就醫(yī)憑證管理上海醫(yī)保

1、01前言2010年7月1日起，市人保局（市醫(yī)保辦）對(duì)本市500多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院全面建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理。這是本市進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲而采取的又一項(xiàng)新的舉措。一、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的目的和意一、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的目的和意義。義。目前，本市登記注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有5萬(wàn)名左右。這些執(zhí)業(yè)醫(yī)師在各自的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨

2、、救死扶傷，為廣大市民提供了較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障了人民群眾的生命和健康，為本市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)保改革作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。同時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為醫(yī)保基金使用的“守門人”，擔(dān)負(fù)著合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?zé)任。絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師都能夠認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)?；鸬暮侠硎褂冒l(fā)揮了重要作用。但是，我們也發(fā)現(xiàn)，有些執(zhí)業(yè)醫(yī)師還存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，造成了醫(yī)?；鹄速M(fèi)，個(gè)別醫(yī)師還發(fā)生騙取醫(yī)?；?/p>

3、的行為，這不僅使醫(yī)?；鹗艿胶艽髶p失，還增加了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，廣大參保人員意見(jiàn)很大。醫(yī)保管理部門通過(guò)建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理，建立獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督管理，一是將有利于進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，二是有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減少醫(yī)保基金浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)保基金的公共利益。二、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)的范圍和要求。二

4、、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)的范圍和要求。醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)管理的范圍是，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)，在本市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)院開展醫(yī)療活動(dòng)，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單上報(bào)醫(yī)保管理部門；醫(yī)保管理部門為每一個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立ID碼，納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息管理系統(tǒng)；定點(diǎn)醫(yī)院將執(zhí)業(yè)醫(yī)師在為本市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的每一條醫(yī)療費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；醫(yī)保管理部門對(duì)執(zhí)業(yè)

5、醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行觀察和管理。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按要求上傳執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息，并及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或注冊(cè)內(nèi)容等情況的變更，否則，醫(yī)保管理部門將不予結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。目前先對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診（包括門診大?。┽t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理，待條件成熟時(shí)，逐步延伸到對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的管理。三、實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容。三、實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容。首先，醫(yī)保管理部門將對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用

6、藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為，尤其對(duì)腎透析、腎移植或肝移植后抗排異治療等高費(fèi)用疾病加強(qiáng)監(jiān)管。其次，將對(duì)同級(jí)同類同科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對(duì)排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。再次，跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。在此基礎(chǔ)上，我們?cè)诮?jīng)過(guò)一段時(shí)間的管理運(yùn)行后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一目錄前言一、門（急）診及門診大病就醫(yī)管理一、門（急）診及門診大病就醫(yī)管理（一）“一卡一冊(cè)”管理1.“一卡一冊(cè)”的核驗(yàn)2.

7、急診特殊情況處理（二）門診大病就醫(yī)管理1.門診大病范圍2.門診大病的登記期限3.尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療的專項(xiàng)管理4.尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療約定服務(wù)規(guī)范二、門（急）診處方用藥管理二、門（急）診處方用藥管理（一）醫(yī)保用藥范圍1.藥品目錄2.不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品（二）處方用藥規(guī)定1.處方用藥品種2.處方數(shù)量3.處方用藥量4.處方有效期（三）門診委托代配藥規(guī)定三、診療項(xiàng)目與支付管理三、診療項(xiàng)目與支付管理（一）醫(yī)保