病人自帶藥品輸液注射知情同意書

1、丁字沽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病人自帶藥品輸液、注射知情同意書姓名： 姓名： 性別： 性別： 年齡： 年齡： 籍貫： 籍貫： 住址： 住址： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 診斷： 診斷：

2、 藥品來源： 藥品來源： 藥品名稱： 藥品名稱： 凡是藥品均具有副

3、作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害； 6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識，對可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故本

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對持有本市街道級及以上公立醫(yī)院的病歷、診斷單、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲(chǔ)存條件要求的藥品等除外）。為保證治療質(zhì)量，原則上拒絕使用外帶針管及輸液器。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。、醫(yī)生簽

5、名： 醫(yī)生簽名： 年 月 日經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動(dòng)要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。病人意見： 病人意見： 簽名： 簽名： 年 月 日因病人本人無法表達(dá)對自帶藥品輸液、肌注