康復(fù)科評定記錄表樣本

1、北京朝陽急診搶救中心康復(fù)科1運動療法運動療法(PT)初期評定記錄表初期評定記錄表姓名：XXX住院號：XXXX性別：男年齡：68職業(yè)：XXXX文化程度：XXX利手：右手申請醫(yī)師：XXXX申請時間：20081020病情摘要：緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺右側(cè)肢體乏力，活動不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個多小時有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195∕107mmHg.后癥狀再次加重，查頭顱CT示（頭顱）

2、左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步康復(fù)，于入住我科。臨床診斷：1.腦梗死恢復(fù)期2.高血壓3級極高危組3.高脂血癥主要問題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為Ⅳ期在肘伸直的情況下肩可前屈90度手Ⅰ期，無任何運動右下肢Ⅳ期坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashwth痙攣評定:右上肢屈肌肌張力2級伸肌肌張力1級右下肢屈肌張力0級伸肌張力1＋級。(3)Fu

3、glMeyer(FMA)運動功能評定共100分，右上肢得分27分右下肢得分23分.總分50分處于Ⅱ級：明顯運動障礙。(4)Rivermead：運動指數(shù)總分15分，患者得分4分。其中：床上翻身臥→坐轉(zhuǎn)移坐位平衡獨自站立各得1分，其它11項均不能完成。(5)Berg平衡量表評定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床椅轉(zhuǎn)移各得1分獨立站立，獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得4分由站到坐，站立位從地上拾

4、物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。（6）肌力評定：右上肢近端屈肌肌力3＋級，伸肌肌力4－級，遠端肌力0級右下肢近端屈肌肌力4－級，伸肌肌力5－級，遠端屈肌肌力1級，伸肌肌力1＋級。治療目標(biāo)：短期目標(biāo)：1.改善關(guān)節(jié)活動度，能獨立完成坐站轉(zhuǎn)移，站立平衡達到3級長期目標(biāo)：1.恢復(fù)或接近正常步態(tài)治療計劃：1患側(cè)上下肢主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。2主動橋式運動，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。3主動橫向移

5、動訓(xùn)練；4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5從坐位到站立訓(xùn)練。6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練7患側(cè)下肢負重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。治療師：XXX日期：20081020北京朝陽急診搶救中心康復(fù)科3治療師：師：XXX日期：期：20081121運動療法運動療法(PT)末期評定記錄表末期評定記錄表姓名：XXX住院號：XXXXXXX性別：別：男年齡：齡：6868職業(yè)：業(yè)：文化程度：文化程度：利

6、手：手：右手申請醫(yī)生：申請醫(yī)生：XXX申請時間：申請時間：20091122009112入院日期：入院日期：2008102O2008102O出院日期出院日期20091122009112入院時主要問題入院時主要問題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為Ⅳ期在肘伸直的情況下肩可前屈90度手Ⅰ期，無任何運動右下肢Ⅳ期坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashwth痙攣評定:右上肢屈肌肌張力2級伸肌肌張力1級右下肢屈

7、肌張力0級伸肌張力1＋級。(3)FuglMeyer(FMA)運動功能評定共100分，右上肢得分27分右下肢得分23分.總分50分處于Ⅱ級：明顯運動障礙。(4)Rivermead：運動指數(shù)總分15分，患者得分4分。其中：床上翻身臥→坐轉(zhuǎn)移坐位平衡獨自站立各得1分，其它11項均不能完成。(5)Berg平衡量表評定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床椅轉(zhuǎn)移各得1分獨立站立，獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉

8、目站立得4分由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。（6）肌力評定：右上肢近端屈肌肌力3＋級，伸肌肌力4－級，遠端肌力0級右下肢近端屈肌肌力4－級，伸肌肌力5－級，遠端屈肌肌力1級，伸肌肌力1＋級。治療訓(xùn)練經(jīng)過治療訓(xùn)練經(jīng)過：經(jīng)過三個多月的PT治療，給患者進行患側(cè)1患側(cè)上下肢主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，2.主動橋式運動，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。3主動橫向移動訓(xùn)練；4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提

9、高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5從坐位到站立訓(xùn)練。6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練7患側(cè)下肢負重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。9.室內(nèi)步行10.室內(nèi)橫向步行10.單腿站立11.上下樓梯訓(xùn)練出院時患者的情況：出院時患者的情況：現(xiàn)患者關(guān)節(jié)活動范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達到180度.踝關(guān)節(jié)背曲由0度到15度。能接近正常步態(tài)，能獨立上下樓梯，獨立在室外行走，肌張力逐漸恢復(fù)正常，有分離運動、精細活動，生活可以