體外沖擊波碎石知情同意書

1、醫(yī)院醫(yī)院體外沖擊波碎石術治療知情同意書體外沖擊波碎石術治療知情同意書患者性別年齡歲，住址聯(lián)系電話碎石術前診斷擬行碎石治療體外沖擊波碎石治療腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石，不用開刀，創(chuàng)傷小，痛苦少，在體外就可以將體內的結石擊碎，擊碎的結石大如綠豆，小如細沙，可隨尿液排出體外。體外沖擊波雖然安全有效，但有時在治療中或治療后也會出現(xiàn)一些副反應，一般不嚴重。其常見并發(fā)癥及相關處理方法如下（相關費用由患者承擔）：其常見并發(fā)癥及相關處理方法

2、如下（相關費用由患者承擔）：1、血尿血尿：碎石術后，幾乎所有病人都會出現(xiàn)程度不同的血尿（部分肉眼血尿、部分鏡檢血尿），血尿的產生是在碎石過程中結石與周圍組織粘膜摩擦引起粘膜破損，結石碎片在排出移動時輕微劃破粘膜，血尿較輕、血色淡紅，一般不需特殊處理可自愈，必要時需要輸液并應用止血藥物。2、疼痛、疼痛：多見于腎結石排石過程中結石顆粒阻于輸尿管狹窄處，出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，可給予解痙鎮(zhèn)痛藥物對癥治療。3、發(fā)熱：、發(fā)熱：多見于碎石顆粒阻

3、于輸尿管狹窄處誘發(fā)尿路感染，需積極抗炎及解除梗阻。4、皮膚紅斑：、皮膚紅斑：個別患者可出現(xiàn)皮下出血點、局部皮膚淤血，一般不用處理。5、輸尿管內碎石堆積、輸尿管內碎石堆積(石街石街)：這是因較大結石行碎石治療后較常出現(xiàn)的問題，如碎石后出現(xiàn)輸尿管內結石堆積引起梗阻，可采用碎石堆積處行體外沖擊波碎石以解除梗阻，必要時行輸尿管鏡取石。6、內臟損傷：、內臟損傷：胃腸痙攣，腸壁水腫，消化道出血，肺部損傷；肝臟、脾臟損傷，甚至破裂大出血；腎挫傷、腎周

4、圍及腎被膜下血腫，有出血傾向及高血壓的患者較易發(fā)生。7、心血管意外、心血管意外：沖擊波對心臟的刺激、患者的恐懼心理、疼痛刺激，少數(shù)患者可發(fā)生心率失常、猝死等。有心血管疾病需嚴密觀察，必要時終止碎石治療。8、結石不易碎裂：、結石不易碎裂：需多次碎石治療。9、結石不能碎裂或結石排出不盡結石不能碎裂或結石排出不盡：有極少數(shù)梗阻時間較長、質地較硬或被軟組織包裹的結石經沖擊波碎石不能碎裂、碎石術后結石碎屑不能排出，需改用其他方法碎石或手術切開取石

5、。10、其他：、其他：醫(yī)生簽字本人及家屬已經認真閱讀了上述全部內容，并由醫(yī)生通過通俗的語言、細心具體解釋了體外碎石本人及家屬已經認真閱讀了上述全部內容，并由醫(yī)生通過通俗的語言、細心具體解釋了體外碎石術治療的必要性，同時也清楚碎石術可能帶來的意外、并發(fā)癥和其他風險，完全理解其中含義。我們術治療的必要性，同時也清楚碎石術可能帶來的意外、并發(fā)癥和其他風險，完全理解其中含義。我們與家人（委托代理人）商議后決定接受醫(yī)師治療的建議，對術中、術后可能

6、發(fā)生的問題能夠諒解，同與家人（委托代理人）商議后決定接受醫(yī)師治療的建議，對術中、術后可能發(fā)生的問題能夠諒解，同意并要求醫(yī)師實行碎石治療。我們慎重地履行如下簽字：意并要求醫(yī)師實行碎石治療。我們慎重地履行如下簽字：患者（或患者家屬）簽字與患者關系年月日醫(yī)院醫(yī)院體外沖擊波碎石術治療知情同意書體外沖擊波碎石術治療知情同意書患者性別年齡歲，住址聯(lián)系電話碎石術前診斷擬行碎石治療體外沖擊波碎石治療腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石，不用開刀，創(chuàng)傷

7、小，痛苦少，在體外就可以將體內的結石擊碎，擊碎的結石大如綠豆，小如細沙，可隨尿液排出體外。體外沖擊波雖然安全有效，但有時在治療中或治療后也會出現(xiàn)一些副反應，一般不嚴重。其常見并發(fā)癥及相關處理方法如下（相關費用由患者承擔）：其常見并發(fā)癥及相關處理方法如下（相關費用由患者承擔）：1、血尿血尿：碎石術后，幾乎所有病人都會出現(xiàn)程度不同的血尿（部分肉眼血尿、部分鏡檢血尿），血尿的產生是在碎石過程中結石與周圍組織粘膜摩擦引起粘膜破損，結石碎片在排出

8、移動時輕微劃破粘膜，血尿較輕、血色淡紅，一般不需特殊處理可自愈，必要時需要輸液并應用止血藥物。2、疼痛、疼痛：多見于腎結石排石過程中結石顆粒阻于輸尿管狹窄處，出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，可給予解痙鎮(zhèn)痛藥物對癥治療。3、發(fā)熱：、發(fā)熱：多見于碎石顆粒阻于輸尿管狹窄處誘發(fā)尿路感染，需積極抗炎及解除梗阻。4、皮膚紅斑：、皮膚紅斑：個別患者可出現(xiàn)皮下出血點、局部皮膚淤血，一般不用處理。5、輸尿管內碎石堆積、輸尿管內碎石堆積(石街石街)：這是因較大

9、結石行碎石治療后較常出現(xiàn)的問題，如碎石后出現(xiàn)輸尿管內結石堆積引起梗阻，可采用碎石堆積處行體外沖擊波碎石以解除梗阻，必要時行輸尿管鏡取石。6、內臟損傷：、內臟損傷：胃腸痙攣，腸壁水腫，消化道出血，肺部損傷；肝臟、脾臟損傷，甚至破裂大出血；腎挫傷、腎周圍及腎被膜下血腫，有出血傾向及高血壓的患者較易發(fā)生。7、心血管意外、心血管意外：沖擊波對心臟的刺激、患者的恐懼心理、疼痛刺激，少數(shù)患者可發(fā)生心率失常、猝死等。有心血管疾病需嚴密觀察，必要時終止

10、碎石治療。8、結石不易碎裂：、結石不易碎裂：需多次碎石治療。9、結石不能碎裂或結石排出不盡結石不能碎裂或結石排出不盡：有極少數(shù)梗阻時間較長、質地較硬或被軟組織包裹的結石經沖擊波碎石不能碎裂、碎石術后結石碎屑不能排出，需改用其他方法碎石或手術切開取石。10、其他：、其他：醫(yī)生簽字本人及家屬已經認真閱讀了上述全部內容，并由醫(yī)生通過通俗的語言、細心具體解釋了體外碎石本人及家屬已經認真閱讀了上述全部內容，并由醫(yī)生通過通俗的語言、細心具體解釋了體

11、外碎石術治療的必要性，同時也清楚碎石術可能帶來的意外、并發(fā)癥和其他風險，完全理解其中含義。我們術治療的必要性，同時也清楚碎石術可能帶來的意外、并發(fā)癥和其他風險，完全理解其中含義。我們與家人（委托代理人）商議后決定接受醫(yī)師治療的建議，對術中、術后可能發(fā)生的問題能夠諒解，同與家人（委托代理人）商議后決定接受醫(yī)師治療的建議，對術中、術后可能發(fā)生的問題能夠諒解，同意并要求醫(yī)師實行碎石治療。我們慎重地履行如下簽字：意并要求醫(yī)師實行碎石治療。我們慎