團(tuán)體人身保險被保險人變更申請清單（普通類加人減人換人版）

1、團(tuán)體人身保險被保險人變更申請清單（普通類加人減人換人版）全國客戶服務(wù)電話：95500公司網(wǎng)址：.cn版本號：BQ11201512保險單號碼投保人申請日期年月日另附變更清單：是□險種1險種2險種3序號個人憑證號入司離司日期被保險人屬性增加被保險人姓名身份證號碼（護(hù)照出生年月日）性別職業(yè)工種聯(lián)系電話組別月薪減少被保險人姓名身份證號碼（護(hù)照出生年月日）性別職業(yè)工種組別月薪險種1險種2險種3身故受益人備注被保險人簽名份數(shù)保費(fèi)份數(shù)保費(fèi)份數(shù)保費(fèi)本頁

2、合計人數(shù)：人本頁合計金額：元第頁，共頁提示：1、本變更申請清單保全變更項(xiàng)目可以多選。如另附清單需勾選“是”，則本頁表格部分可以不填寫。2、指定減少被保險人的責(zé)任終期或換人被保險人的責(zé)任起期等其他內(nèi)容請在“備注”欄中注明。有效身份證件類型非身份證時，請在“身份證號碼”欄中注明有效身份證件號碼，在“備注”欄中注明證件類型。3、未指定身故受益人的，該被保險人的法定繼承人作為身故受益人。4、停辦險種不辦理加人。新增被保險人時“個人憑證號”列不用

3、填寫。5、新增被保險人僅本公司批準(zhǔn)同意的保險產(chǎn)品可連帶被保險人，連帶被保險人需在“被保險人屬性”一欄中注明，并且在備注填寫主被保險人相關(guān)信息。6、新增或替換被保險人，需填寫背面的投保團(tuán)體告知書，并由投保團(tuán)體簽章。7、被保險人替換僅限本公司批準(zhǔn)的短期險團(tuán)單。本公司不接受附加險單獨(dú)替換。8、申請變更的項(xiàng)目涉及主險的，主險填寫在“險種1”欄。9、保額為月薪倍數(shù)時，‘月薪’欄必填。投保團(tuán)體聲明與授權(quán)：1、本團(tuán)體在本變更申請清單中所填的各項(xiàng)內(nèi)容均

4、屬事實(shí)，涉及被保險人權(quán)益的變更事項(xiàng)均經(jīng)被保險人或其法定監(jiān)護(hù)人同意。如有隱瞞或日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，由本團(tuán)體承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。2、如有必要，你公司有權(quán)對我方員工進(jìn)行醫(yī)療評估及檢查，并作為審核本變更申請清單有關(guān)的理賠申請的依據(jù)。3、本變更申請清單的變更事項(xiàng)經(jīng)你公司批準(zhǔn)后生效。需補(bǔ)交費(fèi)的業(yè)務(wù)，如申請批準(zhǔn)后10個工作日內(nèi)你公司未收到應(yīng)交款項(xiàng)，相應(yīng)申請自動作廢。本次申請如有未獲批準(zhǔn)的保單，對應(yīng)的申請自動作廢。4、增加被保險人，即使本團(tuán)體已預(yù)交保險費(fèi)，對

5、應(yīng)的新保險憑證仍未生效，你公司應(yīng)負(fù)的保險責(zé)任自你公司同意承保開始。5、未成年被保險人（未滿18周歲）在18周歲前的死亡給付保險金額總和以中國保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于父母為其未成年子女投保以死亡為給付保險金條件人身保險有關(guān)問題的通知》【保監(jiān)發(fā)（2015）90號】規(guī)定為準(zhǔn)。如不滿10周歲的未成年被保險人的死亡給付保險金額總和超過20萬元（含在其他保險公司已承保的金額），或已滿10周歲但未滿18周歲的未成年被保險人的死亡給付保險金額總和超過5

6、0萬元（含在其他保險公司已承保的金額），則你公司不予承保。6、補(bǔ)、退費(fèi)業(yè)務(wù)款項(xiàng)收付方式：□支票□轉(zhuǎn)賬□留存客戶余額（或優(yōu)先使用客戶余額進(jìn)行繳費(fèi)）□其他，轉(zhuǎn)賬賬戶信息：賬戶名：開戶行：賬號：。7、本團(tuán)體委托先生女士（有效證件類型證件號碼）在年月日至年月日期間內(nèi)在你公司代為辦理本變更申請清單中以上變更事宜，并鄭重聲明由本授權(quán)引發(fā)的法律糾紛與你公司無關(guān)，因此發(fā)生的一切糾紛皆由本團(tuán)體負(fù)責(zé)。受托人聲明：委托授權(quán)書確系委托團(tuán)體簽署。如有不實(shí)，受托人

7、愿意承擔(dān)由此引致的法律責(zé)任。投保人（簽章）：受托人（簽名）：受托人聯(lián)系電話：日期：年月日保險公司填寫：受理渠道：□柜面□團(tuán)險業(yè)務(wù)員□其他受理人（簽名）：受理日期：年月日查驗(yàn)人（簽名）：保全處理人（簽名）：日期：年月日核保處理人（簽名）：日期：年月日團(tuán)險業(yè)務(wù)員姓名：團(tuán)險業(yè)務(wù)員工號：團(tuán)險業(yè)務(wù)員聯(lián)系電話：□增加被保險人□減少被保險人□替換被保險人（請將替換的人員分別填寫在同一行增加、減少的人員信息欄中）變更原因：單位：元全國客戶服務(wù)電話：95

8、500公司網(wǎng)址：.cn版本號：BQ11201512團(tuán)體人身保險投保團(tuán)體告知書本告知書年金類險種無須填寫；壽險填寫16項(xiàng)及8項(xiàng)；意外險及意外醫(yī)療險填寫13項(xiàng)及8項(xiàng)；其他健康險填寫18項(xiàng)。1投保團(tuán)體是否正在申請或已購買其他保險公司的商業(yè)保險？如“是”，請詳細(xì)描述保險公司險種名稱保費(fèi)規(guī)模賠付額度□是□否2過去兩年內(nèi)是否有成員死亡或傷殘？如“是”，請?zhí)顚懀骸跏恰醴衲昙膊∩砉嗜藬?shù)意外身故人數(shù)殘疾人數(shù)因傷住院人數(shù)年疾病身故人數(shù)意外身故人數(shù)殘疾人數(shù)因

9、傷住院人數(shù)3是否有身體殘疾或智力殘疾、精神殘疾的被保險人？□是□否4目前是否有成員尚在病假中？□是□否5近一年內(nèi)是否有成員因患病而不能全勤工作或減輕勞動量？□是□否6現(xiàn)在或者過去是否有患惡性腫瘤、癲癇、精神病、嚴(yán)重高血壓、心臟病、中風(fēng)、糖尿病酮癥酸中毒、腎病、腎功能衰竭、肝硬化、白血病、血友病、紅斑狼瘡、艾滋病檢測呈陽性反映等病癥的被保險人？□是□否7投保團(tuán)體是否已參加當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險？如“是”，參保人數(shù)□全部□部分人；請詳細(xì)