心肌梗死患者使用iabp輔助循環(huán)治療的護(hù)理查房

1、內(nèi)三科2013.10.23,心肌梗死患者使用IABP輔助循環(huán)治療的護(hù)理查房,一 心肌梗死的定義,是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致壞死。,二 病因和發(fā)病機(jī)制,基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地缺血達(dá)

2、20~30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。,二 病因和發(fā)病機(jī)制,大量的研究證明，絕大多數(shù)的急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,二 病因和發(fā)病機(jī)制,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：交感神經(jīng)活動(dòng)增加。飲食過(guò)飽。情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)過(guò)量。排便用力。感染。抽煙。休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量

3、降低，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。,三 分類,ST段抬高心肌梗死 (STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),四 臨床表現(xiàn),先兆 50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。癥狀 1 ．疼痛 最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 2．全身癥狀 有發(fā)

4、熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉增快等全身癥狀 。,四 臨床表現(xiàn),癥狀 3．胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。 4．心律失常 多發(fā)生在起病1～2天，以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn) 。 5．低血壓和休克 多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，主要為心源性壞死。 6．心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天發(fā)生 。,四 臨床表現(xiàn),體征

5、1．心臟體征 心界擴(kuò)大，心率快，心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，心包摩擦音 。 2．血壓降低 3．可有心律失常，休克，心衰相關(guān)的其它 體征 。,五 病情介紹,基本情況 患者7床，高焱亭，53歲，男性，小學(xué)文化，無(wú)業(yè)，自訴反復(fù)胸悶不適一周，加重一次，于2013-10-11-16:00平車入院，診斷為冠心病，心肌梗死，killipⅡ級(jí)，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5 、V6導(dǎo)

6、聯(lián)ST段抬高。 護(hù)理查體 T36.1℃，P70次∕分，R18次∕分、BP120∕80mmHg ， 心理狀態(tài)焦慮。既往史 患者既往有小兒麻痹癥，左下肢脛腓骨外傷骨折3個(gè)月，高血壓病等病史，抽煙40余年。,五 病情介紹,輔助檢查示 10-11-17:50肌酸激酶同工酶10ng/ml，肌紅蛋白142.2 ng/ml ，肌鈣蛋白0.05 ng/ml ，于10-12-16:00心電監(jiān)護(hù)示

7、患者血壓77／49mmHg,遵醫(yī)囑予多巴胺維持血壓。 其它情況 2013-10-12至14號(hào)患者持續(xù)出現(xiàn)低熱癥狀，15號(hào)之后體溫正常；患者于10-14夜間頻發(fā)心絞痛，藥物治療無(wú)明顯效果，于10-14-23:30護(hù)送患者到介入室行IABP植入術(shù)，術(shù)后予多巴胺維持血壓，改善心功能等治療；于10-21-10:30護(hù)送患者入介入室行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，顯示前降支中段兩處狹窄，最高達(dá)90%以上，回旋支中段完全閉塞，右冠近端狹

8、窄80%，回旋支開通遠(yuǎn)端見(jiàn)慢血流，術(shù)中拔除IABP機(jī)；患者目前仍有持續(xù)發(fā)熱癥狀，血壓平穩(wěn)。,六 并發(fā)癥,栓塞 心肌梗死后綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室壁瘤,七 輔助檢查,超聲心電圖 放射性核素檢查 AMI心肌酶測(cè)定冠狀動(dòng)脈血管成像（CTA） 冠狀動(dòng)脈血管造影,七 輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 1．血液檢查起病24~48小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高至（10~20）×10 9/L,中

9、性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高均可持續(xù)1~3周。,七 輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 2．血清心肌壞死標(biāo)志物 對(duì)心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定應(yīng)綜合評(píng)價(jià)，建議于入院即刻、2~4小時(shí)、6~9小時(shí)、12~24小時(shí)測(cè)定血清心肌壞死標(biāo)志物。 ① 心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或T（cTnT）：是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo),在起病2~4小時(shí)后升高，cTnI于10~24小時(shí)達(dá)高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~4

10、8小時(shí)達(dá)高峰，10~14天降至正常。 ② 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16~24小時(shí)達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間（7~14天）, ③ 肌紅蛋白：有助于早期診斷，但特異性較差，于起病后2小時(shí)內(nèi)即升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。,七 輔助檢查,心電圖 對(duì)于心肌梗死的診斷，心電圖是最

11、重要的依據(jù)，可以說(shuō)這是僅用心電圖就能診斷病名的唯一的心臟疾患。,七 輔助檢查,心電圖基本改變 1. 高尖T波：常出現(xiàn)在急性心肌梗死早期 。2. ST 段抬高，與T波融合形成單向曲線。3. 病理性Q波。 （Q波增寬>0.04s， Q波深度≥ 1/4 R )4. T 波改變：倒置對(duì)稱T 波。對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立、對(duì)稱的T 波。,七 輔助檢查,心電圖病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn),Q≥1/4 R,Q≥0.04秒,七 輔助

12、檢查,MI心電圖的基本特征,,異常Q波,,ST段抬高,,冠狀T波,七 輔助檢查,心電圖,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,八 治療要點(diǎn),一般治療 1．休息 絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，解除焦慮。2．給氧3．監(jiān)測(cè) 給予心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征的變化。4．給予口服阿司匹林，應(yīng)長(zhǎng)期服用。,八 治療要點(diǎn),解除疼

13、痛 1．可使用哌替啶50—100mg肌注或嗎啡5—10mg靜脈注射，必要時(shí)1-2小時(shí)可在注射一次，以后每4-6小時(shí)可重復(fù)使用，注意防止呼吸功能的抑制。2．疼痛較輕者可使用消心痛舌下含服或硝酸甘油靜脈滴注，注意心率增快和血壓降低。3．再灌注心肌療法能極有效地解除疼痛。,八 治療要點(diǎn),再灌注心肌 血管開通的時(shí)間越早，挽救的心肌就越多。積極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈

14、。1．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 盡早的實(shí)施PCI術(shù)，可獲得更好的治療效果。 2．溶栓療法。 3．緊急主動(dòng)脈--冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 。,八 治療要點(diǎn),消除心律失常 1. 抗凝療法 多用于溶栓治療前后，對(duì)防止梗死面積擴(kuò)大及再梗死有積極療效。2. β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。在起病的早期即應(yīng)用β受體阻滯劑美托洛爾等。,八 治療要點(diǎn),控制休克

15、 補(bǔ)充血容量及應(yīng)用升壓藥、血管擴(kuò)張劑和糾正酸中毒等抗休克處理。治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用利尿劑為主。,八 治療要點(diǎn),IABP輔助循環(huán)治療 1. IABP（主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)）定義 是一種按反搏原理設(shè)計(jì)的，對(duì)衰竭的左室提供輔助作用的機(jī)械裝置，在心臟舒張期保證心臟灌注，改善心肌缺血，使冠脈搏動(dòng)性增大，移植血管閉塞率下降。,八 治療要點(diǎn),IABP輔助循環(huán)治療球囊的位置,,連接反

16、搏泵,,左鎖骨動(dòng)脈以下2-3cm（第二肋間）,,,IAB P導(dǎo)管阻塞面積,收縮期 放氣,舒張期充氣,阻斷主動(dòng)脈截面積：85%,八 治療要點(diǎn),IABP輔助循環(huán)治療,ARROW AutoCAT2機(jī)器外觀,●彩色顯示屏可傾斜、旋轉(zhuǎn)或拆卸,隨意放置,便于觀察,極其緊湊。●體積輕巧便于駐地及移動(dòng)使用。,八 治療要點(diǎn),IABP輔助循環(huán)治療 2. 適應(yīng)癥 急性心梗，溶栓后輔助恢復(fù)，心源性休克，初次或搶救

17、冠脈內(nèi)血管成形術(shù)3. 禁忌癥 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈璧病變，嚴(yán)重動(dòng)脈壁鈣化或外周血管瘤，凝血功能障礙患者,八 治療要點(diǎn),IABP輔助循環(huán)治療 4. 預(yù)置條件（1）癥狀明顯，靜息狀態(tài)下有心前區(qū)疼痛。（2）手術(shù)時(shí)間距心梗發(fā)生時(shí)間較近。（3）冠造提示嚴(yán)重三支病變。5. 術(shù)后拔管時(shí)機(jī)（1）術(shù)后生命體征平穩(wěn)。（2）已停升壓藥或升壓藥物明顯減量，收縮壓≥100mmHg，平均動(dòng)脈壓＞70mmHg，心率＜

18、100次/分。（3）逐漸降低反搏比率，從1:1降至1:3.（4）停機(jī)觀察30分鐘（不能時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致血栓）遵循早，準(zhǔn)，長(zhǎng)，慢的原則。應(yīng)用早，適應(yīng)癥判斷要準(zhǔn)確，留管時(shí)間要長(zhǎng)，拔管要慢（1：1過(guò)渡1:3，要有適應(yīng)的過(guò)程）,八 治療要點(diǎn),IABP輔助循環(huán)治療 6. 觀察要點(diǎn) （1）觀察循環(huán)改善指征（皮膚，面色，皮溫），中心靜脈壓下降，尿量增多，舒張壓及收縮壓回升。（2）觀察動(dòng)脈收縮壓，舒張壓，平均壓，反搏壓波

19、形變化，反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化。（3）觀察各管道連接處有無(wú)松動(dòng)，血液反流的現(xiàn)象，沖洗中心腔每小時(shí)1次，每次沖洗時(shí)間大于15秒（肝素鹽水約3-5毫升）（4）嚴(yán)密觀察心律，心率變化，過(guò)快過(guò)慢，均應(yīng)積極查找原因并及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對(duì)癥處理。,八 治療要點(diǎn),IABP輔助循環(huán)治療 6. 觀察要點(diǎn) （5）心律由竇性轉(zhuǎn)為房顫，適當(dāng)調(diào)整放氣期限。正常輔助反搏頻率1:1最好，在心率快時(shí)（ 大于150次/分），應(yīng)嘗試降心率

20、，以保證更佳的反搏效果。（6）密切觀察臨床出血征象，如局部滲血，血小板計(jì)數(shù)的變化等綜合分析，恰當(dāng)處理，及時(shí)調(diào)整肝素用量。（7）足背動(dòng)脈搏動(dòng)的監(jiān)測(cè)，記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)次數(shù)，強(qiáng)弱，足背皮膚溫度，顏色，痛覺(jué)，并與對(duì)側(cè)肢體足背動(dòng)脈做對(duì)比。（8）觀察IABP外固定導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血跡，防止導(dǎo)管移位，打折，斷開。（9）絕對(duì)臥床，取平臥位或半臥位小于45度，穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝，屈髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折。翻身幅度不宜過(guò)大，

21、下肢與軀體成一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。（10）臨時(shí)停止反搏，時(shí)間不能超過(guò)30分鐘，以免形成血栓。,八 治療要點(diǎn),IABP輔助循環(huán)治療 7. 拔管的護(hù)理 股動(dòng)脈拔出導(dǎo)管后用手指按壓穿刺點(diǎn)上方1厘米處1小時(shí)，再用紗布，彈力繃帶包扎，穿刺點(diǎn)放置1kg鹽袋壓迫8小時(shí)，制動(dòng)體位24小時(shí)撤除。拔管后局部無(wú)出血，血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚溫度顏色正常，說(shuō)明拔管成功。,九 護(hù)理問(wèn)題及措施,疼痛 ：與心肌持續(xù)缺血、缺氧引起的

22、心輸出量減少有關(guān)。 焦慮：與胸痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥—栓塞。潛在并發(fā)癥：出血及血腫。有感染的危險(xiǎn)—與IABP治療有關(guān)。,九 護(hù)理問(wèn)題及措施,自理缺陷：疼痛不適，小兒麻痹及左下肢骨折有關(guān)。知識(shí)缺乏：文化程度低，信息來(lái)源受限有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)：與患者絕對(duì)臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)。體溫過(guò)高：與患者機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。,十 出院指導(dǎo),飲食指導(dǎo) 低鹽低脂低膽固醇，清淡易消化的食物，少量多餐，不宜過(guò)飽，不宜進(jìn)食產(chǎn)氣過(guò)多的食忌煙酒、

23、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。心理指導(dǎo) 保持樂(lè)觀、平和的心態(tài)。,十 出院指導(dǎo),排便指導(dǎo) 養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，告知患者勿用力排便，可以適當(dāng)用緩瀉劑如開塞露等?；顒?dòng) 根據(jù)自身的情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，若：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)面色蒼白，呼吸困難，心悸，脈搏增快，胸悶胸痛等不適，應(yīng)停止活動(dòng)及時(shí)就診。,十 出院指導(dǎo),藥物知識(shí)指導(dǎo) 服用抗凝抗血小板聚集藥物：如拜阿司匹林，氯吡格雷，注意監(jiān)測(cè)皮下出血的情況如：