二尖瓣狹窄ppt課件

1、二尖瓣狹窄術(shù)后護(hù)理,主要學(xué)習(xí)目標(biāo),,根據(jù)個(gè)案，提出問題，解決問題,,,,掌握疾病相關(guān)的治療及護(hù)理措施,,,,,了解疾病的特點(diǎn)及規(guī)律,,,,,01,02,03,心臟瓣膜病,概念：是因炎癥、粘液樣變性、先天性畸行、退行性改變、缺血、外傷等所致一個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┊惓?，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和（或）關(guān)閉不全。,心臟血流動(dòng)力學(xué),二尖瓣狹窄,正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2,當(dāng)二尖瓣口的面積因某種原因變小時(shí)（當(dāng)瓣口面積減

2、小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響），稱為二尖瓣狹窄。約25%的病人為單純二尖瓣狹窄，約40%的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。,病理,瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣，口變形和狹窄。瓣葉鈣化進(jìn)一步加重狹窄并可引起血栓形成和栓塞。,,1,正常二尖瓣口面積4-6cm2,,2,輕度二尖瓣口面積1.5-2.0cm2,,3,中度二尖瓣口面積1.0-1.5cm2,,4,重度

3、二尖瓣口面積小于1.0cm2,二尖瓣狹窄分級(jí),二尖瓣狹窄（病理生理）,常見二尖瓣狹窄類型,二尖瓣狹窄導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變,其血流動(dòng)力學(xué)原理是：左心室在其舒張末期，由于二尖瓣狹窄，左心房的血液不能迅速通過(guò)狹窄的二尖瓣充盈左心室，長(zhǎng)時(shí)間左心房過(guò)度充盈，導(dǎo)致左心房增大；由于左心房增大，肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺淤血，進(jìn)一步發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，右心室的后負(fù)荷增大，繼而右心室增大；所以其影像學(xué)主要表現(xiàn)為左心房右心室增大。,臨床表現(xiàn),癥狀 （1）呼吸

4、困難： 為最常見的早期癥狀，病人首次呼吸困難發(fā)作常以運(yùn)動(dòng)、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動(dòng)為誘因，并先有勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難、靜息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸，甚至發(fā)生急性肺水腫,（2）咯血： 突然咯大量鮮血，可為首發(fā)癥狀，支氣管靜脈同時(shí)回流入人體循環(huán)靜脈，當(dāng)靜脈壓突然升高時(shí)，粘膜下淤血、擴(kuò)張而壁薄的支氣管靜脈破裂引起大咯血，咯血后靜脈壓降低，咯血可自行停止,（3）咳嗽、聲音嘶啞 ：左心房極度增大壓迫左主支氣管或喉返神經(jīng)引

5、起,二尖瓣狹窄的體征 （心臟外體征）二尖瓣面容,重度二尖瓣狹窄常有二尖瓣面容雙顴紺紅 口唇發(fā)紺 面色晦暗 心慌氣短,二尖瓣狹窄的體征（心臟體征)1、心尖搏動(dòng)正常或不明顯2、心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)3、心尖部舒張期“隆隆”樣雜音伴震顫為特征性體征。輕度二尖瓣狹窄的病人雜音可不明顯，需活動(dòng)后左側(cè)臥位時(shí)才能聽到。嚴(yán)重狹窄的病人可五雜音，稱為啞型二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄的體征 (右心衰竭體征）頸靜脈征肝臟腫大下肢

6、水腫,肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大體征,A,B,C,肺動(dòng)脈高壓時(shí)有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂,,肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及Graham-Steell雜音,右室增大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng),特殊檢查,心電圖電軸右偏，右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣P(guān)波”可表現(xiàn)為心房纖顫,MS-輔助檢查,X線檢查左心房增大、右心房擴(kuò)大、肺淤血,↓正常,常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問

7、題,心輸出量減少 與心臟瓣膜病變引起的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)氣體交換受損 與肺淤血、肺動(dòng)脈高壓或急性肺水腫有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良 與食欲不振、惡心、嘔吐及家屬經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)潛在并發(fā)癥 上呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎潛在并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥常見),與長(zhǎng)期服用強(qiáng)心利尿劑有關(guān)知識(shí)缺乏 對(duì)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及對(duì)瓣膜手術(shù)前、手術(shù)后的預(yù)防保健知識(shí)不了解有關(guān),心臟瓣膜病

8、的治療,內(nèi)科治療--過(guò)渡措施強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。?介入治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 優(yōu)點(diǎn) ：創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快 不開胸、不全麻、住院時(shí)間 不需長(zhǎng)期服用抗凝劑短,人工瓣膜置換術(shù),常用的兩種置換術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥,心功能2級(jí)以上且瓣膜病變嚴(yán)重者

9、心功能4級(jí)、急性肺水腫、風(fēng)濕熱活動(dòng)和感染性心內(nèi)膜炎等情況，先內(nèi)科或無(wú)效再手術(shù)治療二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄已出現(xiàn)房顫，心功能進(jìn)行性減退，易發(fā)生血栓應(yīng)及時(shí)早手術(shù)術(shù)者對(duì)成形手術(shù)無(wú)把握，而對(duì)瓣膜置換熟練者,術(shù)后護(hù)理,按全麻低溫體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣檢測(cè)心功能，維持有效循環(huán)血量抗凝治療引流管護(hù)理并發(fā)癥的觀察、預(yù)防、護(hù)理,術(shù)后護(hù)理--呼吸系統(tǒng),密切觀察妥善

10、固定氣管插管保持呼吸道通暢,術(shù)后護(hù)理--循環(huán)的支持,密切觀察病情補(bǔ)充及調(diào)整血容量遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥物擴(kuò)血管藥物應(yīng)用控制輸液速度和輸液量,術(shù)后護(hù)理--抗心律失常,竇性心律過(guò)緩：小于60次/分可安放臨時(shí)起搏器，選用提高心率的藥物，654-2 阿托品 異丙嗪 腎上腺素心房纖顫：應(yīng)強(qiáng)心藥物控制心率80-90次/分左右，并可保持相對(duì)的節(jié)律竇性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1-2mg/kg靜脈推注，無(wú)效

11、時(shí)改用乙胺碘呋酮300-400mg/d，發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動(dòng)過(guò)速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療,術(shù)后護(hù)理--抗凝治療,同種瓣不需抗凝，機(jī)械瓣移植后需終生服用抗凝藥物，生物瓣術(shù)后抗凝3-6個(gè)月抗凝時(shí)間在術(shù)后24-48h，胸腔或縱膈引流管內(nèi)血液性滲液減少后服用華法林抗凝藥物通常用華法林，首次劑量為3-5mg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行調(diào)整，一般維持凝血酶原時(shí)間在正常對(duì)照值的1.5-2.0倍服

12、用抗凝藥物期間應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向，入=如鼻腔牙齦出血、血尿，女病人月經(jīng)量增多等，如有出血傾向首先減用或暫?？鼓?術(shù)后護(hù)理--引流管護(hù)理,心包引流管、縱膈引流管 瓣膜置換術(shù)后32-5h內(nèi)滲血可能較多，注意保暖，維持引流通暢， 避免心包填塞間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量。若持續(xù)2小時(shí)超過(guò)4ml/kg.h或有較多血凝塊，血壓下降，心率快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)報(bào)告，開胸

13、止血。中心靜脈置管護(hù)理 應(yīng)用范圍主要包括：持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴(kuò)充血容量；輸血或血液制品；中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；抽取血標(biāo)本；血液透析、血液過(guò)濾和血漿置換；特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝起搏器等,并發(fā)癥,低心排血量出血機(jī)械瓣功能異常瓣周漏栓塞溶血,并發(fā)癥--低心排,檢測(cè)心輸出量、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力等數(shù)值變化及早發(fā)現(xiàn)低心排血量，及時(shí)報(bào)告重視血容量的補(bǔ)充，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，和

14、低氧血癥的糾正及時(shí)、合理有效使用正性肌力藥物，以恢復(fù)心臟和其他重要臟器的供血供氧，并觀察用藥效果當(dāng)治療不佳或反復(fù)室性心律失常時(shí)，可應(yīng)用IABP,間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)量。若持續(xù)2小時(shí)超過(guò)4ML/KGH或由較多血凝塊，血壓下降，p快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)報(bào)告，開胸止血。服用華法林期間，密切觀察病人有無(wú)牙齦、鼻腔出血或血尿等出血征象，有異常及時(shí)報(bào)告。,并發(fā)癥--出血,并發(fā)癥--機(jī)械瓣功能障礙,

15、一旦發(fā)生則立即血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重失調(diào)，常來(lái)不及搶救而死亡。 循環(huán)障礙：如突然暈厥，紫紺，呼吸困難，無(wú)脈等現(xiàn)象。 血氧飽和度值急劇下降，聽診人工心臟瓣膜音消失 經(jīng)心前區(qū)重力扣擊，胸外心臟按壓或電除顫后，卡住的瓣葉可再度開啟，循環(huán)障礙可緩解，但可能很快即又重現(xiàn)此種危象，應(yīng)抓緊時(shí)間送手術(shù)室再次手術(shù),術(shù)后早期高血壓的處理,若病人術(shù)前就有高血壓病，術(shù)后早期應(yīng)參考術(shù)前血壓值進(jìn)行調(diào)整，不可將血壓降至過(guò)低，以防影響心腦腎的供血。病人術(shù)前無(wú)高血壓

16、史，而術(shù)后發(fā)生高血壓，應(yīng)控制輸液量和應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物，還可以給予利尿劑適量減少血容量，可使血壓下降，但必須保證有充足的尿量。因緊張?jiān)陝?dòng)等所致的血壓增高，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑控制血壓,并發(fā)癥--瓣周漏,由于瓣環(huán)組織的病理改變，外科縫合技術(shù)不當(dāng)，人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引起表現(xiàn)為慢性心功能不全，人造瓣膜關(guān)閉不全，溶血性貧血?？墒中g(shù)治療（瓣周漏口直接修補(bǔ)，再次換瓣）。,并發(fā)癥--栓塞,早期發(fā)生率高，人工機(jī)械瓣多見警惕病人有無(wú)突發(fā)暈厥，

17、偏癱或下肢厥冷，疼痛皮膚蒼白等血栓形成或肢體酸澀的現(xiàn)象。主要為抗凝治療開始過(guò)晚，藥物或劑量不當(dāng)所造成。血栓脫落造成的酸澀，應(yīng)根據(jù)不同部位采用不同處理方法。,并發(fā)癥--溶血,體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，因采用多補(bǔ)液體和多出液體方法，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，可有效地疏通腎小管。靜脈輸注百分之五的碳酸氫鈉，五到十毫升的每千克，以堿化尿液防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚有效的保護(hù)腎功能。加強(qiáng)利尿，保持腎小管的通暢應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)

18、激素以保護(hù)紅細(xì)胞膜，以減少紅細(xì)胞損害的程度。,健康教育,病情預(yù)防 向病人及家屬介紹該疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療與護(hù)理計(jì)劃，與其共同制定長(zhǎng)期的防治計(jì)劃用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑置換機(jī)械瓣的患者需要終身服用抗凝藥（常用華法林），定期到依云復(fù)查PT，對(duì)抗凝效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)；置換生物瓣膜的患者服用抗凝藥3~6個(gè)月后逐漸減量，與1~2周內(nèi)停用 抗凝期間如出現(xiàn)黑便、血尿、咯血、牙齦出血、暈厥、偏癱或突發(fā)心前區(qū)悶痛，應(yīng)立即就診飲食 病情穩(wěn)定后給予高熱量、高蛋

19、白、高維生素易消化飲食。有心力衰竭時(shí)應(yīng)限制鈉鹽的攝入，少食多餐、多吃水果、蔬菜、保持大便通暢,,心理護(hù)理 加強(qiáng)與病人的溝通，耐心向病人解釋病情，消除患者的焦慮緊張情緒，使其積極配合治療，向病人和家屬詳細(xì)介紹治療的方法和目的，緩解病人或家屬因不了解介入治療或手術(shù)治療的效果和顧慮費(fèi)用產(chǎn)生的壓力 休息與活動(dòng) 術(shù)后心肺功能恢復(fù)一般需要6個(gè)月到1年，因此一般術(shù)后休息6~8個(gè)月后才考慮工作，勞動(dòng)強(qiáng)度與工作量逐漸增加。保持室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥、