疼痛科住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

1、疼痛科住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定疼痛科住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定1病歷作為醫(yī)療質(zhì)量的唯一記錄文書，在醫(yī)療活動中有著特殊的意義。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，人們更進一步認(rèn)識到病歷對維護醫(yī)患雙方權(quán)益都有著極其重要的作用，而且《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》亦首次以法規(guī)文件的形式對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷提出了明確的要求。為了保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，我科建立了住院病歷的三級質(zhì)量監(jiān)控體系，對住院病歷形成的全過程實行全方位的質(zhì)量控制。2三級質(zhì)量控制體系住院病

2、歷的三級質(zhì)量控制體系包括：三級質(zhì)量控制組織、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制方法等，而后者又包含約束和激勵機制、信息反饋路徑以及質(zhì)量改進的方法。2.1三級質(zhì)量控制組織住院病歷的三級質(zhì)量控制組織由科室質(zhì)控員、病案室工作人員、病歷質(zhì)量檢查小組等三個層次的人員構(gòu)成。2.1.1科室質(zhì)控員科室質(zhì)控員的職責(zé)和要求:①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作，對本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；②科室質(zhì)控員應(yīng)按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性的要求，對本科

3、室病歷進行全面的質(zhì)控，抓好病歷的基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量；③科室質(zhì)控員應(yīng)在病人出院48小時內(nèi)再次對病歷進行檢查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后在病案首頁質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名。2.1.2病案室工作人員病案室工作人員對病歷質(zhì)控的職責(zé)和要求:①病案室工作人員主要負(fù)責(zé)對病歷完整性的檢查工作，包括病案首頁各項目是否填寫齊全，病歷是否缺頁，內(nèi)容上是否缺失某一固有部分（如特殊記錄單、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、三級查房記錄、手術(shù)記錄等內(nèi)容），質(zhì)控量應(yīng)達(dá)到出院病歷的百分之百；②有缺陷的病歷要登

4、記在案，并通知科室及時予以修正。2.1.3病歷質(zhì)量檢查小組病歷質(zhì)量檢查小組的職責(zé)和要求:①病歷質(zhì)量檢查小組由臨床專家組成負(fù)責(zé)對2.4信息反饋路徑和質(zhì)量改進方法2.4.1信息反饋路徑信息反饋如下：①病案室直接書面反饋到各臨床科室，并提供查詢；②醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中定向發(fā)布；③每季度的質(zhì)量分析會上公布。2.4.2質(zhì)量改進的方法根據(jù)管理學(xué)上的“8∶2法則”分析，病歷質(zhì)量缺陷的主要原因是醫(yī)生不熟悉病歷書寫的具體化的要求。因此，質(zhì)量教育和培訓(xùn)

5、應(yīng)該成為質(zhì)量改進工作的主要方法，具體辦法有：①每季對出現(xiàn)乙級病歷的三級醫(yī)生集中進行培訓(xùn)；②對出現(xiàn)問題較多的醫(yī)生實施“點對點”培訓(xùn)，并要求有整改措施；③出現(xiàn)丙級病歷的主要責(zé)任者離開原崗位到病案室進行培訓(xùn)并考核；④根據(jù)下一季度的病歷質(zhì)量檢查情況估評培訓(xùn)的效果。3說明3.1科室質(zhì)控員科室質(zhì)控員擔(dān)負(fù)了指導(dǎo)所在科室的住院病歷書寫和環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控的工作，是三級質(zhì)量控制體系的基礎(chǔ)和最重要的部份之一，①科室質(zhì)控員必須由副主任醫(yī)師或任職三年以上的主治醫(yī)師擔(dān)

6、任；②科室質(zhì)控員必須定期地接受培訓(xùn)，熟練地掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)；③給予適當(dāng)?shù)募畲胧┮哉{(diào)動科室質(zhì)控員的工作積極性。3.2病歷質(zhì)量檢查小組醫(yī)院的病歷質(zhì)量檢查小組對存在的缺陷反饋給有關(guān)科室和或責(zé)任人，科室相關(guān)人員須引起注意。對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正后簽名，或由主治醫(yī)師另附頁修改并說明修正原因，同時注明修正時間和簽名。3.3病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控病歷質(zhì)量檢查小組或綜合質(zhì)量檢查小組的專家檢查住院期間病人的醫(yī)療過程的