病歷書寫范文各科全有

1、 病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。----第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)

2、字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)

3、過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后 24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在 24 小時內(nèi)不能完成入院病歷

4、時，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時完成；入院病歷可待情況許可時補(bǔ)足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準(zhǔn)。6．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》 （最新版） ，便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》 （人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日

5、。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時刻。如1991 年 7 月 6 日下午 9 時 30 分，可寫作 199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級醫(yī)師審閱。實習(xí)醫(yī)師所寫各項病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后 48 小時內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。4．過去檢查及治療情況。5．對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過

6、詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求） 。7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。過去史 應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。1．一般健康狀況 健康或虛弱

7、。2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結(jié)果， 有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié) ） 、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。個人史1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及