川崎病的診斷與治療

1、川崎病,（Kawasaki Disease, KD） 劉宇立,內(nèi)容提要,1、不完全川崎病的診斷2、川崎病評(píng)分3、川崎病休克綜合征,,注：發(fā)熱時(shí)必需的，5條有4條可確診；或具3個(gè)主癥狀但超聲心動(dòng)圖或心血管造影顯示冠狀動(dòng)脈病變者也可診斷KD。排除其它疾病！,發(fā)熱5天以上1、（皮膚）多形性皮疹2、（粘膜）結(jié)膜充血3、（淋巴結(jié)）頸部淋巴結(jié)腫大4、（口舌）唇紅皸裂、楊梅舌5、（手足

2、）手足硬腫、指端膜狀脫皮,川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn),皮膚、粘膜、淋巴結(jié),手足口,,,Freeman AF, Am Fam Physician, 2006;74:1141-8,,,KD急性期：皮疹 全身分布、軀干部為主 可見于99%病例 多形性 持續(xù)5-7天,,,猩紅熱樣皮疹,軀干部多形性紅斑,手掌多形性紅斑,麻疹樣皮疹，唇干裂,KD皮膚表現(xiàn)！,Bayers S, et al. J Am Acad Derma

3、tol, 2013;501.e2,,,急性期--結(jié)膜炎/充血： 非滲出性，主要為球結(jié)膜 受累，非瞼結(jié)膜 發(fā)熱24-48h內(nèi)89-100%出現(xiàn) 無水腫及分泌物 1-2周消退 自限性,Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425–445,,,急性期--頸部淋巴結(jié)：腫大，直徑>1.5cm，質(zhì)硬，無波動(dòng)感常為單側(cè)局限于頸前三角區(qū),Yoskovi

4、tch A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52(2):126Greco A, et al. Autoimmun Rev, 2015;14(8):703-9,,,急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫,,,亞急性期或恢復(fù)期指端膜狀及襪套樣脫皮。 (KD特異性癥狀）,川崎病的其它臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)：腹痛、嘔吐、黃疸、膽囊積液或結(jié)石、麻痹性腸梗阻，轉(zhuǎn)氨酶增高；泌尿系統(tǒng)：無菌性膿尿，蛋白

5、尿，腎功能損害呼吸系統(tǒng)：咳嗽、間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：無菌性腦膜炎、面癱、驚厥、激惹關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎,,,在卡介苗接種處，可出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)及潰瘍；有紅、腫、熱，但不痛。在PPD皮試處亦可見類似反應(yīng)，此為KD特異性癥狀，尤其在東亞人,3年內(nèi)接種BCG的KD患兒，43%（121/281例）在接種處有皮膚反應(yīng) --Hsu YH, et al. Pediatr Infect Dis J, 1987;76(6):576-7,日本兒科

6、學(xué)會(huì)心臟及心外協(xié)會(huì)：＜1歲BCG接種處發(fā)紅、硬結(jié)是KD特征性表現(xiàn) --Saji T, et al. Pediatr Intern, 2014;56:135-158,會(huì)陰部脫皮、腹部猩紅熱樣皮疹,,,肛周皮炎。KD急性期肛周脫皮發(fā)生率80-90%,不典型KD,不典型KD又稱不完全KD，是指未達(dá)到典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)熱5天以上，符合2-3項(xiàng)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)），但疾病的發(fā)展經(jīng)過符合KD的特點(diǎn)，并且排除了其他疾病，或具有

7、典型的心血管并發(fā)癥者。,注意,不完全川崎病目前還不存在診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本診斷僅是眾多專家的意見（evidence Level C）。 通過查閱文獻(xiàn)以及匯總，發(fā)現(xiàn)不典型KD有以下特點(diǎn)。,不典型KD的臨床表現(xiàn),發(fā)熱≥5天 通過文獻(xiàn)得知：不典型KD一般都具有發(fā)熱≥5天的病史，也有報(bào)道發(fā)熱不足5天的，但是很少見。,實(shí)驗(yàn)室檢查,對于不典型KD的診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查至關(guān)重要，通過文獻(xiàn)查詢，大多數(shù)不典型KD在發(fā)病過程中具有以下特點(diǎn)：,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

8、,PLT升高 一般≥450×109，多于起病后 1周開始ESR升高 ≥40mm/hCRP升高 >30 mg/L WBC升高 ≥15×109/L以粒細(xì)胞增生為主Hb下降 原因不明,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,血漿白蛋白降低≤3O g/L （可能血管炎引起）ALT和AST升高無菌性膿尿，尿WBC計(jì)數(shù)≥10/高倍視野。如發(fā)熱7 天后，血小板計(jì)數(shù)和ESR、CRP均正常的患兒，川崎病的

9、可能性不大。,不完全KD診斷,首先觀察CRP和ESR變化，如果CRP>30mg/L、ESR>40 mm/h，再加上3項(xiàng)以上的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)符合川崎病特點(diǎn)，即可擬診不完全性川崎病，需做超聲心動(dòng)圖檢查，并給予IVIG治療。如果其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)<3項(xiàng)符合，首先行超聲心動(dòng)圖檢查。,不完全KD診斷,如果實(shí)驗(yàn)室檢查CRP<30 mg/L、ESR<40 mm/h，應(yīng)臨床密切觀察，每天檢測CRP變化。如果退熱后指趾端出

10、現(xiàn)典型脫皮，臨床即擬診為不完全性川崎病，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查判斷有無冠脈擴(kuò)張。如果熱退后無典型指趾端脫皮，則可排除川崎病。,發(fā)熱持續(xù)≥5d+其余2項(xiàng)或3項(xiàng)主要臨床特征,評(píng)估病人特征,與KD相符,不相符,排除KD,持續(xù)高熱,評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,CRP＜30mg和ESR ＜40mm/hr,CRP≥30mg和或ESR ≥ 40mm/hr,每日觀察,繼續(xù)發(fā)熱2d以上,熱度消退,無蛻皮,典型蛻皮,無需隨訪,心超,＜3項(xiàng)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),≥ 3

11、項(xiàng)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),心超,治療并心超檢查,心超－,心超＋,治療,持續(xù)發(fā)熱,熱度消退,重復(fù)心超咨詢KD專家,排除KD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對于診斷困難、高度懷疑的病例，應(yīng)積極做心臟超聲，超聲檢查的時(shí)間在病后7日內(nèi)，8~14日，至少2~3次，以防冠脈損傷漏診?？紤]到冠狀動(dòng)脈損害所引起的嚴(yán)重預(yù)后，稍有過度的診斷是安全的。但在確定治療前，應(yīng)除外一些疾病。不能除外KD時(shí)，應(yīng)按KD治療。 --Son

12、obe （圓部）T, et a1. Pediatr Int, 2007, 49(4): 421-426.,川崎病的心臟損害,心肌炎：50% ～ 70%，通常為一過性，很少發(fā)展為重癥心肌炎。冠狀動(dòng)脈病變：一過性冠脈擴(kuò)張40%左右，冠狀動(dòng)脈瘤20%左右。心包炎：25%，心超提示少量心包積液。心瓣膜?。杭毙云陂g發(fā)生率為1.88%，以后為0. 41%。傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害：心律失常。,,,1665例KD分析（重慶兒童醫(yī)院）,血清鈉≤135MM

13、OL/L（1分）血小板≤278x109/L(1分)總膽紅素≥18.5umol/L(1分)中心粒細(xì)胞≥80%(1分)≥2分為初次IVIG無反應(yīng)高危人群。肖蘭，張靜，易倫羽，等.靜脈注射丙種球蛋白無反應(yīng)預(yù)測分析【J】.臨床兒科雜志2018,36(10):765-770,川崎病冠狀動(dòng)脈損傷高危因素,Harada評(píng)分kobayashi評(píng)分,1）年齡小于1歲2）男性患者3）血漿白蛋白《35g/L4）紅細(xì)胞壓積HCT《35%5

14、）C反應(yīng)蛋白CRP》+++6）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC》12X109/L7）血小板計(jì)數(shù)《35X109/L每項(xiàng)一分，滿足7項(xiàng)中的4項(xiàng)（4分以上）為高危人群,kobayashi評(píng)分,1）血鈉《133MMOL/L（2分）2）AST》100IU/L（2分）3）血中粒細(xì)胞分類》80%（2分）4）IVIG開始治療時(shí)間在病程4天以內(nèi)（2分)5）CRP》100MG/L(1分)6）血小板計(jì)數(shù)《300×10^9/L（1分）7）年齡

15、《1歲（1分）總分11分，7分以上為川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的高危人群。,IVIG無反應(yīng)型KD,IVIG無反應(yīng)是冠脈損傷的獨(dú)立高危因素目前尚無統(tǒng)一定義。KD在發(fā)病10天內(nèi)接受IVIG2g/kg及阿司匹林口服標(biāo)準(zhǔn)療法，無論一次或分次輸注48h，仍出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性發(fā)熱(>38°C)，并符合至少一項(xiàng)川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,付培培評(píng)分：多形性皮疹（1分），肛周改變（1分），病程4天內(nèi)使用IVIG（2分），CRP≥ 80mg/L

16、(2分)，N≥80%（2分）。積分≥4分提示IVIG無反應(yīng)。Formosa評(píng)分：淋巴結(jié)腫大陽性（1分），N≥ 60%(2分)，ALB ≤ 35g/L（1分）。積分≥ 3分提示IVIG無反應(yīng)。Tang評(píng)分：皮疹(1分) ，肢端腫脹(1分)，N ≥ 80%(1分)，年齡<6月(2分)，ALB<35g/L(2分) 積分大≥3分提示IVIG無反應(yīng)。,肖蘭，張靜，易倫羽，等.靜脈注射丙種球蛋白無反應(yīng)預(yù)測分析【J】.臨床兒科雜志

17、2018,36(10):765-770,1665例KD分析（重慶兒童醫(yī)院）,血清鈉≤135MMOL/L（1分）血小板≤278x109/L(1分)總膽紅素≥18.5umol/L(1分)中心粒細(xì)胞≥80%(1分)≥2分為初次IVIG無反應(yīng)高危人群。肖蘭，張靜，易倫羽，等.靜脈注射丙種球蛋白無反應(yīng)預(yù)測分析【J】.臨床兒科雜志2018,36(10):765-770,總 結(jié),男性、年齡 48個(gè)月、不完全 KD、發(fā)熱天數(shù) ≥ 10天、

18、CRP高、膽紅素高、中性粒細(xì)胞高血小板低、白蛋白低、血鈉低、,川崎病休克綜合征(KDSS),川崎病患者出現(xiàn)持續(xù)性血壓下降，收縮壓低于相應(yīng)年齡段正常平均血壓值20%，或具有末梢循環(huán)灌注障礙的表現(xiàn)。臺(tái)灣地區(qū)發(fā)病率為1.45%西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率約7%,KDSS發(fā)病機(jī)制,尚不完全清楚可能是多因素作用的結(jié)果血管通透性增加導(dǎo)致嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏心肌功能障礙細(xì)胞炎癥因子的釋放致血管滲漏加劇心源性休克的可能性較小,KDSS的特點(diǎn),KD

19、SS常于冬季發(fā)生。川崎病以男性多見，而KDSS多見于女性KDSS的發(fā)病率在5歲以上的患兒明顯高于5歲以下的患兒(2.20%比1.37%)。,KDSS的特點(diǎn),KDSS患者炎癥反應(yīng)標(biāo)志物(如C反應(yīng)蛋白、外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量)更高，血小板降低、血紅蛋白濃度及血漿白蛋白水平降低、低鈉血癥。心臟受累(包括冠狀動(dòng)脈損傷、二尖瓣反流和心肌受損)發(fā)生率較高。,KDSS的高危臨床表現(xiàn),精神意識(shí)改變（嗜睡、抽搐、昏迷）壞死性結(jié)腸炎（劇烈腹痛、便血

20、）繼發(fā)于心肌炎的急性心力衰竭急性呼吸窘迫綜合征腎功能衰竭等,KDSS與TSS的鑒別,KDSS的臨床表現(xiàn)與TSS（膿毒性休克綜合征）表現(xiàn)非常相似。高熱、皮疹、血壓降低、各項(xiàng)炎癥指標(biāo)升高TSS血培養(yǎng)陽性率低KDSS的指(趾)端脫皮、超聲心動(dòng)圖改變多數(shù)發(fā)生在疾病后期,KDSS與TSS的鑒別,KDSS患者很少出現(xiàn)昏迷使用血管活性藥物后血壓很容易控制其他臟器的受損也相對較輕，且一般是暫時(shí)性的，及時(shí)對癥治療后能好轉(zhuǎn)，丙種球蛋白治療

21、后病情明顯好轉(zhuǎn)。TSS發(fā)生血壓進(jìn)行性下降時(shí)，此時(shí)休克已經(jīng)處于失代償階段，多臟器衰竭發(fā)生率高，進(jìn)展非常迅速，死亡率高達(dá)44%。,,KDSS是川崎病的少見但很嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，若患兒疑診為TSS，但血培養(yǎng)陰性，或?qū)股刂委熜Ч患眩词谷狈Φ湫偷拇ㄆ椴∨R床癥狀和體征，也應(yīng)考慮KDSS的可能。超聲心動(dòng)圖對于兩者早期鑒別診斷較為敏感。盡可能早期診斷KDSS，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委熞詼p少川崎病其他嚴(yán)重并發(fā)癥如巨大冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生。,KD治療,大劑量