醫(yī)院病歷(川崎病,08床xxx2歲男)

1、 X X 醫(yī) 院 病 歷姓名：XXX 科別：兒科 床號：08 住院號：1300963------------------------------------------------------------------------------------------

2、----------------------------------------------------- 1入 院 記 錄姓名 XXX 住 址 民勤縣東關(guān)街 33 號樓性別 男 入院時(shí)間 2013/01/18/22:00 年齡 2 歲 記錄時(shí)間 2013/01/18/24:00民族 漢 病史敘述

3、者 患兒父親籍貫 甘肅民勤 可靠程度 可 靠主 訴：發(fā)熱伴右側(cè)頜下腫物 6 天?，F(xiàn)病史： 現(xiàn)病史：患兒于入院前6天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.0℃，伴右側(cè)頜下腫物、眼睛充血，無咳嗽、氣喘、腹瀉等，家長自行給予口服藥物“小兒氨酚黃那敏顆粒”及外用藥物“小兒退熱栓”治療1天，患兒病情無緩解，曾到附近私人診所診治，予肌注藥物“柴胡、安痛定” ，靜滴藥物“清開靈、利巴韋林、地塞米松”及口服藥物“中草藥”治療

4、4天后，患兒右側(cè)頜下腫物較前減輕，仍發(fā)熱，遂去民勤縣中醫(yī)院行彩超檢查示：1.右側(cè)腮腺后葉偏大；2.右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大；3.左側(cè)腮腺聲像及彩色血流未見異常。去民勤縣社區(qū)服務(wù)中心診治，行血常規(guī)檢查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L，予靜滴藥物“菌必治、清開靈、炎琥寧” ，予口服藥物“健兒藥片、中草藥”

5、，予“軟皂水”灌腸治療1天后，患兒仍有發(fā)熱，故來我院就診，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，門診以“川崎病”收住入院?；純喊l(fā)病以來精神差，食欲不振，大便干燥，小便未見異常，夜間睡眠差，體重?zé)o明顯增減。 既往史： 既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核，傷寒等各種急慢性傳染病史。否認(rèn)手術(shù)及外傷史。無藥物及食物過敏史。個(gè)人史： 個(gè)人史：系第 2 胎第 2 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，新法接生娩出，其母在孕期健康。出生時(shí)哭聲

6、宏亮，無產(chǎn)傷及窒息史。生后母乳喂養(yǎng) 1 歲。智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育如同正常同齡兒。預(yù)防接種按計(jì)劃免疫程序進(jìn)行。 家族史： 家族史：父母體健，非近親婚配。否認(rèn)各種遺傳病、代謝病?；純航憬?1 歲X X 醫(yī) 院 病 歷姓名：XXX 科別：兒科 床號：08 住院號：1300963--------------------------------------------------

7、--------------------------------------------------------------------------------------------- 3首 次 病 程 記 錄2013/01/18/22:20患兒，XXX，男，2 歲，系民勤縣人，因“發(fā)熱伴右側(cè)頜下腫物 6 天。 ”入院。患兒于入院前 6 天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫 40.0℃，伴右側(cè)頜下腫物、眼睛充血，無咳嗽、氣喘、腹瀉等，家長

8、自行給予口服藥物“小兒氨酚黃那敏顆?！奔巴庥盟幬铩靶和藷崴ā敝委?1 天，患兒病情無緩解，曾到附近私人診所診治，予肌注藥物“柴胡、安痛定” ，靜滴藥物“清開靈、利巴韋林、地塞米松”及口服藥物“中草藥”治療 4 天后，患兒右側(cè)頜下腫物較前減輕，仍發(fā)熱，遂去民勤縣中醫(yī)院行彩超檢查示：1.右側(cè)腮腺后葉偏大；2.右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大；3.左側(cè)腮腺聲像及彩色血流未見異常。去民勤縣社區(qū)服務(wù)中心診治，行血常規(guī)檢查示：WBC23.2×109/

9、L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L，予靜滴藥物“菌必治、清開靈、炎琥寧” ，予口服藥物“健兒藥片、中草藥” ，予“軟皂水”灌腸治療 1 天后，患兒仍有發(fā)熱，故來我院就診，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，門診以“川崎病”收住入院。入院查體：T：38.0℃ P：150 次/分 R：35 次/分 W：14kg發(fā)育正常，

10、營養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，精神差。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。右側(cè)頜下可觸及約 1.5×3.0㎝大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中等，活動(dòng)度欠佳，邊界清楚，有觸痛。頭顱正常，五官端正，結(jié)膜略充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇皸裂，舌乳頭突起，呈草莓狀舌，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率 150 次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音