病歷書寫注意事項ppt

1、高淳縣人民醫(yī)院,1,病歷書寫注意事項,醫(yī)教科 趙華頭,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,2,一般項目,1、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成。最遲應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；2、急危病人應(yīng)及時完成，如因搶救而不能在24小時內(nèi)完成時，必須詳細書寫首次病程記錄，并于搶救告一段落后及時補寫；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,3,,3、各項記錄均應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明時間，采用24小時制和國際記錄方式。如200

2、8-08-08，20：08；4、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱，并在該藥名后加“！”；5、病案首頁身份證號、郵政編碼不得用“未帶”、“不詳”等字樣；6、住院醫(yī)師書寫的病歷入院時的診斷一律寫為“初步診斷”；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,4,主 訴,1、病人就診最主要的原因，包括癥狀、部位及其持續(xù)時間；2、切記勿用診斷或檢查結(jié)果代主訴；3、主訴要精明簡練，一般不超過20字；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,5,

3、現(xiàn)病史,1、起病情況2、主要癥狀的特點3、病情的發(fā)展與演變4、伴隨癥狀5、記載與簽別診斷有關(guān)的陰性資料6、診療經(jīng)過,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,6,,7、一般情況8、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi) 9、若病人存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄10、凡意外事件、或可能涉及法律責任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，不得主觀臆測,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,7,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,

4、8,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,9,過去史,1、預(yù)防接種及傳染病名2、藥源性疾病和藥物及其它過敏史3、手術(shù)外傷史4、系統(tǒng)回顧（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)、肌肉骨骼）,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,10,個人史,1、出生地及居留地2、生活習(xí)慣及嗜好3、冶游史4、月經(jīng)生育史,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,11,家族史,1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況；2、家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病；3、有無家族

5、遺傳性疾病如糖尿病、血友病等，必要時問明兩系Ⅲ級親屬。,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,12,體格檢查,1、基本生命體征不能缺項；2、貧血病人一定要描述球結(jié)膜、口唇情況；3、外傷病人要描述受傷部位、傷口情況、肢體及關(guān)節(jié)活動是否受限；4、腫瘤等病人等有無淋巴結(jié)腫大；5、其它（如胸腔積液、心臟雜音、肝脾腫大等）（從上到下、左右對稱）,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,13,實驗室和器械檢查,1、盡量不能填缺；2、主要的有意義的及陽性檢查

6、結(jié)果；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,14,診斷,1、入院時的診斷一般為初步診斷；2、住院后主治醫(yī)師第一次檢查病人所確定的診斷為“入院診斷”；3、修正診斷：（包含入院時遺漏的補充診斷）凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄未頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,15,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,16,,南京華圣醫(yī)療集團高淳

7、縣醫(yī)院,17,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,18,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,19,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,20,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,21,入院錄,1、缺體溫、脈搏、呼吸、血壓；2、缺診斷；3、診斷依據(jù)過簡（如依據(jù)病史、癥狀、體征等描述不應(yīng)出現(xiàn)）,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,22,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,23,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,24,病程錄,1、危重病人應(yīng)隨病情變化隨時記錄，并注明時間；2、慢性病

8、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定者可隔日或每周記錄一、二次；3、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄三天；4、記錄后簽名不另起一行；5、階段小結(jié)緊接病程錄（一個月左右）；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,25,,6、交接班小結(jié)：交班小結(jié)在交班前完成，接班小結(jié)在接班后24小時內(nèi)完成；7、轉(zhuǎn)科小結(jié)和接收記錄：轉(zhuǎn)科小結(jié)不另立專頁，接收記錄需另立專頁，并在橫行適中位置標明；8、死亡病例討論：一般死亡病例應(yīng)在病人死亡后二周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)即時討論；（另立專頁，并在橫行適

9、中位置標明“死亡病例討論”）,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,26,目前病程錄存在問題,1、術(shù)后病程錄無診斷；2、病程錄記流水賬；3、對重要檢查、檢驗結(jié)果無分析、無記錄；4、沒有上級醫(yī)生查房；5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單；6、不能及時記錄一些重要的病情變化；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,27,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,28,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,29,其 它,1、缺授權(quán)人與被授權(quán)人身份證復(fù)印件；2、手術(shù)同意書等

10、各種同意書缺醫(yī)師或家屬簽名；3、疾病名稱及手術(shù)名稱不規(guī)范；4、更改重要醫(yī)囑或上級醫(yī)師對病人的診療有變動時，應(yīng)及時記錄；5、治療過程中有可能出現(xiàn)的副作用及產(chǎn)生的不良后果應(yīng)向家屬交待并在相關(guān)的記錄中的體現(xiàn)。,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,30,,6、涉及到糾紛及法律事務(wù)時，應(yīng)詳細描述患者的病情如受傷部位、受傷程度、肢體或關(guān)節(jié)功能障礙情況以及進一步惡化的可能性；7、一些車禍、外傷應(yīng)詳細記錄如汽車門夾傷、公路上汽車碰撞、被他人用匕首刺傷、

11、意外觸電等；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,31,麻醉同意書由家屬簽字，無授權(quán)委托書,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,32,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,33,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,34,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,35,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,36,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,37,搶救次數(shù)及成功標準,1、對于急危重患者的連續(xù)搶救，使其病情得以緩解，按一次搶救成功計算；2、經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急