醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)治療評估記錄表

1、XXXXXXXX醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)治療評估記錄表醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)治療評估記錄表記錄日期：記錄日期：年月日治療師：治療師：姓名姓名年齡年齡性別職業(yè)職業(yè)文化文化程度程度利手利手住院號住院號科室科室床號床號第次評價(jià)次評價(jià)住址住址聯(lián)系電話聯(lián)系電話診斷診斷現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：發(fā)病日期康復(fù)治療史開始治療日期CT或其他特殊檢查或其他特殊檢查既往史既往史一般情況一般情況BPRP意識(shí)合并癥：合并癥：□肩半脫位□肩痛□肩手綜合征□其他（）言語功能言語功能□構(gòu)音障礙□

2、失語癥：運(yùn)動(dòng)性、感覺性、傳導(dǎo)性、完全性、其它認(rèn)知功能認(rèn)知功能注意記憶思維執(zhí)行知覺功能知覺功能失用失認(rèn)忽略軀體構(gòu)圖障礙空間關(guān)系障礙感覺功能感覺功能淺感覺：淺感覺：觸覺上肢下肢痛覺上肢下肢溫度覺上肢下肢深感覺：深感覺：運(yùn)動(dòng)覺上肢下肢位置覺上肢下肢震動(dòng)覺上肢下肢復(fù)合感覺復(fù)合感覺實(shí)體覺痙攣評定痙攣評定改良改良Ashwth評定：評定：肩肘腕手指髖膝踝運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分級分級：上肢手下肢其他：其他：平衡功能平衡功能坐位平衡ⅠⅡⅢ

3、站位平衡ⅠⅡⅢBerg:步行能力步行能力步態(tài)分析：步態(tài)分析：髖：外展外旋前屈不足后伸不足膝：過伸過屈打軟踝：內(nèi)翻尖足其他：改良改良Barthel指數(shù)：指數(shù)：進(jìn)食洗澡修飾穿衣大便小便上廁所床椅轉(zhuǎn)移行走上下樓梯總分總分ADL能力：良（＞60）中（41～60）差（＜40）ADL照顧者：照顧者：□家人□朋友□同事□護(hù)工；支持度支持度：□好□一般□差居住環(huán)境居住環(huán)境住房住房：□平房□樓房（層）□電梯□臺(tái)階（扶手）廁所廁所：□蹲便□坐便□室外□室內(nèi)