二尖瓣狹窄的診斷和治療

1、二尖瓣狹窄的診斷和治療,目標,了解二尖瓣狹窄的定義掌握二尖瓣狹窄的病理解剖和病理生理掌握二尖瓣狹窄的癥狀和體征熟悉二尖瓣狹窄的診斷熟悉二尖瓣狹窄的治療方法,一、概述,心臟瓣膜?。菏怯捎谘装Y、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。其中，二尖瓣最常受累。 風濕性心臟瓣膜?。菏秋L濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。,,定義,正常成人二尖瓣口面積為

2、4.0～6.0cm2，當二尖瓣口的面積因某種原因變小時(當瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響)，稱為二尖瓣狹窄。約25％的病人為單純二尖瓣狹窄，約40％的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。,,,狹窄程度 　正常 輕　　　 中　　　 重　　瓣口面積(cm2) 4～6　 2～1.5 1～1.5 ＜1.0,病因,（1）二尖瓣狹窄最常見的原因是風濕熱。急性風濕熱后，至少需2年始形成明顯狹窄。

3、 （2） 約半數(shù)病人沒有急性風濕熱史，但有反復鏈球菌咽峽炎或扁桃體炎史。,瓣膜交界處粘連、融合、增厚,,瓣口狹窄,左房代償期,,,左房失代償期,右心受累期,左房擴大肥厚,左心房壓肺循環(huán)淤血,,右心室肥厚擴大右心室衰竭,,,,,,,病理解剖與病理生理,癥狀,,,,無癥狀或僅有輕微癥狀,Title in here,食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐,呼吸困難咳嗽咯血,代償期,左心衰癥狀,右心衰癥狀,不斷進展的,體征,望診：二尖瓣面容。雙顴

4、紺紅。觸診：心尖部觸及舒張期震顫叩診：正常聽診：心尖部可有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進伴分裂（肺動脈 高壓時）,并發(fā)癥,,,并發(fā)癥,,,房顫：早期并發(fā)癥。陣發(fā)性→慢性房顫,心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥及主要死亡原因,,急性肺水腫：重度二尖瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥,,,栓塞：腦動脈栓塞最常見,肺部感染：誘發(fā)或加重心衰,感染性心內(nèi)膜炎,實驗室及其他檢查,X線檢查：輕度正常，中、重度時

5、，心影呈梨形心電圖：左心房擴大，可出現(xiàn)“二尖瓣型P波” P波寬度>0.12s。,,M型超聲心動圖：二尖瓣前葉活動曲線EF斜率降低，活動雙峰消失，形成城墻樣改變。,二、診斷,心尖部有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房擴大，一般可確診，超聲心動圖可確診。,三、治療,內(nèi)科過渡治療 強心利尿改善心功能，糾正心衰 預防風濕熱復發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎 芐星青霉素，120萬U，肌注1次/月 對癥治療（房顫、急性肺

6、水腫、心衰等）介入和外科治療 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（主要治療方法） 人工瓣膜置換術(shù),PBMV定義,1經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)( PBMV) 是經(jīng)外周靜脈穿刺插管，通過房間隔，將球囊送入二尖瓣口進行擴張，達到減少左心房血流阻力的目的。2由Inoue等1984年首先提出，隨著技術(shù)和設(shè)備不斷進步，因其良好的安全性有效性，即短期、中長期治療效果好的優(yōu)勢,逐漸取代外科閉式或直視式二尖瓣分離術(shù)，成為二尖瓣狹窄的主要治療措施之一

7、。,方法,常規(guī)經(jīng)股靜脈穿刺后導管到達右心房，穿刺房間隔，擴張球囊經(jīng)導管進入左心房左心室，確定球囊位置后，用稀釋造影劑快速充盈球囊，擴張二尖瓣口[1] 。,適應癥與禁忌癥,適應癥[1] 有癥狀的中度至重度二尖瓣狹窄 心功能2～3級，瓣膜條件好，且沒有禁忌證的患者推薦首選PMBV治療。禁忌癥 左心房血栓 嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全（≥3/4級） 嚴重或前后聯(lián)合部鈣化、無聯(lián)合部融合、合并嚴重的主動脈瓣或三尖瓣疾病、合并冠心病需

8、旁路移植手術(shù)者,心臟瓣膜置換術(shù),定義：是采用由合成材料制成的人工機械瓣膜或用生物組織制成的人工生物瓣膜替換的手術(shù)，簡稱換瓣。,,方法[2],手術(shù)在全麻中度低溫體外循環(huán)下進行，胸骨正中切口，懸吊心包后，充分止血，肝素化3 mg/kg。 常規(guī)建立體外循環(huán)，心肌保護采用晶體冷停跳液，心肌表面放冰屑。二尖瓣置換多采用右房、房間隔切開路徑，沿瓣環(huán)自9、12、3點處，作3條牽引線，再從6點作1針用2-0Prolene線雙頭針帶墊片，穿上人工瓣，連續(xù)

9、縫合。術(shù)中注意二尖瓣前后交界進針深度，以免損傷冠脈回旋支、主動脈瓣的左冠瓣及無冠瓣。根據(jù)二尖瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)是否存在增厚鈣化和粘連決定是否保留部分或全部瓣膜裝置。,適應癥,人工瓣膜置換術(shù)適用于瓣膜嚴重損壞或( 和) 伴有中等度以上二尖瓣關(guān)閉不全的病例，可解除異常的血流動力學，改善心功能 。,比較,,,參考文獻,[1]張海宏,曾智.經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)的現(xiàn)狀和未來[J].心血管病學進展,2013,34(5):593-595.[2]馬