市婦幼保健院應對盧某的損害承擔完全責任，賠償原告盧某醫(yī)療費、后續(xù)治療費等人民幣218萬多元。,草錨禍憶幕囊盅刻伶莖啡閃栗款犬儈話琴欽件鉛犬數(shù)揪扣側摟愚礙四鈕茨婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多,,有一般醫(yī)療糾紛的特點誤診誤治卵巢囊腫扭轉誤以為闌尾炎告知義務缺陷告知義務是指醫(yī)師在其執(zhí)行醫(yī)療行為的過程中，將其診療的對象即患者的有關疾病診斷、治療措施以及疾病發(fā)展和治療措施所面臨的風險向患者本人或其家屬交代的義務，是一種法定義務，是在法律明確規(guī)定的一種醫(yī)務人員必須履行的義務。不盡注意義務,怎紛圭她損跪酶怯敞字待朱元陪猜覽蜂跺坪諱秋鄉(xiāng)運十嚨摘狼勵張虱更湛婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多,有其獨有的特點既可以是病人，也可以是正常體檢（如婚檢、單位組織體檢）既可以是生產、待產，也可以是妊娠體檢既可以是大手術（如子宮切除術），也可以是小的門診操作（如人流）,斤檄魂榆恢雹酷嚏喝瘓谷恿鴉腹液篡錠濤狀篡方元邀痹嗅耙杯薩帳箕期微婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多,既可以是醫(yī)療問題，也可以是護理問題既可以是醫(yī)學問題，也可以是非醫(yī)學問題（即患者隱私問題，如一女病人到某醫(yī)院作婦科檢查，該醫(yī)院是教學醫(yī)院，實習生比較多，病人提出不給實習生婦檢看，帶教老師叫實習生回避，剛一脫褲，10多名實習生即時圍過來，從而引起糾紛。）,摹拒清馳壁撻跋鄧蠟鈔粘鈍濃己獰紐坯傅氫身繞館恭首醞犀啦慕宴承李川婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,損害后果嚴重，賠償期望值高，醫(yī)患雙方都難以作出讓步政策、法規(guī)性強，稍有違規(guī)，很容易被患方抓住把柄（孕婦需做引產，都需計生部門出引產手術證明才能在醫(yī)院做引產手術，如某醫(yī)院因礙于人情，熟人帶來要求做引產，結果引產出來的是男孩，患方認為醫(yī)院不為其查清懷的是男孩或女孩就引產了，最后把醫(yī)院告上法庭。）,婦產科醫(yī)療糾紛處理難度大,燎丫侄韋殲殆年聶慣虜賀牽嶺旁齋滄捧嗜村侵渣該班蠟漲析蹲婉蓄冶說床婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛處理難度大,醫(yī)療病程短，文書資料有限，舉證難度大（如新生兒重度窒息轉本院兒科搶救，搶救無效短時間內死亡，為了避免引起糾紛，不管怎樣，醫(yī)務人員都應把醫(yī)療文書寫好，否則會被患方抓住把柄。）,扔磊穿渦臭夯徑伴九紉井龍奠燃儀魚遙撾紅憋曬泄教秘些霞侵煙刺戮猛舌婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科門診醫(yī)療糾紛法律分析,診療資質孕期保健婚前檢查門診診療,狄拖燦茂腋釣吉楞兢賬覺胺算審膩滴目芭咆俱超厲奪述督濾皆阜奈新于虱婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,診療資質,醫(yī)療機構的資質有沒有相應的診療科目－醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（如婦幼保健院能否做普通外科手術，那就需看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證科目是否有外科）婚前檢查、產前診斷、人工輔助生育、大型手術等均要求有特殊資質相關法律規(guī)定,崔例常惰識痙茅病卞統(tǒng)橫蝶撮應稀形眉醒會熏點溪俘穩(wěn)離及鈾尤氖詠但總婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,診療資質,法律風險違規(guī)易被認定為醫(yī)療事故因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償（不全流產）非法行醫(yī),莉緯輝兔再蒼豫濰疤升溯牽瑯梆醒注酞絲拐凋鏟夯靠奶疏穢漫族烘硝鵬婆婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,診療資質,醫(yī)師的資質執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證（大型醫(yī)用設備資格證，如彩色超聲、CT、MR）醫(yī)師外出會診VS醫(yī)師走穴醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定,圈鴦舅鈾疥早烤嫂藝頂菇佩釣蠶隙講框士勉車繹解捕窺斥餅萄犢莫頌科雙婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,孕期保健,目前因孕期保健引起的糾紛較多，較復雜檢查認為胎兒發(fā)育異常，建議終止妊娠，結果胎兒正常，引發(fā)糾紛檢查認為胎兒發(fā)育正常，建議繼續(xù)妊娠，結果胎兒畸形，引發(fā)糾紛樹立正確的孕期保健意識簽署孕期保健協(xié)議書孕期保健意見的實質建議而非決定,伶狙士前滿放逐術莫括妨買湯信避刑抖估因昏打蔫借具瑪占百元合芯拇碉婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,有關簽署孕期保健協(xié)議書的案例重慶市婦幼保健院有一病人，老公當兵，兩人在一起的時間比較少，一次偶然機會懷孕了，很高興，懷孕后到其醫(yī)院做孕期產前檢查，做了優(yōu)生檢查，結果弓形蟲抗體陽性，醫(yī)院說這種情況胎兒畸形機會大，結果引產了，之后患方認為院方診斷錯誤再到另一三甲醫(yī)院查弓形蟲抗體陰性，最后把醫(yī)院告上法庭，重慶市婦幼保健院說我院查到弓形蟲抗體陽性，有告知病人權利，且只是建議其終止妊娠，無一定要她引產。所以孕期保健意見的實質是建議而非決定，即使遇上上述情況，我們都能辯護過來，為了規(guī)避糾紛，都應簽署孕期保健協(xié)議書。孕期保健意見的實質建議而非決定,點瑰強鞭憲拙雁批篆嶄艘掄籍材昌輥襪紹跑鉑位妹蓉赫竹僥后蒂灌浪恨瓊婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婚前檢查,誤診糾紛身患疾?。ㄒ辉加芯癫〉牟∪嘶闄z時，因無發(fā)作，未能檢出其患有精神病，婚檢后沒多久就失蹤了，最后在精神病院找到，且是被其他部門抓進去的，但男方認為院方未能檢出精神病且作婚檢是交了錢的，要求院方賠償，院方認為即使有精神科醫(yī)生坐診有些病人癥狀無典型或者服了精神病藥病情穩(wěn)定的，也是檢查不出來的，且不可能為了婚檢而專門請精神科醫(yī)生坐診）、發(fā)育畸形、性功能障礙等沒有查出來誤診性病,卡鉗初懶岔們豹珍酉來黍神?？駦徱嶂园Я丝骘h外氰蠱隊鈴去鬧鄧婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婚前檢查,隱私問題檢出有性?。ㄒ环綑z出有性病，另一方知道后肯定結婚告吹了）患者的隱私權與配偶知情權的矛盾，建議保護知情權（為了規(guī)避風險，簽署婚前檢查協(xié)議書）,張土蹬惕傲蕪票渺賂囪豹一氖郴納企蔭寧暗奧鉆汪尚贅喉槍論鯉氖硯皇賀婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,門診診療,門診誤診門診病歷手冊書寫問題,蕭銹釋戲圭諾軍盛嘛貶呀婪賃謎拷蒼漂存思情奧般吵糜享顧樂撾輪耿椎樣婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,產科醫(yī)療糾紛法律分析（1）,催產素使用問題（要掌握好其使用指征）自然產與剖宮產選擇很多產婦怕痛選擇剖宮產，院方認為無手術指征，不同意其行剖宮，結果在陰道試產過程中無法自然分娩，最終還是剖宮產，但造成新生兒窒息、缺氧，吃虧的又是醫(yī)院了，故醫(yī)務人員要履行告知義務，向患方告知自然產及剖宮產好與不好方面，明確告知后，仍然選擇剖宮產，那就行剖宮產，因為我們已經(jīng)盡了告知義務。,數(shù)食遇及垢釋匯蹈兒巫槽怠口涵弊侮魔豹偶鼠貓腐曰瘋俐姚鹿姚艷泄剎遞婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,產科醫(yī)療糾紛法律分析（1）,產婦和/或胎兒（新生嬰兒）死亡不能強化做解剖，決定在患方，不同意的要在病歷上簽字。肩位難產非常棘手，很難預測，往往胎頭娩出后胎肩娩出困難才能判斷。此時，若技術掌握不好則會造成胎兒產傷等一系列問題。如北京某三甲醫(yī)院肩位難產因操作不當造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷，被告上法庭。,皿值勝舔乎楚魁唱姥胎豌幾伏乎悶咕兆剩鍵襯箕現(xiàn)膚黍沏循貓蚤其扳享框婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,產科醫(yī)療糾紛法律分析（2）,新生兒早產兒吸氧曾有報道早產兒因吸氧導致失明，為了規(guī)避醫(yī)療糾紛，建議1需要吸氧的，先向患方家長告知吸氧的目的，決定權在父母，同意吸氧才吸；（2）根據(jù)血氧飽和度調整吸氧濃度；（3）出院一個月后要帶孩子做視網(wǎng)膜檢查，這段時間是敏感期，若有可補救，但能檢查的醫(yī)院少，告知父母去否是他們責任，不告知則是醫(yī)方責任。,圖礎艷綠序爺酷盤策嶄安注嚷邏稅益臟坤詫筑棍勤桶陡攝靳狗霸華老縫線婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,產科醫(yī)療糾紛法律分析（2）,腦癱（接生過程是否有問題）嬰兒丟失及身份弄錯（加強管理）,書表姬鮮覽五早簿寂疥篇羊述淪峙峭灑鄖佯仆鄖坍疾鴦抒科淪頰氈鍍炔茫婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,產科醫(yī)療糾紛法律分析（3）,產科并發(fā)癥羊水栓塞關鍵在于醫(yī)務人員是否按診療常規(guī)做，否則吃官司又是院方。深靜脈血栓產后大出血術后切口不愈、感染,轉逛謊慷鐵癌擾荷返秉續(xù)尼蜀忘鐐惺調溶丈肢棘夠鍋掙腰稽霧薛仍采穩(wěn)戲婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,產科醫(yī)療糾紛法律分析（3）,婦產科術后標本處置胎盤人流胎兒胎盤、人流胎兒是歸患方所有（衛(wèi)生部規(guī)定），不過在我國有它的特殊，用變異方式處理，在標本處理同意書上寫上一段話如果產婦有傳染性疾病，不管是胎盤、人流物、引產胎兒都屬于傳染性標本，歸醫(yī)院處理，若患方?jīng)]有傳染性疾病，可由患方處理或患方委托院方處理。若患方既不自行處理，也不委托院方處理的，則示為院方代理處理,嫡軸羨描鍋殊說洛責鄧鳳司癡迸疽錦件掂止吹亂皖懂九沉坯渙步逸鵲仟夸婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦科醫(yī)療糾紛法律分析（1）,婦科病房診療子宮肌瘤與子宮腺肌病婦科附件切除術婦科腫瘤手術腹腔鏡手術婦科腫瘤放療、化療普外科會診上臺手術,晴庫碴屋亡宗打兒份跡叭三震芯術讓怠骨無季囚紡廄貳眠冰心癱燈味質纂婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦科醫(yī)療糾紛法律分析（2）,女性患者的其他權利被侵犯引發(fā)的糾紛隱私權實習生就診觀摩人類輔助生育,悔莫社隊燼蓮茍扔呻玄亦畦滬好螢疆月蟲螢跨夢軟召睜味潛叁眾茶兄渺篩婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,防范策略及原則,規(guī)范病歷書寫增強醫(yī)療風險告知的意識加強醫(yī)患溝通,泛札葫樓箍袒鄉(xiāng)氟勢音藍豪稚虜陛繁萍宿卵袍渦園怨成關緩毒屈爸邦煤漬婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛的防范對策,1加強醫(yī)患溝通醫(yī)護人員應加強思想品德和專業(yè)素質學習，提高自身修養(yǎng)，掌握與病人及家屬溝通的技巧，主動與病人及家屬進行有效溝通，在臨產過程中對孕婦多進行一些鼓勵性和安慰性的交流與溝通，避免刻薄和刺激性的語言傷害。每做一次檢查及進行一項治療前都應事先向孕婦講解其目的過程和可能出現(xiàn)的問題，讓孕婦對自己的整個分娩過程有一個明確的了解和思想準備，以期望得到孕婦與家屬的配合理解，使他們獲得安全感，從而融洽醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。,霸懶亂彌倦螢槳柔健瑪蓉唇坊卷戒槳僧宏杯醇嵌偵綏碟驗滋梆踩蓮恫奪杠婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛的防范對策,2加強業(yè)務學習不斷提高醫(yī)療技術水平產科是一個專業(yè)性很強的科室，對所有工作人員要求很嚴格，必須進行規(guī)范性嚴格培訓后，能熟練掌握各項技術操作方可上崗。在工作中要做到一絲不茍，嚴密觀察產程進展，及時處理產程中發(fā)生的各種意外。還要注意學習各種人文和社會知識，提高整體素質，遇到疑難問題大家討論，集思廣益。要定期進行業(yè)務學習考核，促進醫(yī)療護理水平提高，避免因醫(yī)護水平缺陷導致差錯事故的發(fā)生，減少糾紛。,,埠坷謅擋傀六毫雌駁梁幽噶黎寇寅蒙欺聞際額乞句跟蕉陪凹胡赤玻猿謊絞婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛的防范對策,3規(guī)范醫(yī)療文件書寫記錄病歷是臨床工作中的重要醫(yī)療文件，是檢查和衡量醫(yī)療質量的重要文字資料，也是病人接受檢查治療的法律依據(jù)，所有記錄必須具有真實性、及時性、準確性和完整性，做到舉證有據(jù)，這不僅是對病人的盡職盡責，同時又是積極主動地運用法律手段維護自身和醫(yī)院的合法權益的重要手段。,山蛤刁燒括吶茬硯綽青陌嚙牢爽混橫衙盾卡昔牽臥米啪齋盧耕臀轄羅芬黑婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛的防范對策,4加強各科之間的合作與溝通要一切從工作出發(fā)，以大局為重，相互諒解，相互配合，決不做有損其他相關科室的事。充分利用院內現(xiàn)有的通訊設備，事先打電話與相關科聯(lián)系好，不讓病人和家屬在科與科之間奔波，盡量提高病人的滿意度，減少不滿緒，避免投訴和糾紛。,锨藉郁蘇姐郴卒慨氓巳籮淵拼棒來么蔗峻小奄鉚摸污炊睦兢抽訂煤奪異冬婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛的防范對策,5嚴格執(zhí)性各項規(guī)章制度與操作流程護士認真做好“三查”“八對”，加強病房迅視，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，避免意外事件發(fā)生。醫(yī)生做到危重病人重點床頭交班，了解病房所有病人病情動態(tài)，發(fā)現(xiàn)病情變化立即處理，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。,閣澆顆轎俯綻扶鑒疇咖閹瘡藕糜詢外茁象混熏棒選楊載輾遷括婚尾維與喪婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,婦產科醫(yī)療糾紛的防范對策,總之，母嬰健康是關系到每個家庭幸福的大事，保證母嬰安全，維護社會穩(wěn)定是每個產科醫(yī)護人員的責任。努力學習業(yè)務知識，不斷提高醫(yī)療護理水平，加強責任心，防患于未然，是從根本上解決醫(yī)療糾紛的當務之急。,徑卷凳始趾產全間決秦妻貨場穿便勾龜邵漏灤墻瘡翱掇應錫甫勉炙銅賈焊婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2010年12月22日產科患者彭金琴，分娩后發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合分裂，診療不得力。2009年4月27日產科患者張宸剛出生后注射卡介苗局部紅腫伴淋巴結腫大過敏反應。2009年5月18日婦科患者劉云因患“慢性盆腔炎”在行腹腔鏡檢查時呼吸心跳驟停，診療出現(xiàn)意外。2009年6月19日婦科患者鄭開彥因不孕娠等一系列疑難雜癥住婦科，懷疑醫(yī)生不愿為其診療，并且服務態(tài)度不好。,哎談規(guī)烯傷訣賽懊扦俘荔剔瑩僥橡控哀妙棚飄掩遏屠甭殊豢鄙箔澗警狼檢婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2009年8月1日產科患者黃艷產后出血住院做清宮手術后大出血導致休克搶救，診療不得力。2009年11月10日產科患者吳遠珂，該新生兒患病理性黃疸被誤診為生理性黃疸，屬誤診。2007年8月20日產科患者胡焱預產期前來醫(yī)院就診要求剖腹產，住院手術前胎動消失，延誤治療。2007年8月29日婦科患者石彩英，行全麻醉下陰道前壁膜手術后一直未清醒，診療不得力。,查哉貌諺樓奠填栽秉通紐曝奧猛們褪寄懸廖姨矣尹桓姥奠慈碩孩縛努寺亥婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2007年9月20日婦科患者素平來院就診，醫(yī)院將懷孕誤診為右輸卵管積水附件炎，屬誤診。2007年4月18日婦科患者秦鳳云因身孕3月就診，誤診為月經(jīng)不調。2007年7月25日產科患者許國香孕后8個月B超未檢出胎兒畸形，胎兒畸形后死亡。漏診。2005年3月20日婦科患者劉云霞，在行靜滴“氟康挫”治療時出現(xiàn)輸液過敏反應，當時婦科醫(yī)生未立即急會診。,尖美謗嫡垂浮肛昏拯監(jiān)瘓圍挫為甄渦紅守惟拇蘇既胺洶遍蜂辟犧丈賦叮嚷婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2005年4月21日婦科患者劉琳術后5個月B超復查，發(fā)現(xiàn)左側卵巢倚胎瘤包塊仍存，并且手術切除物未給病人家屬看。診療不得力。2005年8月12日婦科患者陶乃玲因“卵巢CA”復發(fā)，診療不得力。2005年8月12日婦科患者范立珊因陰道出血來院婦檢后霉菌感染，診療不得力。2005年8月12日婦科患者徐雪梅，行“子宮肌瘤”手術后出血子宮大出血，行第二次手術。2004年9月13日產科患者田陽剖腹產，因在手術室時間延長，延誤治療而發(fā)生糾紛。,免推這梆蘆足拙斌樁潮痞邏策士詠鞭整湛那絲衛(wèi)棍取百坷涪帳猩輔焦貶職婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2004年10月27日婦科患者計耀紅，陰道出血就診未行檢查開藥后未止血后轉門診檢查診斷為血管破裂，縫針后止血，患者疑診療不力。2004年10月27日婦科患者楊彥霞，因“子宮肌瘤”手術后感染，輸血未簽同意書。2002年4月8日產科易錦濤之子，新生兒出生后出現(xiàn)窒息情況，處理不及時。1999年2月6日產科患者徐芳，出生時新生兒重度窒息，搶救無效死亡。（搶救不得力）,忱肖夸孔絡賴姓播圣趙儲絳緞瓷采花鯨壓耕高舟瞥弊冗凹渠腿缽山郁鰓模婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,1999年3月27日產科患者王芹誤將1998年11月5日產科郭周同之子，剖腹產10天后因新生兒硬腫整棟因產科未及時轉兒科延誤治療。1998年11月5日產科患者余嬌艷剖腹產后小兒窒息，因搶救不及時至小兒缺血性腦病，屬搶救不及時。,驢憶屜硯鴉俏灤倫由貍鴨靳伴甚塵薄匆外王值留端炎痊鴨安佩繁遵貼兒紉婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,理念,醫(yī)療安全的核心理念防范勝于生命責任重于泰山,,組豈大媒子榜鬧遷身拂豹色及甘滁劇昭架韶邱歌儉月渺拼飄泌朋肥霹勝涪婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,謝謝大家,渝閨臻域聊鐮邢巳痞慢插降擊撬吟略斬壺橢摳緯龔如蜒潞淹黔集浚蘑啡把婦產科醫(yī)療風險防范婦產科醫(yī)療風險防范,

簡介：,,婦產科護理學,黑龍江省林業(yè)衛(wèi)生學校護理學科,張紅梅,,,正常妊娠期孕婦的護理,護理學科,張女士，25歲，結婚2年，平素月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)已停經(jīng)42日，經(jīng)醫(yī)院檢查確診為早期妊娠。思考1你知道精子和卵子是在何處相遇形成受精卵嗎孕卵在何處著床2受精卵除了發(fā)育成胎兒，還有哪些附屬物嗎,,,,一、外生殖器,例題外陰局部受傷易形成血腫的部位是A陰阜B小陰唇C大陰唇D陰蒂E陰道前庭,C,例題性興奮時潤滑陰道口的分泌物來自于A陰道柱狀上皮細胞B前庭大腺C尿道旁腺D宮頸分泌物E陰道粘膜腺體,B,,,,二、內生殖器,,,,（一）陰道后陰道穹隆,,,,,,二子宮1功能,子宮,,子宮在盆腔內不同的位置,,,2解剖學結構,子宮底,子宮角,子宮體,子宮峽部宮頸解剖學內口（上）宮頸組織學內口（下）,子宮頸,子宮頸癌的好發(fā)部位,,,,,,,,3組織學結構,漿膜層,肌層,粘膜層,功能層,,,基底層,子宮肌層肌束排列,,卵巢固有韌帶,骨盆漏斗韌帶,闊韌帶,園韌帶,主韌帶,,,,,,4子宮韌帶,（三）輸卵管,輸卵管壺腹部,（四）卵巢,,例題子宮的功能不包括A產生女性激素B形成月經(jīng)C精子進人輸卵管通道D可孕育胎兒E將胎兒娩出,A,例題有關卵巢下述正確的是A產生卵子，分泌激素B正常如雞蛋大小C絕經(jīng)后卵巢代償性增大D分為兩部分，內為皮質，外為髓質E位于闊韌帶前方,A,,三、女性內生殖器官鄰近器官,（一）尿道（二）膀胱（三）輸尿管（四）直腸（五）闌尾,一、受精及受精卵的植入與發(fā)育,（一）受精部位輸卵管壺腹部,項目1妊娠生理,（二）受精卵發(fā)育、輸送與植入,1發(fā)育,,,,2輸送,46H,54H,72H,,受精卵,,3植入（著床）,雙細胞階段,,,桑椹胚,,,植入晚期囊胚（67天）開始，1112天完成,早期囊胚34天進入宮腔,張女士，25歲，結婚2年，平素月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)已停經(jīng)42日，經(jīng)醫(yī)院檢查確診為早期妊娠。思考1你知道精子和卵子是在何處相遇形成受精卵嗎孕卵在何處著床2受精卵除了發(fā)育成胎兒，還有哪些附屬物嗎,（三）子宮內膜蛻膜的形成,早期妊娠子宮蛻膜與絨毛的關系,二、胎兒附屬物的形成及其功能,,（一）胎盤,,,,,,,,,（二）胎膜,平滑絨毛膜,產科中的胎膜,羊膜,臍帶,卵黃囊,葉狀絨毛膜,,,,,,,,,羊膜,,,（三）臍帶,長30～70CM（50CM）,胎盤,臍帶,子宮,臍靜脈,臍動脈,,,（四）羊水,例題下述哪項不屬于胎兒附屬物A胎盤B子宮肌壁C羊水D臍帶E胎膜,B,例題關于胎盤功能，錯誤的為A供給營養(yǎng)物質及排泄作用B能替代胎兒呼吸功能CIGG可通過胎盤使胎兒獲得抗體D能防御細菌、病毒及藥物通過E能合成激素和酶,D,三、胎兒的發(fā)育特征,胎兒發(fā)育全過程,4W,8W,3M,4M,5M,6M,7M,8M,9M,,,,,,,,,,例題B超有心搏，面部初具人形，妊娠周數(shù)是A孕8周末B孕16周末C孕20周末D孕28周末E孕32周末,A,例題20周末胎兒發(fā)育特征為A吸吮反射良好B四肢活動活潑C指甲已超過指端D臨床上用普通聽診器可聽到胎心E身長25CM，皮下脂肪發(fā)育良好,D,二、心理變化,（1）驚訝和震驚（2）矛盾心理（3）接受（4）情緒波動（5）內省,作業(yè),1簡述胎兒附屬物的組成和胎盤的功能2簡述女性內、外生殖器的組成3簡述子宮的功能,

簡介：,,婦產科學第8版配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,主編謝幸茍文麗,第十五章正常分娩NORMALLABOR,編者黃引平（溫州醫(yī)科大學）,重點提示,掌握分娩及相關定義掌握影響分娩的因素掌握枕先露的分娩機制掌握分娩的臨床觀察及處理,3,正常分娩定義與分類,定義妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物自臨產開始到由母體娩出的全過程稱為分娩分類早產28周～36周末足月產37周～41周末過期產滿42周及以上,4,分娩動因,分娩發(fā)動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結果炎癥反應學說內分泌控制理論孕婦方面前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內皮素胎兒方面下丘腦垂體腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內分泌活動機械性理論神經(jīng)介質理論,5,,,分娩動因,神經(jīng)介質,機械性,,,,,,,炎癥反應學說,決定分娩的因素,產力將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量產道胎兒娩出的通道胎兒胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素分娩是持續(xù)而強烈的應激,6,,決定分娩的因素,產力,,精神,,產道,,胎兒,,決定分娩的因素,產力將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量，包括子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力,7,產力,決定分娩的因素,子宮收縮力臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程，特點為節(jié)律性不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性兩側宮角（起搏點）宮底中線宮體宮頸極性宮底2倍強度于子宮下段縮復作用宮腔縮小，宮頸管消失,8,,決定分娩的因素,腹壁肌及膈肌收縮力第二產程重要輔助力量第三產程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力第二產程協(xié)助胎頭內旋轉、仰伸及娩出第三產程協(xié)助胎盤娩出,9,,決定分娩的因素,節(jié)律性每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期,10,,決定分娩的因素,對稱性正常宮縮起自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2CM/S速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調地擴展整個子宮,11,,決定分娩的因素,極性宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱縮復作用子宮收縮時肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復到原長度，經(jīng)反復收縮，肌纖維越來越短，宮腔內容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失,12,決定分娩的因素,產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道（真骨盆）軟產道,13,產道,決定分娩的因素,骨產道的大小、形態(tài)和分娩直接相關，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,14,骨產道,決定分娩的因素,軟產道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化,15,軟產道,決定分娩的因素,入口前后徑（真結合徑）恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11CM入口橫徑左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13CM入口斜徑骶髂關節(jié)至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均1275CM,16,,骨盆入口平面,決定分娩的因素,中骨盆前后徑恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均115CM中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）兩坐骨棘間的距離，正常值平均10CM,17,,圖74,,中骨盆平面,決定分娩的因素,出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，正常值平均115CM出口橫徑（坐骨結節(jié)間徑）兩坐骨結節(jié)末端內緣的距離，正常值平均9CM,18,,圖75,,骨盆出口平面,決定分娩的因素,出口前矢狀徑恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6CM出口后矢狀徑骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均85CM。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15CM時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,19,,,決定分娩的因素,骨盆軸（PELVICAXIS）連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（INCLINATIONOFPELVIS）婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,20,骨盆軸與骨盆傾斜度,決定分娩的因素,非孕時長約1CM，臨產后長達7～10CM,21,子宮下段形成,子宮下段的形成,決定分娩的因素,宮頸管消失初產婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張臨產前，初產婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產婦能容一指宮口開全時達10CM,22,宮頸的變化,決定分娩的因素,胎兒大小決定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，分前囟（大囟門）及后囟（小囟門）,23,胎兒因素,決定分娩的因素,雙頂徑兩側頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約93CM枕額徑鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約113CM,24,,胎頭徑線,決定分娩的因素,枕下前囟徑前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約95CM枕頦徑頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約125CM,25,,,決定分娩的因素,縱產式（頭先露或臀先露）胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道頭先露臀先露橫產式足月活胎不能通過產道肩先露,26,胎兒因素,決定分娩的因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應激源產婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足→子宮收縮乏力，產程延長→產婦體力消耗過多，神經(jīng)內分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術開展陪伴分娩（DOULA制度）,27,精神心理因素,分娩機制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程,28,枕先露分娩機制,29,,內旋轉INTERNALROTATION,下降DESCENT,,仰伸EXTENTION,胎身娩出EXPULSION,,,,,,,,俯屈FLEXION,,銜接ENGAGEMENT,復位及外旋轉RESTITUTIONANDEXTERNALROTATION,枕先露分娩機制,銜接ENGAGEMENT下降DESCENT俯屈FLEXION內旋轉INTERNALROTATION仰伸EXTENTION復位RESTITUTION及外旋轉EXTERNALROTATION胎兒娩出,30,必須指出分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,先兆臨產、臨產與產程,先兆臨產出現(xiàn)預示不久將臨產的癥狀假臨產FALSELABOR胎兒下降感（LIGHTENING）見紅（SHOW）,31,先兆臨產、臨產與產程,臨產規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降,32,先兆臨產、臨產與產程,總產程及分期總產程（TOTALSTAGEOFLABOR）即分娩全過程。第一產程FIRSTSTAGEOFLABOR宮頸擴張期。初產婦11～12小時，經(jīng)產婦6～8小時。第二產程SECONDSTAGEOFLABOR胎兒娩出期。初產婦不超過2小時，經(jīng)產婦不超過1小時。第三產程THIRDSTAGEOFLABOR胎盤娩出期。不超過30分鐘。,33,第一產程臨床表現(xiàn)及處理,臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮產程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張臨產后規(guī)律宮縮的結果,34,第一產程臨床表現(xiàn)及處理,胎頭下降程度決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時,35,產程觀察及處理可采用產程圖（PARTOGRAM）觀察產程,36,產程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間及強度胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標外監(jiān)護（EXTERNALELECTRONICMONITORING）內監(jiān)護（INTERNALELECTRONICMONITORING）,37,子宮收縮,胎心監(jiān)測是產程中極重要的觀察指標聽診器胎兒監(jiān)護儀,38,胎心,宮口擴張曲線（將第一產程分為潛伏和活躍期）潛伏期出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3CM。平均8小時，最大時限16小時活躍期宮口擴張3～10CM。需4小時，最大時限為8小時活躍期又分為3期目前國外大多已將宮口擴張6CM作為活躍期的起點，且不主張在此前過多干預產程加速期宮口擴張3CM至4CM，約需1小時30分鐘最大加速期宮口擴張4CM至9CM，約需2小時減速期宮口擴張9CM至10CM，約需30分鐘胎頭下降曲線以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度,39,宮口擴張及胎頭下降,胎膜破裂立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間精神安慰血壓產程中每隔4～6小時測量1次飲食與活動鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分,40,其他,排尿與排便鼓勵每2～4小時排尿1次肛門檢查陰道檢查適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產4小時產程進展緩慢者,41,,第二產程的臨床經(jīng)過及處理,未破膜者人工破膜產婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、胎肩和胎體相繼娩出,42,產程密切監(jiān)測胎心每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩指導產婦屏氣產婦正確反復的屏氣動作，能加速產程進展接產準備初產婦宮口開全、經(jīng)產婦宮口擴張4CM且宮縮規(guī)律有力時，作好接產準備,43,產程觀察及處理,會陰撕裂誘因會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產要領保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產步驟,44,接產,產程觀察及處理,會陰切開指征會陰過緊胎兒過大母兒有病理情況急需結束分娩者會陰切開術會陰后側切開術會陰正中切開術,45,會陰切開,產程觀察及處理,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶,46,臍帶繞頸,第三產程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,47,第三產程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開始部位及排出方式，胎盤娩出分兩種胎兒面娩出式（SCHULTZEMECHANISM）多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血,48,母體面娩出式（DUNCANMECHANISM）少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血,產程觀察及處理（新生兒處理）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（APGARSCORE）及其意義1分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預后越好,49,產程觀察及處理（新生兒處理）,50,以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴重需緊急搶救。對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。,新生兒阿普加評分,產程觀察及處理,協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或用大號刮匙清宮若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出檢查軟產道預防產后出血正常分娩出血量多不超過300ML,51,52,52,,THANKSFORYOURATTENTION,,,婦產科學第8版配套課件,

簡介：,贛南醫(yī)學院附屬醫(yī)院主講人凌月蓉,異常妊娠,2024/3/23,2,異常妊娠,多胎妊娠指一次妊娠中有多個胎兒在宮內生長，其中以雙胎妊娠多見。包括雙卵雙胎和單卵雙胎。,一、多胎妊娠,2024/3/23,3,,,2024/3/23,4,,單絨毛膜囊，雙羊膜雙胎,2A、妊娠7周，宮腔內見一個妊娠囊內有兩個胚芽。,2024/3/23,5,,單絨毛膜囊，雙羊膜雙胎,2B、同一病人，顯兩個卵黃囊。,2024/3/23,6,,2C、同一病人，妊娠10周，顯示兩個羊膜囊互相攏。,單絨毛膜囊，雙羊膜雙胎,2024/3/23,7,,妊娠10周，宮腔內顯示一個妊娠中。其內見兩個羊膜囊回聲，為單絨毛膜囊，雙羊膜囊雙胎。,單卵雙羊膜囊雙胎。,2024/3/23,8,,妊娠11周，單個胎盤。兩個單羊膜囊間隔與胎盤交界處未顯示雙胎峰（箭頭所示），為單絨毛膜雙胎。,單卵雙胎,2024/3/23,9,,同一病人，兩個胎兒之間見較薄的隔回聲。,單卵雙胎,2024/3/23,10,,妊娠16，顯示“雙胎峰”。,2024/3/23,11,,,2024/3/23,12,,妊娠6周，示兩個妊娠囊分別位于宮腔的不同部位。,雙絨毛膜囊雙胎,2024/3/23,13,,同一病人，卵巢過度刺激，右側卵巢明顯增大，內見多個卵泡。,雙絨毛膜囊雙胎,2024/3/23,14,早孕雙胎,孕7周即可發(fā)現(xiàn)兩個或兩個以上胚囊、胚芽及胎心等。,2024/3/23,15,中晚期妊娠可見到兩個或兩個以上的胎頭和胎心，以及較多的肢體影像。三胎以上妊娠，由于顯示圖像范圍的限制，確定胎兒數(shù)常有困難。,中孕雙胎,2024/3/23,16,,,前后兩壁見二個胎盤間見一纖細的分隔光帶漂浮。,2024/3/23,17,,2024/3/23,18,多胎妊娠聲像圖,1、子宮各徑增大測值明顯增大。2、妊娠囊數(shù)增多3、多個胎兒聲像特別應注意胎兒各部位結構是否正常，胎兒間有否聯(lián)體、聯(lián)頭、畸形。4、羊水過多常常是一個羊膜腔羊水過多，而另一個較少。5、兩個胎盤聲像圖雙卵雙胎者可顯示兩組均質胎盤。,2024/3/23,19,,,多胎妊娠,2024/3/23,20,,三胎妊娠,A、妊娠11周，IVF后三絨毛膜中三胎，每兩個妊娠囊之間“雙胎峰”。,2024/3/23,21,,三胎妊娠,B、同一病例，妊娠19周時顯示三個胎頭回聲。,2024/3/23,22,,妊娠12周，三胎妊娠，每二個妊娠囊之間見雙胎峰。,2024/3/23,23,,同一病人，妊娠18周，三個羊膜囊之間見較厚的隔回聲。,2024/3/23,24,多胎妊娠病理,多胎妊娠屬于高危妊娠，在妊娠過程中可有。1、雙胎之一消失多為孕卵枯萎，臨床有陰道流血，表現(xiàn)為一個較大，為正常，另一個較小，形態(tài)欠規(guī)則，不見胚芽，隨訪，小的漸漸消失。2、雙胎輸血綜合征早孕期表現(xiàn)兩個胎兒大小差異，兩個羊膜囊大小及羊水不相等，受血兒頸項部厚度明顯增加等改變，易發(fā)生早期心衰，胎兒多不能存活。,2024/3/23,25,,妊娠11周，宮腔內顯示兩個一大一小妊娠囊，大妊娠囊內胚芽、胎心正常，小妊娠囊內未見胚芽。兩妊娠囊間見“雙胎峰”箭頭所示。,雙胎之一消失,2024/3/23,26,,,,雙胎之一胎死亡，上方胎兒死亡，縮小，皮膚水腫，顱內胸內有積水。,雙胎之一消失,2024/3/23,27,,1A、妊娠19周，顯示兩個胎兒的腹圍明顯大小不一。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,28,,1B、同一病人，顯較小胎兒的羊膜腔明顯縮小，羊膜隔明顯貼近該胎兒，提示羊水過少（箭頭所示）。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,29,,1C、同一病人，生長遲緩胎兒的臍動脈多普勒頻譜，顯無舒張末期血流和臍靜脈搏動信號。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,30,,1D、同一病人，生長遲緩胎兒的靜脈導管多普勒頻譜顯示心房收縮期的反流信號。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,31,,2A、妊娠29周，小胎兒為“固定胎”，與子宮前壁緊貼（TB）,已死亡，其下方顯示為大胎兒。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,32,,2B、同一病人，顯大胎兒極度水腫伴胸、腹水。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,33,,2C、同一病人，示橫斷觀大胎兒腹壁組織極度水腫伴腹水。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,34,,2D、同一病人，顯大胎兒頭皮水腫，側腦室擴張（側腦室后角測值16MM）。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,35,,2E、同一病人，示大胎兒側腦室內腫塊回聲，為側腦室內血腫。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,36,,2F、同一病人，顯第三腦室（測量鍵1所示）和第四腦室（測量鍵2所示）均有擴張。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,37,,2G、同一病人，大胎兒臍動脈脈舒張末期血流信號缺失，且顯示臍靜脈搏動信號。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,38,,2H、同一病人，大胎兒靜脈導管內檢測至血流反流信號（心房收縮期）,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,39,,2I、同一病人，大胎兒大腦中動脈多普勒頻譜示尚“正?！保赡艽嬖陲B內出血故阻力指數(shù)有升高改變。,雙胎輸血綜合征,2024/3/23,40,孕卵在子宮體腔以外地方著床，又稱為宮外孕。按著床部位不同分為輸卵管妊娠（間質部、峽部、壺腹部、漏斗部、傘端）；宮頸妊娠；卵巢妊娠；腹腔妊娠等。,二、異位妊娠,2024/3/23,41,輸卵管妊娠,為最常見的異位妊娠，占95?？砂l(fā)生在輸卵管的任何部分，最多在壺腹部，約占60，峽部占25，間質最少見。輸卵管妊娠有不同的轉歸1、流產型2、破裂型3、繼發(fā)腹腔妊娠4、陳舊性宮外孕5、無癥狀流產型,病理,2024/3/23,42,輸卵管妊娠,聲像圖表現(xiàn),1、子宮增大2、假孕囊3、附件包塊4、子宮直腸窩積液,超聲診斷學,2024/3/23,43,輸卵管、卵巢妊娠,2024/3/23,44,,,輸卵管、卵巢妊娠,2024/3/23,45,宮內假孕囊,2024/3/23,46,,A、停經(jīng)8周，宮腔內未見妊娠囊，內膜較厚。,宮外孕,2024/3/23,47,,B、同一病人的一側附件見包塊回聲，內見妊娠囊樣結構。,宮外孕,2024/3/23,48,,宮外孕,C、同一病人，妊娠囊樣結構內見胚芽及胎心搏動。,2024/3/23,49,,輸卵管妊娠包塊呈“甜圈圈”樣回聲1。,2024/3/23,50,,輸卵管妊娠包塊呈“甜圈圈”樣回聲2。,2024/3/23,51,附件包塊,2024/3/23,52,,,,子宮間質部妊娠,2024/3/23,53,異位妊娠,腹腔妊娠,2024/3/23,54,腹腔妊娠,2024/3/23,55,異位妊娠,腹腔妊娠,2024/3/23,56,異位妊娠,腹腔妊娠術中,2024/3/23,57,輸卵管妊娠,鑒別診斷,1、黃體囊腫破裂多發(fā)生在月經(jīng)的后期，無閉經(jīng)史及早孕反應，聲像圖見子宮正常大小，宮腔內無特殊改變，子宮直腸窩可見液性暗區(qū)，但血及尿HCG為陰性，病性突變，多無盆腔包塊。2、急性盆腔炎下腹痛、發(fā)熱、血細胞增高，無閉經(jīng)史及早孕反應，有陰道出血，白帶增多或有腔性分泌物。聲像圖子宮可略大，肌層呈不均質弱回聲，附件有包塊，但HCG陰性，有滲液時子宮直腸窩可見液性暗區(qū)。,2024/3/23,58,鑒別診斷,3、早期流產有閉經(jīng)史，陰道出血及下腹陣痛。超聲表現(xiàn)子宮增大，附件區(qū)無包塊及內出血，宮腔內有變形的胎囊，塌陷，可能與異位妊娠的宮內多量蛻膜混淆。重要的是勿將異位妊娠的宮內蛻膜誤診為滯留流產。4、卵巢囊腫扭轉有下腹腫塊及腹痛史，無閉經(jīng)及早孕反應。超聲表現(xiàn)為子宮正常大小，附件有腫塊，子宮直腸窩可有少量滲出液，妊娠試驗陰性。,2024/3/23,59,4、急性闌尾炎腹痛多從上腹部或臍周開始，然后局限于右下腹部，常有惡心、嘔吐等消化道癥狀，體溫升高，白血球增高。無閉經(jīng)史，妊娠試驗陰性。麥氏點壓痛明顯，超聲檢查子宮正常大小，如有膿腫形成可與附件粘連，但是包塊在右下腹位置較高。常與異位妊娠混淆，需結合臨床綜合分析。,鑒別診斷,2024/3/23,60,四、雙角子宮妊娠,雙角子宮婦女受孕時，孕卵可在任何一側子宮中著床發(fā)育，未受孕的另一側子宮也常常略有增大。聲像圖可表現(xiàn)在子宮橫切上，同時顯示雙側子宮體。在妊娠的一側子宮可增大，宮區(qū)回聲增多，并可觀察到宮內之妊娠囊胚胎及期胎心搏動和胎體活動，另一側子宮亦略有增大，但無妊娠囊。,2024/3/23,61,,,2024/3/23,62,,2024/3/23,63,,2024/3/23,64,宮頸妊娠,2024/3/23,65,三、流產,妊娠不足28周、胎兒體重不足1000G而終止者稱流產。流產發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產。流產又分為自然流產和人工流產。分為三種類型或不同階段1、先兆流產出現(xiàn)少量陰道流血及下腹痛，妊娠有望繼續(xù)者。2、難免流產流產已不可避免。3、不全流產妊娠產物一部分排出，尚有殘留。4、完全流產妊娠產物全部排出。,2024/3/23,66,左上圖先兆流產左下圖不全流產右上圖難免流產右下圖滯留流產,流產,2024/3/23,67,1、先兆流產,胚胎存活。卵黃囊存在提示預后良好。宮腔見少量暗區(qū)。,2024/3/23,68,胎囊下移,先兆流產,2024/3/23,69,雙囊征,先兆流產,2024/3/23,70,胎囊變形,先兆流產,2024/3/23,71,胎膜后出血,先兆流產,2024/3/23,72,胎膜后血腫,先兆流產,2024/3/23,73,宮腔積血,2024/3/23,74,2、難免流產,妊娠囊變形。胎心搏動消失。妊娠囊下移。,2024/3/23,75,宮口開大,難免流產,2024/3/23,76,宮口開大,難免流產,2024/3/23,77,3、不全流產,宮內無胎物，僅見宮頸管內少量殘留物，胎囊已流至陰道穹隆處。,2024/3/23,78,子宮增大。宮腔內結構紊亂。胎囊內尚有液區(qū)。宮內紊亂胎物,4、過期流產,2024/3/23,79,,,稽留流產,2024/3/23,80,滯留流產,2024/3/23,81,（一）、胚胎停止發(fā)育,胎兒停止發(fā)育是妊娠早期胚胎死亡的表現(xiàn)，臨床往往很難作出迅速而準確的判斷，常須多次復診方能明確診斷。超聲表現(xiàn)1、胚囊變形2、胚囊停止發(fā)育3、胚囊下移4、胚囊內胚芽未見原始心管搏動妊娠8周后可確定胚胎停止發(fā)育。5、枯萎卵,2024/3/23,82,枯萎孕囊,2024/3/23,83,（二）、胎死宮內,妊娠中晚期胎兒在宮內死亡稱為死胎。胎死宮內時間較長（4周），能引起凝血功能障礙，故及時正確診斷，使死胎盡快排出母體。1、胎兒剛死亡時聲像圖表現(xiàn)①胎兒形態(tài)、結構均無明顯變化。②胎心、胎動、呼吸樣運動、吞咽運動、腹主動脈等均消失。③羊水、胎盤無明顯變化。,2024/3/23,84,（二）、胎死宮內,2、胎兒死亡一段時間聲像圖表現(xiàn)①子宮各徑線小于孕周。②胎心、胎動消失。③胎兒肌張力消失，脊柱失去正常彎曲。④胎兒生長發(fā)育參數(shù)小于孕周。⑤顱骨重疊、塌陷。⑥胎頭皮膚與顱骨之間出低回聲區(qū)，胎頭水腫，全身出現(xiàn)水腫。⑦胎兒顱內、胸廓、腹腔內結構紊亂不清。⑧胎盤腫脹、增厚或萎縮、分離。⑨羊水量減少，其多少可反映死胎時間。,2024/3/23,85,雙胎死于宮內，第一胎頭變形，頭皮分離。兩胎頭均張力不佳。,2024/3/23,86,死胎頭顱變形重疊，張力減低，中線斷續(xù)。,2024/3/23,87,死胎軟組織浸軟產氣,2024/3/23,88,（三）胎兒宮內發(fā)育遲緩IUGR,是指胎兒體重低于其正常胎兒孕齡的體重的第10個百分位數(shù)或低于2個標準差。或是足月胎兒出生體重小于2500G。有兩種1、勻稱型2、不勻稱型。常用以下指標1、胎兒雙頂徑2、胎兒腹徑3、用頭圍與腹圍比值4、股骨長度5、FL/ACX1006、胎兒肝臟大小7、小腦橫徑,2024/3/23,89,1、雙頂徑2、頭圍/腹圍3、頂臀長4、股骨長,（三）胎兒宮內發(fā)育遲緩IUGR,2024/3/23,90,,,,IUGR羊水少，軀體瘦小，不對稱。,2024/3/23,91,五、過期妊娠,聲像圖表現(xiàn),1、胎盤大多數(shù)顯示過熟征象。2、胎兒各項參數(shù)測值小于同孕齡胎兒，雙頂徑尤為明顯。3、胎兒皮下脂肪變薄，不豐滿或皮膚呈高低不平。4、羊水量大多數(shù)宮內羊水量暗區(qū)減小。ＣＤＦI臍動脈S/D及RI均隨妊娠的進展值減少。如果S/D3,或RI06則表示胎盤阻力增高，為早期提示胎兒窘迫提拱信息。,2024/3/23,92,THANKS,

簡介：第二節(jié)胎盤早剝中山大學附屬二院婦產科謝梅青副教授,定義娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝PLACENTALABRUPTION?？晌＜澳竷荷?。流行病學國內報道其發(fā)病率為0．46％2．1％圍生兒死亡率為20％35％,病因1．血管病變重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。當?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，底蛻膜層與胎盤之間形成血腫導致胎盤剝離。2．機械性因素腹部外傷、外轉胎位、臍帶30CM或臍帶繞頸。3．子宮體積驟然縮小雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出。4．子宮靜脈壓突然升高仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂。,胎盤早剝類型顯性隱性混合性,臨床表現(xiàn)1．輕型胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1／3，母兒危害小。顯性出血，主要癥狀為陰道流血，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著，分娩期多見。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛胎盤剝離處。往往于產后檢查見胎盤母面有凝血塊及壓跡才診斷。,臨床表現(xiàn)2．重型胎盤剝離面超過胎盤面積的1／3。內出血和混合性出血為主，表現(xiàn)為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最著，若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，子宮比孕周數(shù)大，宮底升高。子宮壁高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松，胎位不清。當剝離面超過胎盤面積的1／2，胎兒往往因缺氧死亡。,輔助檢查1．B型超聲檢查在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個。重型胎盤早剝時常伴胎心、胎動消失。有助于與前置胎盤監(jiān)別。2．化驗檢查血常規(guī)與凝血功能，DIC相關檢查。,診斷病史、癥狀、體征、B超。注意以下三種不典型情況①胎盤附著于子宮后壁發(fā)生早剝，可無子宮壓痛，腹部體征也不明顯，僅表現(xiàn)有子宮張力增高。②妊高征伴IUGR易伴發(fā)胎盤早剝可無子宮壓痛，故對妊高征伴有少量陰道出血者尤應注意；③無痛性輕型胎盤早剝。鑒別診斷輕型胎盤早剝主要與前置胎盤相鑒別。重型胎盤早剝主要與先兆子宮破裂相鑒別。,表121重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別重型胎盤早剝先兆子宮破裂誘因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宮產史腹痛發(fā)病急，劇烈強烈宮縮，陣發(fā)性腹痛出血隱性出血或陣發(fā)性少量陰道出血，血尿出血，貧血程度與外出血量不成正比子宮硬如板狀，有壓痛，子宮下段有壓痛，較孕周大出現(xiàn)病理縮復環(huán)宮底繼續(xù)升高胎兒出現(xiàn)窘迫或死亡多有窘迫胎盤胎盤母體面有凝血塊及壓跡無特殊變化化驗血紅蛋白進行性降低無特殊變化B超胎盤位置正常，有胎盤后血腫無特殊變化,,,,并發(fā)癥1DIC重型胎盤早剝特別是胎死宮內患者可能發(fā)生DIC。2子宮胎盤卒中胎盤早剝內出血，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，血腫的壓力加大時血液浸人子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，易引起產后子宮收縮不良誘發(fā)產后出血。3產后出血4急性腎功能衰竭5胎兒宮內死亡,預防1積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎。2妊娠晚期避免長時間仰臥位與外傷。3行外轉胎位術必須輕柔，不能強行倒轉。4羊水過多與多胎妊娠分娩時，避免宮內壓驟減。5羊膜腔穿刺時避開胎盤。6人工破膜肘，應選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。,處理1．糾正休克開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應測中心靜脈壓以指導補液量。2．及時終止妊娠1陰道分娩適應于經(jīng)產婦，輕型，宮口已開大，估計短期內能結束分娩。破膜后產程無進展者，均應及時行剖宮產術。2剖宮產適應癥重型胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；,3防治產后出血（1）加強宮縮注射宮縮劑及按摩子宮。常用宮縮劑催產素1020U宮肌注射，20U靜脈滴注。麥角新堿02MG宮肌注射。前列腺素（PGF2Α，如米索前列醇、卡前列甲酯）0510MG宮肌注射。（2）阻斷子宮的血供剖宮產術中子宮動脈上行支結扎，或髂內動脈結扎術，用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層。陰道分娩時介入治療髂內動脈栓塞術。（3）子宮胎盤卒處理子宮肌壁內注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉佳。（4）上述方法無法止血，或發(fā)生DIC，應行子宮切除。,4防治DIC1抗凝治療早期（高凝期）應用肝素，可阻斷DIC發(fā)展。2補充凝血因子輸新鮮血與冰凍血漿，1升的冰凍血漿含纖維蛋白原3G，纖維蛋白原常用量為3～6G,血小板懸液。3纖溶抑制劑肝素化與補充凝血因子的基礎上可用。5防治腎功能衰竭,病例1鐘小瓊，26歲，2孕1胎孕40周，因陰道流水伴隨少量血性分泌物2小時，陣發(fā)性腹痛1小時入院。以往無特殊病史。孕期無特殊。入院檢查BP130/86MMHG，腹圍104厘米，宮高37厘米，胎方位LOA，胎心146次/分，宮縮20秒/5分鐘，子宮無壓痛。肛查宮口未開，胎頭S2，骨盆外測量2628209厘米。陰道液PH＞8。診斷12孕1胎宮內妊娠40周單活胎LOA臨產2胎膜早破分娩結局入院后4小時宮口開全，宮口開全后1小時順利娩出一活男嬰，體重37公斤，1分鐘APGAR評7分，5分鐘評10分。10分鐘后胎盤順利娩出，產后出血150毫升。檢查胎盤發(fā)現(xiàn)邊緣有陳舊性血塊和壓跡，面積約2530MM2。產后補充診斷輕型胎盤早剝，新生兒輕度窒息。,病例2錢濤虹，24歲，1孕1胎孕30周，因腹痛伴隨少量陰道流血2小時入院。孕早期無特殊，孕28周產檢時發(fā)現(xiàn)胎兒臀位，產婦行胸膝臥位，295周復杳胎位未轉正，胎動較頻。入院前2小時無誘因出現(xiàn)腹部陣痛1020分鐘一次，陰道少量流血，色鮮紅。以往無特殊病史。入院檢查BP100/70MMHG，腹圍95厘米，宮高29厘米，胎方位RSA，胎心140次/分，宮縮10秒/1015分鐘，子宮無壓痛。肛查宮口未開，胎頭S2，骨盆外測量2328199厘米。診斷11孕1胎宮內妊娠30周單活胎RSA2先兆早產3臀位妊娠結局入院給靜滴硫酸鎂抑制宮縮，但效果差，于入院后3小時正式臨產，5小時后宮口開全，宮口開全后2小時15分臀位助產一活女嬰，體重18公斤，1分鐘APGAR評6分，5分鐘評9分。5分鐘后胎盤順利娩出，產后出血800毫升。檢查胎盤發(fā)現(xiàn)1/3面積有陳舊性血塊和壓跡。產后補充診斷早產，輕型胎盤早剝，產后出血，新生兒輕度窒息。,復習題1胎盤早剝與前置胎盤的鑒別。2重度胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別。3重度胎盤早剝可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥,

簡介：婦產科輸血管理及護理,日照市人民醫(yī)院律潔,婦產科涉及輸血主要疾病,1、異位妊娠2、前置胎盤3、產后出血4、產科播散性血管內凝血5、妊娠合并貧血（白血病、血小板減少）6、妊娠合并重癥肝炎7、胎兒同種免疫性疾病8、婦科腫瘤,婦產科輸血的特點,1、急性大量出血異位妊娠、前置胎盤、產后出血、產科播散性血管內凝血、妊娠合并重癥肝炎2、出血病灶局限于生殖器官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好轉。3、少量持續(xù)出血和隱性的宮腔積血產后出血、婦科腫瘤等。4、妊娠期血容量增高，血液又處于高凝狀態(tài)，妊娠期貧血起病緩慢，以慢性貧血為主。5、產婦血液處于高凝和低纖溶狀態(tài)，故產科大量出血容易并發(fā)DIC。,術前與輸血前評估,一、急性出血1、快速評估病人基本生命體征血壓、心率的變化，有無意識障礙、尿量減少等休克的表現(xiàn)。2、病因分析3、失血量的估算4、評估失血的嚴重程度和凝血功能狀況5、有無抗凝藥物和抗血小板藥物應用史。6、失血的耐受性評估根據(jù)病人年齡、性別、體重、營養(yǎng)狀況及各臟器功能情況而定。7、評估休克病人對液復蘇的反應情況。8、若是手術病人，明確手術名稱及手術方法。9、輸血前相關檢查。,術前與輸血前評估,二、慢性貧血1、明確貧血原因。2、評估貧血的癥狀、體征以及貧血嚴重程度。3、評估病人對貧血缺氧的耐受能力。4、胎兒貧血、水腫程度及胎兒HB和血細胞比容水平；是否有宮內輸血指征5、腫瘤的部位與大小，與周圍重要臟器、組織、血管的浸潤及淋巴結轉移的情況，估算術中可允許失血量。6、明確手術名稱與手術方法。7、輸血前相關檢查,失血量的估算,1、測量法1）容量法；2）重量法；3）面積法2、休克指數(shù)1）休克指數(shù)脈率/收縮壓。一般異位妊娠孕婦，休克指數(shù)每增加05，或平均脈壓每降低133KPA（10MMHG），其失血量增加500～1000ML。3、臨床癥狀呼吸、血壓、意識、皮膚溫度、尿量等。4、血紅蛋白水平。在產后出血的早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。5、出血速度出血速度150ML/MIN，3H內出血量超過血容量的5024H內出血量超過全身總血容量。,輸血指征,目前婦產科出血疾病尚無統(tǒng)一的輸血標準。有人認為，產婦HB水平應維持在70G/L，或HCT＜024，且產婦有明顯失血癥狀或有活動性出血者，應輸紅細胞制劑；因宮縮乏力致產后出血者，HB＞100G/L或HCT＞030，如病情穩(wěn)定，不宜立即輸血。HB維持在什么水平，應根據(jù)產婦的年齡、出血原因和程度、血液動力學的穩(wěn)定性以及心肺功能等因素而定。,紅細胞輸注指征,1、HB70歲者。3、術中和術后HB15，創(chuàng)面彌漫性出血。2、失血量大于總血容量的50。3、紅細胞輸注6個單位以上。4、TEG顯示R值延長。5、使用華法林的病人，緊急對抗華法林的抗凝血作用。6、實施回收式自體輸血技術，回輸自體紅細胞≥1000ML。7、抗凝血酶Ⅲ缺乏引起的肝素耐藥者。,血小板輸注指征,1手術病人1）PLT100109/L，血小板功能障礙，TEG提示MA值降低。4）實施實施回收式自體輸血技術，回輸自體紅細胞≥2000ML。5）大量輸血后稀釋性血小板減少者。,血小板輸注指征,2、非手術病人1）PLT100G/L2、新鮮冰凍血漿一般給予1015ML/KG，對于嚴重病人或低體溫患者可給予1525ML/KG將凝血因子提升且維持在≥503、血小板成人1U/次，嚴重出血或已產生同種免疫者，可輸血2U/次。將血小板提升且維持在≥100109/L4、冷沉淀一般給予1520IU/KG將血漿纖維蛋白原提升維持在10G/L,血液保護措施,1、病因治療根據(jù)不同的疾病采取相應措施，預防出血事件的發(fā)生。2、止凝血藥物應用可給予血漿蛋白制品，止血效果比新鮮冰凍血漿和冷沉淀更好。如纖維蛋白原濃縮劑、重組FⅦA，抗凝血酶Ⅲ濃縮劑（ATⅢ）、抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸、6氨基己酸等）。,產科DIC,產科DIC治療，病因治療是關鍵，去除病因可使DIC迅速緩解。通常去除病因治療和對癥治療同步進行?？鼓委?肝素的應用應根據(jù)病因和病情決定1）羊水栓塞高凝期相對長，應盡早應用肝素，在肝素抗凝的基礎上再給予輸血治療。2）死胎合并DIC多為亞急性，在無產前征兆時可使用肝素，待DIC好轉后終止妊娠。3）其他病因引起的DIC，目前主張盡量不用肝素，因病因去除，DIC很快就能控制。,產科DIC,2、抗纖溶治療1）DIC高凝期禁用纖溶抑制劑；低凝期若出現(xiàn)明顯的纖溶亢進，可在肝素化的基礎上慎用小劑量抗纖溶藥物。2）繼發(fā)纖溶亢進期通常是大量出血的主要原因，可應用大量的抗纖溶藥物。3、ATⅢ濃縮劑ATⅢ是DIC中最早被消耗的因子，其水平直接影響肝素的抗凝作用。4、纖維蛋白原濃縮劑當孕婦纖維蛋白原10G/L,可給予纖維蛋白原2040G/次，并將血纖維蛋白原提高到20G/L纖維蛋白原半衰期相對較長，通常補充12次即可。,DIC患者的輸血,1高凝期通過有效的病因治療和抗凝處理，通常可以有效的控制DIC,不需要輸血。如貧血嚴重并有組織供氧不足的表現(xiàn)，可以輸注紅細胞。一般情況下不宜輸注血漿、血小板制劑，以免加重血栓形成。2消耗性低凝血期此期出血傾向顯著，凝血酶原時間顯著延長，血小板和凝血因子水平低下。如果病因未去除，應在抗凝的基礎上補充血小板和凝血因子。3繼發(fā)纖溶亢進期輸血應謹慎。如果DIC的病理過程仍然繼續(xù)，輸注含纖維蛋白原的血漿、血小板及冷沉淀等制品，其中的纖維蛋白原可能加重纖溶，其降解產物可干擾止血，加重出血和血栓形成。,DIC輸血的注意事項,1DIC的病因和病理過程得到控制，輸注需要的血液成分都相對安全。2DIC病因未得到控制，輸注各種血液成分的療效差，可能加重病情。3DIC病因得到控制但病理過程尚未得到控制，輸血應謹慎。輸注不含血漿或少血漿紅細胞、血小板及濃縮的凝血因子制品相對安全。4DIC病因得到控制，經(jīng)抗凝治療后仍然有出血，其出血原因可以參考ATⅢ水平加以判斷（1）ATⅢ水平恢復正常，結合其他實驗室指標，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分減少引起，可及時補充所需的血液成分；（2）ATⅢ水平50，應使用ATⅢ濃縮制劑，提高ATⅢ的活性，并慎用含血漿的各種血液成分制品。,血液保護措施,3、擴容治療補充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，確保組織灌注和供氧。輸液量通常是失血量的34倍。液體復蘇應遵循先晶體后膠體的原則，當失血量超過血容量的30或輸注的晶體液超過3000ML時應加用膠體液，一般晶體液與膠體液的比例為31,血液保護措施,4、自體輸血根據(jù)孕婦的具體情況選擇合適的自身輸血。擇期剖宮術或稀有血型的孕婦可選擇貯存式或稀釋式自體輸血；急性剖宮產、異位妊娠、嚴重大出血的病人可選擇回收式自體輸血。5、保溫措施保持機體體溫在360C以上；維持室溫在22240C之間。大量快速輸血，應進行紅細胞加溫，其加溫溫度≤320C,輸血注意事項,1、對于有輸血可能的孕婦，盡量在輸血前將輸血治療的必要性、風險告知孕產婦及家屬，簽署知情同意書，并及時做好相關的記錄。2、對所有孕產婦均需在首次產前檢查及28周時進行血型鑒定和抗體篩查試驗。為檢測孕產婦體內實時的免疫狀態(tài)，行血型鑒定及抗體篩查試驗的血樣在采樣后3天內有效，特殊情況下不超過7天。3、孕產婦輸血時一定要注意ABO、RHD溶血，并不推薦進行產前自體血采集儲存。但是對預期出血量較大（可能超過自身血容量20）的患者，可以考慮，尤其是對于外科患者，但是對于產科患者，要有相應的審核、知情同意及多學科的合作。對于RHD陰性者的自體回輸，一定要注意注射抗RHD免疫球蛋白,輸血注意事項,除治療大出血這一方面外，并沒有證據(jù)證明異體輸血能有益于其他缺乏典型癥狀或明確指征的人群。決定輸血時，必須結合血紅蛋白水平，充分評價臨床狀況。有持續(xù)出血、再出血風險極高、存在潛在的心肌損傷風險和有明顯的需要緊急糾正的缺血表現(xiàn)者，均應作為輸血治療的對象。分娩或臨產時，如血紅蛋白＜70G/L，需根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀，考慮是否需要輸血。孕產婦產后無出血，且再發(fā)出血風險較低時，盡管血紅蛋白＜70G/L，也應根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀等，決定可否不輸血。,輸血注意事項,孕產婦應輸注ABO、RHD血型相合的紅細胞。如果孕產婦的血液中含有不規(guī)則紅細胞抗體，需進一步鑒定抗體類型，以選擇相應抗原陰性的配合性血液制品輸注。當產科大出血搶救時，沒有足夠的時間進行上述試驗，此時可先輸注抗體篩查陰性的O型紅細胞。RHD陰性的孕產婦（或育齡婦女）只應輸注RHD陰性的血制品，以免發(fā)生同種免疫，而導致嚴重的胎兒或新生兒溶血病。,輸血注意事項,發(fā)生大出血時，全血細胞計數(shù)檢查可以指導輸注紅細胞及血小板制品。在有條件的醫(yī)療機構，應行血栓彈力圖試驗，指導血液制品輸注。輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀時，通常需要監(jiān)測凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平。需要注意的是，孕產婦纖維蛋白原水平高于非孕婦，通常為3565G/L，若產后出血時纖維蛋白原水平低于20G/L，則為異常降低，需及時補充纖維蛋白復合物或冷沉淀輸注血小板時，盡量使用新的輸血器。不推薦輸注完紅細胞后，繼續(xù)使用該輸血器輸注血小板,輸血注意事項,1、由于妊娠產生的生理改變，產科大出血的低血容量休克特征并不明顯，除非失血量相當多，因此，應該準確判斷失血量。2、恢復血容量至少要開通兩條靜脈通道（適配14G或16G管路），前5分鐘輸入量不少于100ML晶體液。如果低血容量休克反應沒有明顯好轉，應立即輸血以提高氧灌注3、輸血的同時繼續(xù)補充血容量，確保達到估計失血量的3倍，先晶后膠，晶體膠體血液311。4、大量輸注庫存血前要預溫，必要時可加壓輸注,輸血的護理,1、輸血前的準備1）病人的心理護理2）開放輸血通路輸血的靜脈穿刺部位和方式，應選擇肘窩處的正中靜脈或貴要靜脈，大出血時應建立兩條靜脈通路或選擇頸靜脈、股靜脈穿刺插管，同時穿刺針應選擇16號或18號管徑較粗的動、靜脈留置針，保證輸血通路通暢。3）輸血前的查對,輸血的護理,2、輸血中的觀察1）掌握輸血速度2）注意血袋的合理加溫3）注意觀察輸血反應的癥狀和體征注意輸血過程中，禁止在血液中加入其他藥液，如葡萄糖、氨基酸、鈣劑等。以免引起凝血和溶血。庫血的大量輸入可引起血鈣降低，應注意補充鈣劑，每輸入1000ML庫血應補鈣1G。在輸入兩個單位以上血液時，其間應須輸入少量生理鹽水沖洗,輸血的護理,3、輸血后的觀察1）輸血后應認真做好輸血情況登記2）輸血后從數(shù)日開始至2周之內，有出現(xiàn)遲發(fā)性溶血反應的可能3）有些輸血反應如疾病感染包括病毒性肝炎、HIV感染等，輸血后并不立即出現(xiàn)癥狀，而是輸血后應定期來醫(yī)院進行檢診4）用過的輸血器具應作為感染性廢棄物進行專門處理，以防造成疾病的傳播,確保輸血安全、及時、有效,正確的時間ATTHERIGHTTIME正確的血制品THERIGHTBLOODPRODUCT正確的劑量INTHERIGHTDOSE正確的輸血途徑和方法PATHANDMETHD正確的患者TOTHERIGHTPATIENTWHODOSE,兼顧輸血安全和療效需要我們共同努力謝謝,

簡介：婦產科領域內抑郁的識別和治療,北京協(xié)和醫(yī)院婦科內分泌何方方,抑郁障礙的識別和治療,抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙作為婦產科醫(yī)生如何從大量的婦產科疾病患者中篩選出抑郁的患者作為婦產科醫(yī)生如何治療抑郁障礙,抑郁障礙的識別和治療,抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙抑郁障礙的發(fā)病率抑郁障礙的危害綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率低的原因女性易發(fā)生抑郁障礙的時期婦產科那些疾病容易伴發(fā)抑郁障礙,抑郁障礙的發(fā)病率,現(xiàn)代社會的特點科技發(fā)展和經(jīng)濟增長社會生活方式的改變心理障礙焦慮、抑郁,,,,抑郁障礙的發(fā)病率,疾病模式的改變生活水平提高傳染病、營養(yǎng)不良疾病?飲食結構改變代謝性疾病?生活和醫(yī)療衛(wèi)生水平提高老年性疾病?生活節(jié)奏緊張焦慮抑郁??,,,,,心理障礙的發(fā)生率,正常人群10年前為1％，現(xiàn)為3－4％美國1997年統(tǒng)計社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率為49％門診病人WHO在15個國家或地區(qū)的多中心合作研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在門診病人中的發(fā)病率為26295平均104中國上海兩所綜合醫(yī)院內科門診病人中心理問題的發(fā)病率為154。住院病人上海鐵道醫(yī)學院焦慮185，抑郁233美國FLORIDA一所醫(yī)院內科病房的153個病人中22－23％伴有抑郁。,抑郁障礙的發(fā)病率,綜合醫(yī)院不同疾病患者伴發(fā)抑郁障礙的比例腦血管意外20－40％腎病透析18－53％帕金森病40％糖尿病33％冠心病40％甲狀腺功能減退12－45％心肌梗塞45％柯興氏綜合征19－35％高血壓20％功能性胃腸病50％惡性腫瘤住院病人42％外科手術后22－32％,,,軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率,抑郁障礙的危害,疾病負擔的指標世界衛(wèi)生組織項目、世界銀行和美國哈佛公共衛(wèi)生學院1993年開展了一項全球疾病負擔（GLOBALBURDENOFDISEASE,GBD的合作研究，將傷殘調整生命年DISABILITYADJUSTEDLIFEYEAR,DALY的減少作為疾病負擔的指標。所謂DALY的減少，是指生命年的喪失或有能力的生命年的減少。,抑郁障礙的危害,中國精神障礙疾病負擔（DALY減少％）1990年1998年2020年所有精神障礙142151155抑郁癥625973雙相情感障礙181919精神分裂癥131312強迫癥111312癡呆070813酒精依賴070807驚恐障礙050606自殺/自傷394247DALY傷殘調整生命年,,,,中國精神障礙疾病負擔,抑郁障礙的危害,造成DALY減少的全球疾病負擔前5位疾?。―ALY減少％）（1998年WHO）中國發(fā)展中國家發(fā)達國家（中低收入）（高收入）慢性阻塞性肺?。?1）急性下呼吸道感染（64）冠心病（88）抑郁癥（69）圍產期疾?。?2）抑郁癥（65）腦血管?。?7）腹瀉（57）腦血管?。?8）自殺/自傷（42）艾滋?。?5）酒精依賴（44）急性下呼吸道感染（35）兒科傳染病（44）交通事故（42）DALY傷殘調整生命年,,,,精神衛(wèi)生問題的傷殘,衛(wèi)生問題的總體分布1990,抑郁障礙的危害,社會功能下降增加軀體疾病的死亡率腦中風合并抑郁癥死亡率增加34倍心臟病合并抑郁癥死亡率增加5倍醫(yī)療費增加自殺率高10％15％,抑郁障礙患者的求助過程,自我解脫向家人或朋友求助向綜合醫(yī)院的醫(yī)生求助向精神科醫(yī)生求助安定醫(yī)院就診100例抑郁癥患者中有68例先到綜合醫(yī)院就診,綜合醫(yī)院對抑郁的識別率,CHANCELLOR等對澳大利亞家庭醫(yī)生的調查發(fā)現(xiàn)抑郁的漏診率高達73％WHO多中心合作研究資料顯示內科醫(yī)生對抑郁癥的識別率平均為56％。中國上海的研究發(fā)現(xiàn)內科醫(yī)生對心理和精神障礙的識別率僅為21％。安定醫(yī)院門診265例患者中診斷抑郁癥70例，其中25例（36％）由基層醫(yī)院診斷，僅8例給予治療。,綜合醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別率,臨床醫(yī)生對抑郁的識別率,抑郁障礙已成為中國第二大疾病負擔在綜合醫(yī)院中大約十分之一的門診病人和三分之一的住院病人患有抑郁障礙綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生對抑郁障礙的識別率低于50％綜合醫(yī)院的醫(yī)生需要提高抑郁障礙的識別能力，力求不漏診,抑郁障礙識別率低的原因,臨床醫(yī)師對抑郁障礙認識不足抑郁障礙是神經(jīng)科的疾病，和其他科關系不大患者有其他疾病合并情緒障礙是可以理解的由于工作忙，沒有足夠的時間和病人交談缺乏有關精神障礙診斷技巧的培訓,抑郁障礙識別率低的原因,抑郁障礙的特點隱匿性抑郁障礙往往伴有軀體的疾病抑郁患者往往以軀體癥狀為主訴,抑郁障礙識別率低的原因,醫(yī)療模式的特點醫(yī)生往往注重對軀體癥狀尋找原因或治療方法而忽略了病人的心理狀態(tài)過去的醫(yī)療模式都是單一診斷原則，一旦作出了內科或其他科某些疾病的診斷，便忽略了抑郁問題,抑郁障礙識別率低的原因,病人對抑郁障礙有錯誤認識擔心泄露自己隱私否認有抑郁障礙抑郁障礙是精神病，不光彩相信自己可以對付癥狀不愿治療往往容易接受其他疾病的診斷而不愿意接受抑郁障礙的診斷。,女性抑郁障礙的特點,發(fā)病率為男性的2倍好發(fā)時期青春期經(jīng)前期產后哺乳期絕經(jīng)期,婦產科伴有抑郁的常見疾病,神經(jīng)性厭食閉經(jīng)或月經(jīng)不調不育經(jīng)前期緊張癥絕經(jīng)期綜合征手術后（全宮雙附件切除術）惡性腫瘤注任何疾病均可和抑郁癥并存,絕經(jīng)期抑郁障礙的特點,絕經(jīng)期婦女是抑郁障礙的高發(fā)人群事業(yè)家庭雌激素水平波動抑郁障礙的癥狀往往和更年期綜合征的癥狀混為一談常常合并焦慮應用激素替代治療后精神神經(jīng)癥狀緩解不明顯,抑郁障礙的識別和治療,婦產科醫(yī)生如何從大量的婦產科疾病患者中篩選出抑郁的患者抑郁障礙的核心癥狀抑郁障礙常常伴發(fā)的軀體癥狀抑郁障礙的高危人群抑郁障礙的診斷技巧,抑郁障礙的癥狀學診斷,抑郁是一種臨床常見的心理障礙，以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)為悶悶不樂或悲痛欲絕，且持續(xù)至少2周，另外還需伴有以下癥狀中的4項對日常生活喪失興趣，無愉快感；精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；精神運動性遲滯或激越自我評價過低，或自責，或有內疚感；聯(lián)想困難，自覺思考能力下降；反復出現(xiàn)想死念頭，自殺；失眠、早醒、或睡眠過多食欲不振，體重明顯減輕；性欲明顯減退。,抑郁障礙的核心癥狀,情緒低落動力缺乏持續(xù)性疲乏上述癥狀持續(xù)兩周以上,,抑郁伴發(fā)的軀體癥狀,睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退動力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀,不典型抑郁障礙,隱匿性抑郁－抑郁，以軀體癥狀為主激越性抑郁－抑郁伴有焦慮癥狀癡呆樣抑郁－抑郁伴有老年癡呆,抑郁障礙的高危人群,反復就診全身不適，往往多系統(tǒng)癥狀同時出現(xiàn)，如神經(jīng)系統(tǒng)失眠、多夢、頭痛；心血管系統(tǒng)胸悶、胸痛、心慌等；消化系統(tǒng)食欲差、腹脹、腹瀉、便秘、吞咽梗阻感等；反復進行各種臨床檢查，過分關心自己的病情；曾經(jīng)使用各種常規(guī)治療藥物，但效果均不佳,抑郁障礙的高危人群,經(jīng)常抱怨軀體不適、慢性疼痛；工作壓力大；生活中不良事件出現(xiàn)，如婚姻問題、親人去世、退休下崗等；患有慢性疾病，如中風、心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等；以前有抑郁發(fā)作史。,抑郁障礙的識別,望（觀察）步態(tài)走路快慢表情愁眉苦臉、痛苦面容、眼神呆滯、面無表情外表疏于打扮語調平淡、反應遲鈍行為嘆氣、眼淚汪汪、痛哭流涕、坐立不安、長時間保持一個姿勢不變,抑郁障礙的識別,聞（聽）表示關心，盡量使患者放松，說出主要的問題仔細聽患者的主訴，從中找出問診的切入點促進“繼續(xù)”“還有什麼”,抑郁障礙的識別,問由淺入深、有表及里你睡眠怎麼樣有沒有早醒你吃飯怎麼樣你覺得累嗎你每天下班干什麼你以前喜歡做的事情現(xiàn)在是否還愿意做你情緒怎麼樣有什麼不順心的事嗎你有沒有覺得活著都沒意思你有過自殺的念頭嗎你有過怎麼自殺的想法嗎,抑郁障礙的識別,切診斷癥狀學診斷癥狀持續(xù)時間自殺的評估,抑郁障礙的評估工具,抑郁自評量表ZUNG’S抑郁自評量表貝克抑郁自評量表（BDI21）抑郁自評量表（SDS）焦慮抑郁自評量表（HADS）抑郁他評量表漢姆登抑郁量表（HAMD）注不能靠量表來診斷抑郁癥量表只能用來衡量病情嚴重程度,自殺的評估,如果患者除了婦科疾病外合并有抑郁的癥狀，就應該診斷抑郁障礙一旦抑郁障礙診斷成立，應仔細評估患者自殺的危險性60－70％的抑郁患者有自殺的想法10－15％的抑郁患者發(fā)生自殺行為自殺成功占自殺行為的二十分之一一旦診斷抑郁障礙，應積極予以治療,抑郁障礙的識別和治療,作為婦產科醫(yī)生如何治療抑郁障礙抗抑郁治療的方法常用的抗抑郁藥物百優(yōu)解的特點抑郁障礙的治療策略如何提高患者的依從性何時需要轉院,抑郁障礙的治療方法,軀體治療治療器質性疾病心理治療用于抑郁早期和恢復期藥物治療目前應用廣泛電休克治療用于難治性抑郁,治療抑郁障礙的藥物,三環(huán)類四環(huán)類單胺氧化酶抑制劑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑百優(yōu)解其他文拉法欣,治療抑郁障礙的藥物,選擇性五羥色胺重攝取抑制劑（SSRIS）特點安全，副反應小，耐受性好，依從性好療效穩(wěn)定，約60－65％鎮(zhèn)靜作用較弱迅速緩解癥狀，激活內在動力半衰期長，服藥方法簡單，每日一次給藥無需調整劑量,氟西?。ò賰?yōu)解）的特點,藥理口服吸收好，6－8小時達峰值，排泄慢，消除半衰期為7－15天治療劑量每天20MG，早飯后服用，療效有效率于傳統(tǒng)抗抑郁藥相當60－80％安全性應用過量無明顯心律失常、血壓變化、抽搐昏迷等無食物和藥物相互作用副作用主要發(fā)生在前兩周不安、焦慮、激動、失眠、頭痛、咽喉炎、鼻腔充血注意用藥前2周可加用安定類藥物,氟西?。ò賰?yōu)解）的特點,向患者強調重點為什麼要服藥起效時間2周達到明顯效果時間6－8周,抑郁障礙的治療策略,急性期治療3－6個月，以后酌情減量2次抑郁發(fā)作延長維持治療時間一般為3－5年老年抑郁患者或3次以上抑郁發(fā)作者終生用藥,絕經(jīng)期抑郁癥的治療原則,絕經(jīng)過渡期如無絕經(jīng)期癥狀，抑郁癥狀明顯－單純抗抑郁治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期有明顯絕經(jīng)期癥狀和輕度抑郁癥狀－激素替代治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期既有明顯絕經(jīng)期癥狀又有明顯抑郁癥狀或已診斷抑郁癥－激素替代治療＋抗抑郁治療,影響患者依從性的因素,不同意醫(yī)生的診斷認為心病要用心藥醫(yī)過分擔心副作用不清楚療程時間長短價格貴出現(xiàn)副反應自動停藥,提高患者的依從性,良好的醫(yī)患關系，取得患者的信任提供疾病知識解釋藥物說明書的特點強調療程的重要性預先說明常見的副作用,何時需要轉院,癥狀較重有自殺傾向者軀體疾病已經(jīng)好轉但抑郁惡化者抑郁患者有自殺和精神病家族史者復發(fā)性抑郁且癥狀較重者抑郁伴有妄想和幻覺者標準抗抑郁治療效果較差者,病例（一）,孫??，52歲，因反復發(fā)作胸悶憋氣心慌，害怕再次發(fā)作要求入院。一年前因親人突然病重，伺候病人勞累、情緒低落伴睡眠差。2000年9月起突然感覺胸悶胸痛、心慌憋氣、惡心嘔吐，并伴有手麻及周身不適，多次于清晨發(fā)作。內科行各項心臟及胃腸檢查均正常。2001年1月19日就診于婦科內分泌門診，給予百優(yōu)解20MGQD，倍美力03MGQD和安宮黃體酮2MGQD，仍心慌出汗、想哭，2001年1月28日增加倍美力至每日0625MG，并對癥處理，1月31日因癥狀仍不緩解，強烈要求入院。,病例（一）,既往史1999年10月自然絕經(jīng)，自發(fā)病以來血壓高達160/100MMHG。入院后給予苯甲酸雌二醇1MG肌注QD，安定10MG肌注睡前。因仍有清晨無誘因突然發(fā)作性心慌，伴惡心嘔吐，發(fā)作時恐懼和瀕死感明顯，于2月6日請神經(jīng)科會診，考慮以急性驚恐發(fā)作可能性大，可能繼發(fā)于絕經(jīng)期抑郁。處理百優(yōu)解20MGQD，佳樂定04MGQD，08MGQN，氯硝安定1MGQN。以后隨診無再次驚恐發(fā)作。,病例（二）,何XX，47歲，絕經(jīng)2年因絕經(jīng)后出血入院診斷性刮宮，術后第二天癲癇發(fā)作。第二次隨診患者在兩年前因其孩子不聽話，考大學去外地生氣，總是擔心孩子出事，逐漸失眠、頭痛、頭暈、情緒低落，言談時幾次欲掉眼淚，乏力，家務事不愿做，出門需愛人陪同。以后間斷出現(xiàn)癲癇發(fā)作。給予倍美力和百優(yōu)解，并囑其至神經(jīng)科門診診治。第三次隨診應用倍美力和百優(yōu)解一個月，情緒見好，睡眠好轉。第四次隨診用藥3個月，面露笑容，每日晨練。繼續(xù)在婦科及神經(jīng)科隨診。,病例（三）,李??39歲C－4790882001年1月20日初診主訴經(jīng)前頭暈惡心2月既往16歲初潮，4/40－50，痛經(jīng)重，頭暈、惡心、嘔吐，有時腹瀉31歲結婚后月經(jīng)4－5/30，痛經(jīng)減輕，但經(jīng)前一周失眠多夢前次月經(jīng)2000－12－15，經(jīng)前一周腰痛，頭痛頭暈、失眠多夢，經(jīng)前第三天頭暈重、不能動、天旋地轉、嘔吐、伴咳血、低血鉀、酮體（＋），急診輸液，持續(xù)一周緩解。,病例（三）,末次月經(jīng)2000－1－15，經(jīng)前一周失眠惡夢、頭暈耳鳴、嘔吐腹瀉、又出現(xiàn)酮體（＋），急診輸液。處理百優(yōu)解20MGQD安定5MGQN一個月后復診末次月經(jīng)2001－2－10，用藥20天失眠減輕，經(jīng)前惡夢及咳血明顯減少，無明顯頭痛頭暈及惡心嘔吐。繼續(xù)服百優(yōu)解,結論,抑郁障礙可以與任何婦產科疾病同時存在；青春期、經(jīng)前期、產后及絕經(jīng)期為女性抑郁障礙的好發(fā)時期；婦產科醫(yī)生在診斷本科疾病的的同時要高度警惕抑郁障礙的存在；對于具有高危因素的患者詢問病史時要有意識地詢問有無抑郁癥狀；應用藥物治療軀體癥狀效果不明顯要考慮有無抑郁障礙的存在；一旦診斷抑郁障礙要給予積極充分治療，必要時轉院。,謝謝,

簡介：第十二章妊娠晚期出血第一節(jié)胎盤早剝【概念】胎盤早剝（PLACENTALABRUPTION）妊娠20W后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。,【病因】1、孕婦血管病變重度妊高征慢性高血壓慢性腎臟疾病全身血管病變等2、機械性因素外傷（特別是腹部的直接撞擊）矯正胎位（橫位轉胎位、胸膝臥位）臍帶30CM及臍帶纏繞,3、子宮腔內壓力聚減雙胎妊娠第一胎兒娩出羊水過多突然破膜，短時間羊水大量流出4、子宮靜脈壓驟然升高妊娠晚期巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈5、其他高危因素與吸煙、濫用可卡因、孕婦代謝異常，血栓形成，子宮肌瘤等有關。曾有早剝史者較正常高10倍。,【病理】胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。1、顯性出血2、隱性出血3、混合性出血子宮胎盤卒中DIC,【臨床表現(xiàn)】Ⅰ度多見分娩期，輕或無腹痛，貧血不明顯腹部檢查子宮軟，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心多正常。產后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡，有的病例癥狀與體征均不明顯。,Ⅱ度胎盤剝離面1/3左右主要癥狀突發(fā)性腹痛、或腰背痛，無或少量流血貧血與陰道流血量不符。腹部檢查見子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯）宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,Ⅲ度剝離面積＞1/2主要癥狀、體征突然發(fā)生持續(xù)腹痛性陰道流血惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。貧血程度與外出血量不相符。,腹部檢查子宮硬如板狀，壓痛，以胎盤附著處最顯著。若胎盤附著于子宮后壁，壓痛不明顯。宮高＞妊娠周數(shù)，呈高張狀態(tài)，無間歇。胎位、胎心不清。若胎盤剝離面積1/2，胎兒多數(shù)宮內窒息死亡。無DIC屬ⅢA，有DIC屬ⅢB,【輔助檢查】1、B超典型表現(xiàn)胎盤與宮壁之間有液性低回聲區(qū)，或胎盤異常增厚，或胎盤邊緣圓形裂開。2、實驗室檢查主要了解貧血程度與凝血功能。重度胎盤早剝檢查大生化及凝血功能。高凝期動態(tài)血小板計數(shù)100109/L、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定150MG/L。纖溶期凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝時間。,【診斷及鑒別診斷】1、詢問病人陰道流血的時間、出血量、有無腹痛等2、了解有無妊高征史、高血壓史、外傷史等3、了解孕產史（產次、孕次、流產次、剖宮產史等）4、應與前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂鑒別,【并發(fā)癥】一、彌散性血管內凝血（DIC）二、產后出血三、急性腎功衰竭四、羊水栓塞五、胎盤子宮卒中【對母兒的影響】圍生兒死率較無早剝高15倍，約25【預防】,【治療】原則糾正休克,防治并發(fā)癥，及時終止妊娠1、糾正休克開通靜脈通道，迅速補充血容量，改善血循環(huán)。2、及時終止妊娠一旦確診，應及時終止妊娠。,分娩方式1、經(jīng)陰分娩外出血為主，Ⅰ度患者宮口開全，短時間內結束分娩。2、剖宮產指征（1）Ⅱ度患者不能在短時間內結束分娩者，（2）Ⅰ度患者出現(xiàn)胎兒窘迫征象，（3）Ⅲ度患者，病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者，（4）破膜后產程無進展者3、胎兒胎盤娩出后，立即應用宮縮劑，按摩子宮，如有大量出血，難以控制，或發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，經(jīng)積極處理無效，行子宮次全切除術。,【并發(fā)癥處理】1、彌散性血管內凝血（DIC）①抗凝治療早期應用肝素②補充凝血因子輸新鮮血液與冰凍血漿、直接輸纖維蛋白原3～6G或補充血小板。（1升含3G、補4提1）③纖溶抑制劑－在肝素化和補充凝血因子的基礎上可以用纖溶抑制劑,2、急性腎功能衰竭3、產后出血不能控制的出血，切除子宮4、子宮胎盤卒中5、預防感染提高機體抵抗力飲食指導高營養(yǎng)、高熱量食物支持療法靜脈補充糾正貧血輸血應用抗生素,第二節(jié)前置胎盤（PLACENTAPREVIA）【概念】孕28周以后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。發(fā)病率國外05，國內024157,【病因】1、子宮內膜病變與損傷8595為經(jīng)產婦2、胎盤面積過大3、胎盤異常副胎盤4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,【分類】完全性前置胎盤（COMPLETEPLACENTAPREVIA）部分性前置胎盤（PARTIALPLACENTAPREVIA）邊緣性前置胎盤（MARGINALPLACENTAPREVIA）,【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1、出血無誘因、無痛性、反復的陰道流血完全性早，妊娠28W左右；次數(shù)頻繁，量多，有時一次大量出血陷入休克。邊緣性－晚，多在妊娠3740W或臨產后；出血量也較少。部分性－介于上述兩者之間。,二、體征1、貧血、休克征象2、腹部檢查子宮大小符合孕月，軟臨產后間歇期子宮完全放松胎兒，先露部高浮，約有15并發(fā)胎位異常，胎兒窘迫、或死胎有時可以在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤的雜音。,【診斷】1、病史＋體征2、輔助檢查超聲檢查3、產后檢查胎盤及胎膜注意事項陰道檢查必須在有輸液、輸血及手術的條件下才能進行。,【鑒別診斷】胎盤早剝胎盤血管前置破裂晚期流產宮頸病變宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌,【對母兒的危害】1、產后出血2、產褥感染3、植入性胎盤4、早產及圍生兒死亡率高,【預防】針對病因預防，早診斷、早治療及正確處理，使母兒圍生期并發(fā)癥降到最低限度?！咎幚怼吭瓌t抑制宮縮，止血、糾正貧血、預防感染、適時終止妊娠1、期待療法目的在保證孕婦安全的前提下保胎,提高胎兒的存活率，期待不同于等待。適用妊娠34W以前、胎兒體重小于2000G，陰道流血不多,孕婦一般情況好、胎兒存活。,【處理】出血期間強調住院觀察夜間巡視絕對臥床休息，采用左側臥位吸氧，改善子宮胎盤血液循環(huán)應禁止性生活和陰道檢查抑制宮縮硫酸鎂、舒喘靈等?？山o靜脈營養(yǎng)促使胎兒發(fā)育。若反復出血需提前終止妊娠時，應用地塞米松促胎兒肺成熟。,2、終止妊娠指征①孕婦反復多量出血導致貧血甚至休克，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠②胎齡達到36周以上或不足36周，胎兒窘迫③胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟的方式①剖宮產術術中注意事項及特殊情況的處理切口選擇出血處理胎盤植入處理②陰道分娩,

簡介：陜西省主治醫(yī)西省主治醫(yī)師婦產婦產科B級考試題試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、最可能的診斷為A輸卵管妊娠B先兆流產C卵巢黃體囊腫破裂D卵巢囊腫蒂扭轉E子宮內膜異位癥2、臨產后第一產程活躍期平均約需A2小時B4小時C6小時D8小時E10小時3、了解卵巢周期最可靠的方法為A宮頸黏液檢查B基礎體溫測定C診斷性刮宮D陰道脫落細胞檢查E激素水平的測定4、已婚婦女，25歲，在急診室，考慮為輸卵管妊娠破裂的有價值的病史及體檢所見為A有停經(jīng)史B出現(xiàn)多次嘔吐，面色蒼白C一側劇烈下腹部持續(xù)性疼痛D下腹墜脹感明顯E陰道流血少量，與重癥貧血外貌不成比例5、可以考慮放置含孕激素宮內節(jié)育器的項目為A月經(jīng)量偏少B有全身性疾病C宮頸內口松弛D生殖道有慢性炎癥E月經(jīng)量偏多伴痛經(jīng)6、子宮頸癌最早出現(xiàn)的癥狀是A大量米湯樣惡臭白帶B進行性下肢腫痛C絕經(jīng)后長期陰道流血D接觸性出血E尿頻尿急7、慢性宮頸炎的主要癥狀是C出血D小動脈痙攣E視盤萎縮15、19歲女性，未婚，稍感腹脹、下墜2個月，無腹痛，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期下腹部不適。查體子宮正常大小，子宮左側可及1個10CMX8CMX7CM囊性、硬度不均腫物，和子宮貼近，表面光滑，可活動?？紤]診斷為A子宮內膜異位囊腫B卵巢畸胎瘤C卵巢炎性囊腫D輸卵管積水E漿膜下子宮肌瘤16、B超診斷脊柱裂的要點有哪幾項A脊柱兩行強回聲的間距變寬B脊柱兩行強回聲形成角度呈V形或W形C脊柱不規(guī)則彎曲，不完整D脊柱短小E伴有不規(guī)則囊性膨出物17、最易發(fā)生臍帶脫垂的胎先露為A不完全臀先露B肩先露C枕先露D腿直臀先露E完全臀先露18、已婚婦女，25歲，停經(jīng)60日，陰道少量流血2日，色暗紅，伴輕度下腹陣發(fā)性疼痛。檢查宮口閉，子宮大如孕2個月，既往孕2個月流產1次。本例應診斷為A先兆流產B難免流產C不全流產D稽留流產E習慣性流產19、患者，女，38歲，停經(jīng)3個月，突然劇烈下腹疼2小時，腹腔內出血伴休克，即開腹探查，見子宮左角破口有水泡狀物，出血活躍，鏡下見子宮肌壁深層及漿膜下有增生活躍的滋養(yǎng)層細胞，并見絨毛結構，考慮診斷為A絨毛膜癌B葡萄胎C侵蝕性葡萄胎D宮角妊娠E合體細胞子宮內膜炎20、BISHOP宮頸成熟度評分法得分，正確的是A宮口開大6CM得2分B宮頸管消退70％得3分C先露位置為0得1分D宮頸硬度為軟得3分

簡介：陜西省主治醫(yī)西省主治醫(yī)師婦產婦產科職業(yè)職業(yè)考試試試試卷一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、關于性軸的描述下列哪項是錯誤的AFSH在整個周期中都產生，但在排卵前1～2天有峰值BFSH、LH在下丘腦產生的激素控制下分泌C卵巢周期性變化值接受下丘腦和垂體控制D孕激素在月經(jīng)周期中出現(xiàn)兩個峰值，后面峰值較高E雌激素在月經(jīng)周期中排卵后的峰值比前面平坦2、腫物直徑3CM，活檢結果為鱗狀細胞癌，尿道下段有侵犯，臨床分期應屬于AIA期BIB期CⅡ期DⅢ期EⅣA期3、屬于卵巢性索一間質細胞腫瘤的項目為A胚胎癌B顆粒細胞瘤C絨毛膜癌D卵巢甲狀腺腫E畸胎瘤4、單純皰疹病毒感染對胎兒的影響下列哪項是錯誤的A新生兒經(jīng)產道感染占80以上B新生兒感染病死率高CHSV宮內感染極易發(fā)生先天發(fā)育異常D孕婦20周后感染HSV可發(fā)生早產E孕婦20周前感染HSV流產率較高5、臍帶先露或脫垂引起胎兒缺氧，以下哪種胎先露最重A肩先露B單臀先露C足先露D頭先露E全臀先露6、對婦女進行宮頸癌防癌普查的時間應為A每3個月一次B每半年一次C每1～2年一次D每2～3年一次E每5年一次7、病原體為下列哪種AHBVD抑制輸卵管平滑肌節(jié)律性收縮的振幅E使宮頸口閉合14、母乳喂養(yǎng)的原則為A按需哺乳B定時哺乳C嬰兒哭鬧哺乳D夜間盡量不哺乳E嬰兒患病時多哺乳15、初產婦，24歲，產程進展順利，宮口開全半小時，兒頭已撥露，LOA，胎兒電子監(jiān)測示“晚期減速”，此時應采取哪項處理A靜脈點滴催產素加速分娩B產鉗助產C立即行剖宮產術結束分娩D繼續(xù)觀察胎心圖像變化E等待陰道自然分娩16、下列哪項是搶救新生兒窒息的首要措施A清理呼吸道B加壓給氧C給呼吸中樞興奮劑D人工呼吸E給予碳酸氫鈉糾正酸中毒17、第三產程在子宮下段發(fā)生狹窄環(huán)可造成A胎盤植入B胎盤剝離不全C胎盤粘連D胎盤嵌頓E胎盤殘留18、宮頸癌好發(fā)部位為A宮頸鱗狀上皮部位B宮頸管柱狀上皮部位C宮頸鱗一柱狀上皮交界部D宮頸管腺上皮處E宮頸陰道部鱗狀上皮處19、孕婦感染巨細胞病毒正確的是A血培養(yǎng)可用于巨細胞病毒感染的診斷B中晚期妊娠發(fā)現(xiàn)確診，應予引產C可以哺乳，因乳汁中無病毒D多為顯性感染E早期妊娠發(fā)現(xiàn)確診，應及時治療，繼續(xù)妊娠20、屬于輸卵管妊娠破裂特征的項目，錯誤的是A劇烈腹痛后出現(xiàn)陰道大量流血B血壓降低，脈搏增快C子宮一側觸及包塊D子宮稍大，有漂浮感

簡介：_陜西省主治醫(yī)西省主治醫(yī)師婦產婦產科B級考試題試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、最可能的診斷為A輸卵管妊娠B先兆流產C卵巢黃體囊腫破裂D卵巢囊腫蒂扭轉E子宮內膜異位癥2、臨產后第一產程活躍期平均約需A2小時B4小時C6小時D8小時E10小時3、了解卵巢周期最可靠的方法為A宮頸黏液檢查B基礎體溫測定C診斷性刮宮D陰道脫落細胞檢查E激素水平的測定4、已婚婦女，25歲，在急診室，考慮為輸卵管妊娠破裂的有價值的病史及體檢所見為A有停經(jīng)史B出現(xiàn)多次嘔吐，面色蒼白C一側劇烈下腹部持續(xù)性疼痛D下腹墜脹感明顯E陰道流血少量，與重癥貧血外貌不成比例5、可以考慮放置含孕激素宮內節(jié)育器的項目為A月經(jīng)量偏少B有全身性疾病C宮頸內口松弛D生殖道有慢性炎癥E月經(jīng)量偏多伴痛經(jīng)6、子宮頸癌最早出現(xiàn)的癥狀是A大量米湯樣惡臭白帶B進行性下肢腫痛C絕經(jīng)后長期陰道流血D接觸性出血E尿頻尿急7、慢性宮頸炎的主要癥狀是_C出血D小動脈痙攣E視盤萎縮15、19歲女性，未婚，稍感腹脹、下墜2個月，無腹痛，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期下腹部不適。查體子宮正常大小，子宮左側可及1個10CMX8CMX7CM囊性、硬度不均腫物，和子宮貼近，表面光滑，可活動。考慮診斷為A子宮內膜異位囊腫B卵巢畸胎瘤C卵巢炎性囊腫D輸卵管積水E漿膜下子宮肌瘤16、B超診斷脊柱裂的要點有哪幾項A脊柱兩行強回聲的間距變寬B脊柱兩行強回聲形成角度呈V形或W形C脊柱不規(guī)則彎曲，不完整D脊柱短小E伴有不規(guī)則囊性膨出物17、最易發(fā)生臍帶脫垂的胎先露為A不完全臀先露B肩先露C枕先露D腿直臀先露E完全臀先露18、已婚婦女，25歲，停經(jīng)60日，陰道少量流血2日，色暗紅，伴輕度下腹陣發(fā)性疼痛。檢查宮口閉，子宮大如孕2個月，既往孕2個月流產1次。本例應診斷為A先兆流產B難免流產C不全流產D稽留流產E習慣性流產19、患者，女，38歲，停經(jīng)3個月，突然劇烈下腹疼2小時，腹腔內出血伴休克，即開腹探查，見子宮左角破口有水泡狀物，出血活躍，鏡下見子宮肌壁深層及漿膜下有增生活躍的滋養(yǎng)層細胞，并見絨毛結構，考慮診斷為A絨毛膜癌B葡萄胎C侵蝕性葡萄胎D宮角妊娠E合體細胞子宮內膜炎20、BISHOP宮頸成熟度評分法得分，正確的是A宮口開大6CM得2分B宮頸管消退70％得3分C先露位置為0得1分D宮頸硬度為軟得3分

簡介：貴州2016年上半年年上半年臨床助理醫(yī)床助理醫(yī)師婦產師婦產科學慢性盆腔炎?？茖W慢性盆腔炎模擬試題擬試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、握持反射消失的年齡為A1～2個月B2～3個月C3～4個月D4～5個月E5～6個月2、新生兒硬腫癥的主要臨床表現(xiàn)是A皮膚涼硬、體溫不升B皮膚大理石斑紋C嘔吐和腹瀉D皮膚壞死形成壞疽E體溫波動在1℃以上3、女孩，3歲。因發(fā)熱伴嘔吐16H，在外院擬診流行性腦脊髓膜炎轉入上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院。入院后全身皮膚瘀點增多，瘀斑出現(xiàn)，血壓測不出。下列哪項措施是不對的A抗休克治療B積極給予抗生素C立即抗凝治療D應用甘露醇E氧氣吸入4、持續(xù)性枕后位臨床表現(xiàn)不正確的是A宮頸擴張緩慢，宮頸水腫B產婦過早出現(xiàn)肛門墜脹及排便感C產婦腹部中線兩側均可觸及胎兒肢體D陰道檢查，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟位于骨盆側前方，后囟位于骨盆側后方EB超檢查，胎兒脊柱位于宮腔側前方5、小兒機體在何種狀況下易發(fā)生真菌感染A體液免疫功能低下B細胞免疫功能低下C呼吸道感染D急性腹瀉E手術6、女性，49歲，發(fā)現(xiàn)緩慢生長的無痛性會陰部腫塊，術前診斷為前庭大腺囊腫，切除后低倍鏡下顯示明顯的血管增生，周圍有豐富的疏松水腫性間質，腫瘤細胞圓形至梭形，胞質嗜酸性，集中位于血管周圍，免疫組化標記DESMIND淺紅色水樣液體E暗紅色血樣液14、“結構式家庭治療”的代表人物是A溫尼B鮑恩C帕洛阿托D惠特克E米紐琴15、垂體瘤目前最常用的分類方法是____A按病理B按腫瘤的大小C按細胞的分泌功能D按腫瘤的性質E按電鏡及亞微結構16、男，55歲，有慢性咳嗽病史10年。查體肺底可聞散在濕啰音。X線胸片示肺野透亮度增加，肺紋理粗亂，膈肌低平，肋間隙增寬。肺功能示殘氣量增加?？赡艿脑\斷為____A雙側自發(fā)性氣胸B雙側多發(fā)性肺大泡C支氣管哮喘D阻塞性肺氣腫E多發(fā)性肺囊腫17、甲狀腺功能亢進癥的主要臨床表現(xiàn)是A突眼、心率增快，基礎代謝率增高B心慌、多食、消瘦、怕熱、腿軟、乏力C代謝亢進、神經(jīng)興奮性增高、突眼、甲狀腺腫大D甲狀腺腫大、基礎代謝率增高E興奮、急躁、心率增快、怕熱多汗18、患者，女，34歲，診為原發(fā)性血小板減少性紫癜，口服潑尼松60MGD，已達半年，此時血小板回升不明顯，進一步治療當選____A脾切除B免疫抑制劑C自體造血細胞移植D輸新鮮血小板E輸注丙種球蛋白19、以下表述錯誤的是A性欲減退不等于性能力低下B性欲減退可以與性樂高潮障礙同時存在C性欲減退一定同時存在其他性功能障礙D性欲減退的治療主要有心理治療和藥物治療E手淫訓練在對性欲減退的治療中有一定的教育和指導作用20、氣體在肺內的分布與以下因素有關，除了A小氣道阻力B重力作用C肺的順應性D肺泡充氣時間E肺血管的分布21、最常見的鞘膜積液A精索鞘膜積液B繼發(fā)性鞘膜積液C睪丸、精索鞘膜積液D交通性鞘膜積液E睪丸鞘膜積液22、對家兔進行耳中央動脈采血時，操作中錯誤的是A取血前讓兔耳充分充血B一般用6號針頭C抽血可達15MLD由耳根部動脈刺入