心肌梗死護(hù)理查房心內(nèi)一

1、心肌梗死護(hù)理查房,心內(nèi)一 2014.10.22,,1 掌握心肌梗死的相關(guān)理論,,掌握冠脈介入治療的相關(guān)知識(shí),查房目的,,3 應(yīng)用護(hù)理程序解決護(hù)理問題,,為了指導(dǎo)、檢查和評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理的落實(shí)情況,查房目的,什么是心肌梗死？,心肌梗死:是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力

2、增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。,,左冠狀動(dòng)脈,左回旋支,左前降支,右冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈解剖部位,,冠狀竇,右冠狀動(dòng)脈,后降支,,,,冠狀動(dòng)脈(后面觀),病因與發(fā)病機(jī)制,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。 一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。 心肌

3、梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 ，導(dǎo)致管腔堵塞。,誘 因,休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。工作過累、重體力勞動(dòng)等。    精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì) 。寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。便秘，尤其是

4、在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。,臨 床 表 現(xiàn),先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感 ，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,臨 床 表 現(xiàn),心律失常：以室性心律失常最常見，室

5、性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。,特征性心電圖,（a） 壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波），（b）損傷區(qū)ST段 弓背向上型抬高，（c）缺血區(qū)T波倒置。,血清心肌酶,心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,,如 何 診 斷,治療要點(diǎn),1

6、.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、藥物治療2.解除疼痛：嗎啡皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)；硝酸甘油或硝酸異山梨酯。3.再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。 （1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） （2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥） （3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈

7、旁路移植術(shù),,導(dǎo)絲引入,球囊擴(kuò)張,支架植入,,,病 例 報(bào) 告 Pathology report,,,,,,姓名：謝德華性別：男年齡：70歲 婚姻狀況：已婚職業(yè)：農(nóng)民,病史陳述者：本人 入院時(shí)間：2014年 10月11日 21時(shí)10分,基本資料 Basic information,主 訴 ：胸痛、心悸10小時(shí)余,現(xiàn)病 史： 患者于10小時(shí)

8、余前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、心悸，呈陣發(fā)性，時(shí)輕時(shí)重，伴出汗，伴惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，發(fā)作時(shí)無放射痛，無呼吸困難及端坐呼吸，無頭痛、頭暈。在外未特殊治療，急來診，自此次發(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食睡眠可，大小便正常。 既往史：高血壓病史 腦出血病史3--4年 診斷：急性心肌梗死 高血壓?。?級(jí)，極高危）,,體格檢查,,一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面容正常，表情自如。自主體位，查體合作神志清

9、楚，精神差心臟檢查：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫及心包摩擦音，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：76次/分呼吸18次/分，血壓177/130mmHg。,Examination,心電圖檢查,化驗(yàn)檢查,,,,治療過程,入院后一級(jí)護(hù)理，持續(xù)中流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，完善相關(guān)檢查，給予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、控制血壓、營養(yǎng)心肌、活

10、血化瘀藥物治療?；颊?0.13心率40--50次/分，加用地塞米松改善竇房結(jié)功能山莨菪堿、心寶提升心率。10.19行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 結(jié)果示：左右均衡型，LM無明顯狹窄，LAD近段不規(guī)則狹窄75--80%，中段不規(guī)則狹窄75--80%，LCX近段不規(guī)則狹窄50--60%，RCA近段不規(guī)則狹窄95%，遠(yuǎn)端狹窄60%,于RCA處植入吉威支架一個(gè)。10.24第二次行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，于LAD植入吉威支架一個(gè)，易生支架一個(gè)，術(shù)后給予替羅

11、非班泵入，繼續(xù)擴(kuò)冠，抗凝、活血化瘀藥物治療,右冠狀動(dòng)脈支架前后,,,前降支放支架前后,,,,,護(hù)理評(píng)估,出入量,護(hù)理評(píng)估,現(xiàn)在的情況,現(xiàn)患者入院第 天，術(shù)后第 天神志清，精神可 睡眠飲食可，大小便正常，雙肺呼吸音粗未聞及干濕性啰音，心率64次/分，律不齊，雙下肢無水腫,患者住院期間的問題,,護(hù)理診斷1 疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)2.活動(dòng)無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)3.有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4.

12、有出血的危險(xiǎn) 與使用抗凝劑有關(guān)5.有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 與絕對(duì)臥床休息有關(guān)6.潛在并發(fā)癥 心律失常7.潛在并發(fā)癥 心力衰竭,護(hù) 理 目 標(biāo),病人主訴疼痛程度減輕或消失。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防患者未發(fā)生深靜脈血栓心律失常得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制患者能自覺避免誘發(fā)因素，未發(fā)生心力衰竭,1、P疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)Ｉ（1）休息 包括

13、精神和體力休息。疼痛時(shí)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾（2）給予持續(xù)中流量吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)（3）心理護(hù)理 向病人介紹CCU的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用，解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量（4）止痛治療的護(hù)理，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，給予擴(kuò)冠藥物，并及時(shí)詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，隨時(shí)監(jiān)測血壓的變化。O 現(xiàn)患者主訴疼痛消失,2、Ｐ活動(dòng)無耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)?！。桑孩偌毙云诮^對(duì)臥床休息　?、诟鶕?jù)病情

14、采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)　?、蹍f(xié)助病人生活護(hù)理　?、芙忉尯侠砘顒?dòng)的重要性 ⑤制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方?。希褐髟V活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕。,護(hù)理措施,3、Ｐ便秘 與活動(dòng)少，絕對(duì)臥床有關(guān)　Ｉ：①指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜　?、谂疟銜r(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片　　　或應(yīng)用開塞露　?、叟疟銜r(shí)提供隱蔽的環(huán)境　?、車?yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化　 Ｏ：患者未發(fā)生便秘,護(hù)理措施,4、Ｐ有出血的

15、危險(xiǎn) 與使用抗凝劑有關(guān)?。桑孩傧蚧颊呓忉屩匾?，以取得合作　?、趪?yán)密觀察穿刺部位有無出血、滲血或血腫　　　　　　　　　　③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征　?、茈S時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，　　　或出現(xiàn)血尿　?、萑缬谐鲅闆r，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予　　　積極的處理　　　　　?。希夯颊呶窗l(fā)生出血,護(hù)理措施,護(hù)理措施,5、P有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 與絕對(duì)臥床休息有關(guān) Ｉ：①早期被動(dòng)肢體活動(dòng)② 保護(hù)靜脈，

16、盡量避免下肢輸液③ 踝泵運(yùn)動(dòng)O 患者未發(fā)生深靜脈血栓,6.Ｐ潛在并發(fā)癥 ：心律失常Ｉ：①急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化　　②發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即 通知醫(yī)生　?、圩襻t(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生　?、軠?zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救Ｏ：心律失常得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制,護(hù)理措施,7、Ｐ潛在并發(fā)癥 ：心力衰竭Ｉ：①監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度，嚴(yán)密觀

17、察病人 有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加 快等，聽診肺部有無濕啰音　?、谟涗浕颊叩模玻矗璩鋈肓俊　、郾苊馇榫w激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)　　　的因素　　④一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理Ｏ：患者未發(fā)生心力衰竭,護(hù)理措施,護(hù)理查體,生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓一般情況：精神、意識(shí)狀態(tài)、體位、皮膚（顏色、溫度和濕度、彈性、有無發(fā)紺、有無水腫、有無皮下淤血）心肺聽診