(作業(yè)4)臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)急診室實(shí)習(xí)

1、 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一） 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評(píng)估單 入院護(hù)理評(píng)估單(一)姓名 盧永貴 性別 男 年齡 60 床位號(hào) 11 病歷號(hào) 399559

2、 民族 漢 國(guó)藉 中國(guó) 地址 南京市溧水區(qū) 入科時(shí)間 2015/10/15 入院診斷 賁門占位 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：□醫(yī)?！踝再M(fèi)聯(lián)系人： 姓名 盧永貴 與患者關(guān)系 本人 聯(lián)系電話 18751929722 患者類型：□普通 □產(chǎn)科□兒科 入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□抱入□其他

3、 衛(wèi)生處置：□沐浴□更衣□剃須□剪指甲□不處理 資料來(lái)源：□病人□ 家屬□ 其他入院介紹：□住院須知□對(duì)癥宣教□飲食□環(huán)境設(shè)施□責(zé)任護(hù)士□責(zé)任醫(yī)生□護(hù)士長(zhǎng)□其他生命體征：T□口□耳□腋 37 ℃ P 88 次/分 HR 88 次/分 R 16 次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 體重 60 Kg 身高 170 cm 心理社會(huì)精神評(píng)估：平靜/合

4、作口是□否 婚姻 已婚 文化水平 小學(xué) 宗教信仰 無(wú) 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：□完全認(rèn)識(shí) □部分認(rèn)識(shí) □不認(rèn)識(shí) 是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：□否 □是 □部分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 焦慮 住院顧慮：□無(wú)□有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/ 其他

5、 ）近期個(gè)人重大事件：□無(wú) □有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他 溝通方式：口語(yǔ)言 口文字 口手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：口良好 口差 與人交流：口良好 口差吸煙：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲口 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒）

6、口已戒（ 年）藥物依賴/藥隱：口無(wú) 口有 吸毒：口無(wú) 口有 過(guò)敏史：無(wú)口 有口（過(guò)敏藥物/物品名稱 過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過(guò)手術(shù) 家屬態(tài)度：□關(guān)心 □ 不關(guān)心 □過(guò)于關(guān)心 □ 無(wú)人照顧 壓 瘡 ： Brade

7、n評(píng) 分 □ 22分BradenQ 評(píng) 分 □ 27 分 ADL 評(píng)分□ 100 分 墜床/跌倒評(píng)分□0 分 墜床/跌倒告知書(shū)□ 疼痛：評(píng)分□ 0 分（部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 間隔時(shí)間 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)：口清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口昏迷 瞳孔變化：□無(wú)□有□失定向力□肌力分級(jí) 5 級(jí)呼吸系統(tǒng)：

8、 咽充血：□無(wú)□有 咽痛：□無(wú)□有 咳嗽：□無(wú)□有 咳痰：□無(wú)□有□哮鳴音□啰音心血管系統(tǒng)： □心悸 □胸痛 □氣急 □胸悶□心律不齊□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評(píng)估：排尿：□正常 尿頻：□無(wú)□有 尿急：□無(wú)□有 尿痛：□無(wú)□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置導(dǎo)尿 □膀胱造瘺 □尿袋外接 尿色 淡黃 性質(zhì) 正常 夜尿增多：□無(wú) □有消化系統(tǒng)：食欲: □正?！醪徽瘛?/p>

9、增加 惡心：□無(wú)□有 嘔吐：□無(wú)□有 腹脹：□無(wú)□有 腹痛：□無(wú)□有 腹瀉：□無(wú)□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 □無(wú)□有 牙齦腫痛 □無(wú)□有 感覺(jué)：視力正常□ 視力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 聽(tīng)力正?！?聽(tīng)力下降□（左/右） 失聰□（左/右） 其他 皮膚：□ 正 常

10、□潮紅□黃疸□蒼白□紫紺□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙癢□水腫（部位 程度 □破損(部位 程度 簡(jiǎn)要病情：患者因“進(jìn)食后出現(xiàn)呃逆“入院，賁門查電子胃鏡顯示賁門病變伴出血，門診擬”賁門病變伴出血“收入院?；颊呷朐簳r(shí)神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常，既往有高血壓三級(jí)病史半年，II 型糖尿病病史半年。排尿方式：□留置導(dǎo)尿 □膀胱造瘺 □尿袋外接 尿色 淡

11、黃 性質(zhì) 正常 夜尿增多：□無(wú) □有消化系統(tǒng)：食欲: □正?！醪徽瘛踉黾?惡心：□無(wú)□有 嘔吐：□無(wú)□有 腹脹：□無(wú)□有 腹痛：□無(wú)□有 腹瀉：□無(wú)□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 □無(wú)□有 牙齦腫痛 □無(wú)□有 感覺(jué)：視力正?！?視力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 聽(tīng)力正常□ 聽(tīng)力下降□（左/右）

12、 失聰□（左/右） 其他 皮膚：□ 正 ?！醭奔t□黃疸□蒼白□紫紺□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙癢□水腫（部位 程度 □破損(部位 程度 出院后居?。骸跖c父母 □與配偶 □與子女 □與親屬 □獨(dú)居 □社區(qū)醫(yī)院 □養(yǎng)老院 □療養(yǎng)院 □其他出院后照料者：□父母 □配偶 □子女 □親屬 □獨(dú)居 □保姆 □社工 □志愿

13、者 □其他補(bǔ)充 責(zé)任護(hù)士 魯榮榮 上級(jí)護(hù)士 雷秀英 記錄日期/時(shí)問(wèn) 2015/10/11 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二） 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計(jì)劃單（一） 護(hù)理計(jì)劃單（一）時(shí)

14、間 時(shí)間 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理問(wèn)題/相關(guān)因 相關(guān)因素目標(biāo) 目標(biāo) 措 施 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià) 簽名2015-10-15 焦慮-對(duì)手術(shù)方面不了解擔(dān)心預(yù)后相關(guān)病人自述能夠?qū)υ撌中g(shù)方面有一定的了解1. 指導(dǎo)病人了解有關(guān)該疾病的相關(guān)知識(shí)。2. 向病人講解術(shù)前相關(guān)知識(shí)，消除其緊張顧慮。3. 向病人介紹相關(guān)成功病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。患者術(shù)前表現(xiàn)較平靜，對(duì)手術(shù)有一定的了解。魯榮榮2015-10-25 疼痛-與手術(shù)切口.留置引流管有關(guān)病人自述不感疼痛或可

15、忍受疼痛。1. 術(shù)后遵醫(yī)囑予以止痛劑。2. 指導(dǎo)病人在深呼吸.咳嗽或變化體位時(shí)用手或枕頭按壓傷口。3. 妥善固定引流管，避免由于引流管來(lái)回移動(dòng)所引起的疼痛。病人自感疼痛可忍受。 魯榮榮2015-10-26 體液不足的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期禁食，胃液通過(guò)胃管丟失嚴(yán)重病人保持正常體液平衡，表現(xiàn)為粘膜濕潤(rùn).生命體征平衡。1. 準(zhǔn)確記錄患者的出入量。2. 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察血壓變化。3. 遵醫(yī)囑給以營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)液支持，保證液體輸入?；颊哐獕浩椒€(wěn)，尿量正常 魯