住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范

1、1,,住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范,,2,主要內(nèi)容,,,二、引起跌倒的危險(xiǎn)因素,3,一、認(rèn)識(shí)跌倒,定義： “病人跌坐在地面或比初始更低的平面上的非預(yù)期性（突發(fā)或非故意地）事件”。,4,一、認(rèn)識(shí)跌倒,據(jù)報(bào)道，每年有30％的65歲及以上和40％～50％的80歲及以上的老年人會(huì)發(fā)生跌倒。住院病人跌倒發(fā)生率更高，是社區(qū)人群的3倍。約5%~15%的跌倒造成軟組織損傷、骨折和脫臼以及腦部損傷→患者喪失獨(dú)立生活能力→其他嚴(yán)重并

2、發(fā)癥→導(dǎo)致死亡。,5,一、認(rèn)識(shí)跌倒,對(duì)患者： 機(jī)體傷害： 心理傷害：對(duì)家庭及社會(huì)：對(duì)醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、工作難度增大； 住院病人跌倒…不良事件…… 糾紛……,6,一、認(rèn)識(shí)跌倒,患者跌倒問(wèn)題已成為醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注并越來(lái)越重視的醫(yī)療安全問(wèn)題中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)已將降低患者跌倒發(fā)生率作為患者安全管理十大目標(biāo)之一預(yù)防住院患者跌倒列入國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),7,二、跌倒的危險(xiǎn)因素,世界衛(wèi)生組織(WH

3、O)老年跌倒危險(xiǎn)因素模式WHO把有關(guān)老年人的跌倒危險(xiǎn)因素分為生物因素、行為因素、環(huán)境因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素4類。這4類因素相互作用，對(duì)老年人而言，暴露的危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生跌倒以及與跌倒有關(guān)的受傷可能性就越大。其中，行為因素和環(huán)境因素是可以被修正的，并可能成為跌倒的保護(hù)因素。,8,二、跌倒的危險(xiǎn)因素,生物因素指年齡、性別、種族等對(duì)個(gè)體而言不可改變的因素，它們往往與機(jī)體的衰弱、認(rèn)知功能的下降以及疾病(慢性疾病如帕金森癥、阿爾茨罕默癥、

4、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等)等密切相關(guān)。行為因素與個(gè)人行動(dòng)、情感或日常的選擇有關(guān)。 行為因素是潛在的和可修復(fù)的，恰當(dāng)?shù)母深A(yù)可以使人改變危險(xiǎn)的行為。環(huán)境因素是指?jìng)€(gè)人與周圍環(huán)境間相互作用，包括居住環(huán)境中的危害(如狹窄的樓梯、光線不足等)、公共環(huán)境中的危害(如建筑設(shè)計(jì)差、地面滑、有障礙物等)。環(huán)境因素本身并不會(huì)導(dǎo)致跌倒發(fā)生，但暴露在環(huán)境中的人與其的相互作用卻是造成跌倒的重要原因。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素指影響個(gè)人、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況等因素，包括

5、低收入水平、低教育水平、缺少社會(huì)互動(dòng)、缺少保健和照護(hù)等。,9,二、跌倒的危險(xiǎn)因素,住院病人跌倒的危險(xiǎn)因素Oliver等研究發(fā)現(xiàn)，盡管研究場(chǎng)所、人群和危險(xiǎn)因素存在很大變異性，一些危險(xiǎn)因素被發(fā)現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)，如步態(tài)不穩(wěn)、下肢無(wú)力、尿失禁／尿頻或需要協(xié)助如廁、有跌倒史、激惹／意識(shí)錯(cuò)亂或判斷力受損；服用有致跌倒作用的藥物(尤其鎮(zhèn)靜催眠藥)。在住院病人中，上述危險(xiǎn)因素顯著高于社區(qū)人群。,10,二、跌倒的危險(xiǎn)因素,住院病人與社區(qū)人群的不同之處

6、 必須被動(dòng)接受陌生的環(huán)境； 暴露在疾病的急性／嚴(yán)重期之中； 在病人從入院到出院的整個(gè)過(guò)程中，步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知損害是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。 藥物的作用也是一個(gè)不可忽視的重要危險(xiǎn)因素。 此外，在康復(fù)階段，病人往往被鼓勵(lì)增加活動(dòng)以重建獨(dú)立性，這也可能增加潛在的跌倒危險(xiǎn)。綜上所述，可把住院病人面臨主要跌倒危險(xiǎn)因素分為環(huán)境、認(rèn)知、活動(dòng)度以及用藥4個(gè)方面。,11,住院病人跌倒的危險(xiǎn)因素,醫(yī)院環(huán)境方面的危險(xiǎn)因

7、素：地面(不平整、滑、圖案設(shè)計(jì))；光線(亮度低、突然從昏暗變?yōu)槊髁痢㈦姛糸_(kāi)關(guān)的位置) ；門(mén)、把手、衛(wèi)生間和浴室的設(shè)計(jì)；樓梯和雜物堆放；家具和醫(yī)療用具(床、手推車、床墊、椅子和輪椅)病房的布局等。認(rèn)知方面的危險(xiǎn)因素：有兩種情況：病人人院前即存在認(rèn)知障礙或癡呆，或者病人在住院時(shí)發(fā)生急性或嚴(yán)重的意識(shí)錯(cuò)亂或譫妄。這些病人的反應(yīng)減慢，認(rèn)知、判斷力受損，常伴有步態(tài)不穩(wěn)，肌力下降。活動(dòng)度方面的危險(xiǎn)因素：步態(tài)受損、虛弱、下肢活動(dòng)度下降、協(xié)調(diào)能力

8、和平衡力下降。藥物因素：如鎮(zhèn)靜藥物和精神類藥物、抗高血壓藥；利尿劑；降血糖藥等。此外多重用藥后藥物的相互作用也會(huì)增加病人的跌倒危險(xiǎn)。,12,二、跌倒的危險(xiǎn)因素,老年住院病人跌倒危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)各種基礎(chǔ)疾病(心血管、內(nèi)分泌疾病、骨關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)疏松) 與老化相關(guān)的身體心理變化(肝腎功能和保護(hù)性反應(yīng)能力下降)、用藥以及陌生的環(huán)境這些危險(xiǎn)因素相互作用使得即便是看似非常輕微的跌倒也會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。此外，老年病人“不服老”的心

9、理、高估自己運(yùn)動(dòng)能力和不適當(dāng)?shù)目祻?fù)行走鍛煉是發(fā)生跌倒的主要原因。調(diào)查顯示，62％的老年病人不能完全按預(yù)防跌倒措施的要求去做。,13,三、住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分表：每個(gè)危險(xiǎn)因素都有其分值，把所有分值相加可得到一個(gè)總分，評(píng)分者往往根據(jù)總分和事先定好的分界值劃定病人為“高?！被蛘摺暗臀！辈∪耍案呶！辈∪藢⒊蔀榈诡A(yù)防的重點(diǎn)對(duì)象。,14,三、住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,但系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，即便是其中最佳的量表也會(huì)低估或高

10、估病人跌倒的危險(xiǎn)．這就可能導(dǎo)致資源的不合理分配甚至浪費(fèi)。其次，值得注意的是，眾多跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表僅僅是在預(yù)測(cè)而非預(yù)防是否會(huì)發(fā)生跌倒。,15,三、住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,再次，跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表可能包括一些不可改變的因素，如年齡，而由于臨界值的存在，很多有明顯危險(xiǎn)因素存在的病人因?yàn)榭偡州^低而被列入“低危”病人行列，這可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。此外，單憑分?jǐn)?shù)不能看到問(wèn)題的本質(zhì)，即跌倒的真正原因，因?yàn)閮蓚€(gè)評(píng)分相同的病人身上可能存在不同的跌倒危險(xiǎn)

11、因素，而有不同的需要。,16,三、住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,目前有學(xué)者建議，在使用評(píng)分表之后，需要對(duì)病人進(jìn)一步評(píng)估，識(shí)別可以修正的危險(xiǎn)因素。STRATIFY的研究者Oliver建議： 對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估的關(guān)注焦點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向發(fā)現(xiàn)和修正那些可以被改變的跌倒危險(xiǎn)因素。,17,三、住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估之常用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表,測(cè)評(píng)綜合因素 莫爾斯跌倒評(píng)估量表 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（STRATIFY 量表） Hen

12、drich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型測(cè)評(píng)平衡功能以及體能 Berg平衡量表 計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn),18,莫爾斯跌倒評(píng)估量表,**總分125分，得分>45分定為高風(fēng)險(xiǎn)，得分<25分定為低風(fēng)險(xiǎn)，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大,19,靜脈治療存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn),輸液治療會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，原因是患者輸液增加了尿量及排尿的次數(shù)，而尿頻能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，患者在下床如廁時(shí)由于有輸液管道約束活動(dòng)受到影響，一側(cè)肢體輸液不能活動(dòng)，在遇到危險(xiǎn)時(shí)也不能保

13、護(hù)自己，而這些原因都有可能增加跌倒的機(jī)會(huì)。,20,,莫爾斯跌倒評(píng)估量表使用中存在的問(wèn)題,*不同的護(hù)士對(duì)于莫爾斯跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。**造成差異的主要原因：1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念2、以詢問(wèn)代替觀察（特別是步態(tài)）3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。,21,STRATIFY量表,包含 5 個(gè)條目，回答“是”記

14、1分，“否”計(jì)0 分：?病人是否在住院期間發(fā)生過(guò)跌倒；?病人是否存在煩躁不安；?視力障礙的程度及對(duì)功能的影響；?是否有尿失禁或尿頻；?行走和軀體活動(dòng)的得分情況。?評(píng)估總分≥2 分表明跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。,22,STRATIFY量表,STRATIFY 的優(yōu)點(diǎn)：研究過(guò)程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，信效度高。缺點(diǎn)：在評(píng)估中僅考慮了跌倒的內(nèi)在因素， 忽略了外在因素如環(huán)境因素等。,23,Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,**總分8分，得分>5分定為

15、跌倒高風(fēng)險(xiǎn) 適合在急癥病房使用,24,Berg平衡量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),1從坐位站起 2無(wú)支持站立 3無(wú)靠背坐位，但雙腳著地或放在一個(gè)凳子上 4從站立位坐下 5轉(zhuǎn)移 6無(wú)支持閉目站立 7雙腳并攏無(wú)支持站立 8站立位時(shí)上肢向前伸展并向前移動(dòng) 9站立位時(shí)從地面撿起物品 10站立位轉(zhuǎn)身向后看 11轉(zhuǎn)身360度 12無(wú)支持站立時(shí)將一只腳放在臺(tái)階或凳子上 13一腳在前無(wú)

16、支持站立 14單腿站立,25,Berg平衡量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),每項(xiàng)評(píng)分為0~4分，總分56分﹤40，有摔倒的危險(xiǎn) 0~20，限制輪椅 21~40，輔助下步行 41~56，完全獨(dú)立,26,計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn),測(cè)評(píng)平衡功能以及體能工具：秒表、一張有扶手的凳子評(píng)定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背，雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標(biāo)記。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開(kāi)始

17、”的指令后患者從背靠椅上站起。站穩(wěn)后按照平時(shí)走路的步態(tài)向前走3米，過(guò)粗線后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。測(cè)試者記錄患者背部離開(kāi)椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時(shí)間（以秒為單位）以及測(cè)試過(guò)程中可能出現(xiàn)跌倒的危險(xiǎn)性。完成時(shí)間30s說(shuō)明患者需要協(xié)助方可完成大部分活動(dòng)。,27,四、防范對(duì)策,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康教育增強(qiáng)防范意識(shí)改善環(huán)境陪護(hù)者的教育,28,我院目前使用的危險(xiǎn)因素評(píng)估表,患者自身因素環(huán)境和陪護(hù)因素藥物因素

18、總分100分；評(píng)分>30分列入跌倒高危患者，啟動(dòng)管理流程,29,,30,健康教育,針對(duì)病人的高危因素，教育病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)以及認(rèn)識(shí)自身行動(dòng)的限制教導(dǎo)病人采取漸進(jìn)式活動(dòng)以改變姿勢(shì)告知病房設(shè)備位置并教導(dǎo)如何尋求協(xié)助所需物品放在伸手可及的范圍教導(dǎo)使用警報(bào)器和呼叫鈴穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子教育病人增加下肢肌力的方法教病人如何安全跌倒,31,增強(qiáng)防范意識(shí),對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的病人，護(hù)士應(yīng)患者與家屬進(jìn)行溝通，將患者病情、可

19、能跌倒的危險(xiǎn)因素、護(hù)理采取的措施做詳盡的說(shuō)明，以取得理解和配合（力求達(dá)到知信行的統(tǒng)一）。對(duì)認(rèn)知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日?；顒?dòng)（如起床、散步、如廁、洗澡等）應(yīng)確保隨時(shí)有人照顧。病人特殊性格：逞強(qiáng)、不愿意麻煩他人、不遵從疾病角色限制（護(hù)理難點(diǎn)）醒目的防跌倒警示,32,改善環(huán)境,避免使用過(guò)長(zhǎng)的床單改善照明，電燈開(kāi)關(guān)應(yīng)設(shè)于伸手可及處，裝置自動(dòng)感應(yīng)燈臺(tái)階和地面斜面落差處應(yīng)清晰易辨，可裝設(shè)扶手地板廁所和浴室應(yīng)有防滑設(shè)計(jì)

20、，設(shè)置扶手、呼叫器等穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子病褲應(yīng)長(zhǎng)短合適醫(yī)療設(shè)備的安全定期探視病人,,33,醫(yī)療設(shè)備的安全問(wèn)題,調(diào)節(jié)床的高度，固定后床腳剎車使用“較低病床”（35.5cm）適當(dāng)使用床欄教育病人使用輪椅，下輪椅時(shí)應(yīng)先收起腳踏防滑椅墊設(shè)備的日常維護(hù) 床和輪椅的剎車狀態(tài)是否良好 椅子的四腳是否等長(zhǎng)且堅(jiān)固 扶手是否堅(jiān)固 …,34,陪護(hù)者的重要性,陪護(hù)者對(duì)協(xié)助病人的日常生活起主要作用

21、陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識(shí)和培訓(xùn)，部分對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。多個(gè)研究表明：病人跌倒時(shí)有陪護(hù)者比無(wú)陪護(hù)者多 主要原因： 1、認(rèn)識(shí)不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門(mén)外，以致病人在廁所里跌倒… 2、異性子女照護(hù)病人如廁之困境 3、病人不愿叫醒家屬協(xié)助 4、病人以及家屬低估其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。,35,普通防范措施的不足􀀁,由于跌倒與患者病理、生理和使用藥物有密切相

22、關(guān)性, 住院患者跌倒因其所患疾病和所使用的藥物而呈現(xiàn)高度?？菩? 而普通防范措施缺少專科化特性。護(hù)士對(duì)患者和家屬做了大量的宣教, 但重點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)不突出;針對(duì)性不強(qiáng), 護(hù)士對(duì)不同科別、不同疾病患者跌倒預(yù)防缺乏專業(yè)針對(duì)性措施, 因此效率不高。結(jié)論：在普防的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)跌倒的?？苹A(yù)防，進(jìn)一步提高預(yù)防跌倒的專業(yè)化水準(zhǔn)與技巧, 加強(qiáng)了?？漆槍?duì)性, 是提高跌倒預(yù)防的效能的關(guān)鍵。,36,省人民醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)借鑒,預(yù)防跌倒普防方案+?？苹A(yù)防措

23、施􀀁預(yù)防跌倒普防方案：建立住院患者跌倒高危因素評(píng)估表、高危跌倒預(yù)防措施表 、高危跌倒健康宣教單、高危跌倒警示標(biāo)識(shí) 和使用流程, 共同組成跌倒普防方案。,37,?？苹A(yù)防措施,在應(yīng)用跌倒規(guī)范化普防的基礎(chǔ)上, 結(jié)合?？苹A(yù)防措施 如心內(nèi)科防跌倒的?？铺匦? 使用鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥、抗高血壓藥、降糖藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥、瀉藥、利尿藥, 均應(yīng)防止藥物不良反應(yīng)對(duì)跌倒的影響; 電解質(zhì)紊亂是跌倒的主要因素之一；床旁是

24、心內(nèi)科患者跌倒發(fā)生的高危地點(diǎn), 高危跌倒者應(yīng)加床欄; 排便是跌倒高危誘因, 告知保持大便通暢方法; 及時(shí)排尿, 避免憋尿; 避免用力引起病情變化; 糖尿病患者的周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、足部壓力覺(jué)異常、足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常、足部病變、直立性低血壓、視力異常, 均與糖尿病患者跌倒發(fā)生呈正相關(guān); 將這些內(nèi)容納入評(píng)估范圍。,38,專科化預(yù)防措施,消化性潰瘍伴出血者預(yù)防跌倒的?？铺匦允? 中青年患者為重點(diǎn)對(duì)象; 起床入廁、外出檢查為重點(diǎn)時(shí)段;

25、 患者主訴、出血量、血紅蛋白及生命體征為重點(diǎn)評(píng)估指標(biāo); 重點(diǎn)關(guān)注有動(dòng)態(tài)出血者及血紅蛋白低于10 g 的男性; 建立外出評(píng)估制度; 對(duì)有動(dòng)態(tài)出血者宣教暈厥前先兆及防跌方法, 如動(dòng)作緩慢、避免突然改變體位、不用蹲廁等等。,39,實(shí)施效果,跌倒普防方案使跌倒發(fā)生率下降50%跌倒普防和專科化預(yù)防結(jié)合比僅用普防方案效果更好發(fā)生率下降了55. 4%, 且跌倒嚴(yán)重?fù)p傷率由70% 下降到20%。,40,心理因素層次的跌倒防范策略􀀁

26、,實(shí)施普防和?？苹A(yù)防住院患者跌倒后, 雖然跌倒發(fā)生率較前又有明顯下降, 但仍有跌倒發(fā)生?；颊卟环系男睦?、患者及家屬對(duì)跌倒的不正確認(rèn)識(shí)和心理因素導(dǎo)致依從性低。因此，如何解決患者的心理問(wèn)題, 提高患者對(duì)防跌倒的教育和措施依從性，幫助患者達(dá)到知信行的統(tǒng)一，是護(hù)理工作的努力方向。,41,小 結(jié),跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目的不僅僅是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)高低，更重要的是提供正確的信息，指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行正確有效的個(gè)體化照護(hù)和防范，從而避免跌倒事件發(fā)生。多措并舉，