藥物流產知情同意書

1、藥物流產知情同意書 藥物流產知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進行藥物流產手術。手術潛在風險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬如下藥物流產手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風險。2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重

2、的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術可能發(fā)生的風險：1）藥物過敏或其他不良反應；2）藥流不全，必要時需要刮宮；3）出血多，出血時間長，甚至大出血、休克；4）藥物流產失??；5）盆腔感染；6）貧血； 7）月經不調；8）繼發(fā)不孕； 9）其他不可預料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至

3、死亡。5.我理解我應提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我并未得到

4、手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法