婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治ppt課件

1、婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治,腹腔鏡發(fā)展史,1901年Georg Kelling 在狗腹腔注氣后 用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟20世紀(jì)70年代 冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明 腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展20世紀(jì)70年代 德國Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置--自動氣腹機(jī)的問世1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會1984年 美國先后開了13次腹腔鏡會議 51個國家參加（會員4000多人）20世紀(jì)80年代 Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與

2、設(shè)備及技術(shù),國內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展,20世紀(jì)60年代開始在婦科引進(jìn)腹腔鏡,1979年以來美國腹腔鏡協(xié)會主席帶領(lǐng)其小組10多次來我國，先后在國內(nèi)多個大城市講學(xué)及表演手術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡在中國的發(fā)展,1988年Reich第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)--婦科腹腔鏡手術(shù)的里程碑,20世紀(jì)90年代前以診斷為主20世紀(jì)90年代后鏡下手術(shù)階段,70%婦科剖腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所替代,腹腔鏡的臨床應(yīng)用,預(yù)言：“沒有腹腔鏡下不能做的手術(shù)!”,腹腔鏡手術(shù)的特

3、點(diǎn)“Keyhole surgery”的內(nèi)窺鏡外科,經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開支,手術(shù)創(chuàng)傷小,安全,術(shù)后疼痛時(shí)間減少,簡單,術(shù)后恢復(fù)期短,住院時(shí)間短,腹壁美容效果和盆腔粘連少,隨著腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展, 各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律越來越清晰, 腹腔鏡手術(shù)在婦科的普及應(yīng)用,手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴(kuò)大,并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降,但并發(fā)癥絕對數(shù)增加,并發(fā)癥種類增加。 有臨床意義的并發(fā)癥增加，多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連

4、的復(fù)雜或困難手術(shù)中,除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)外，腹腔鏡手術(shù)尚有其特有的并發(fā)癥,氣腹相關(guān)并發(fā)癥,發(fā)生率：占總發(fā)生率的50%與氣針及第一Trocar“盲穿”有關(guān)損失類型：機(jī)械損失主要損失器官：胃腸道、腹壁、網(wǎng)膜及腹膜后血管腹部手術(shù)史者，損傷機(jī)會增加,氣腫,最常見,占并發(fā)癥的38.46%。多數(shù)發(fā)生于開始 注氣時(shí),以皮下氣腫最多見,因大多在手術(shù)當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn),危害常不大。氣腫發(fā)生的原因不同,表現(xiàn)各異,處理方法亦不同。 a、皮下

5、氣腫 b、腹膜外氣腫 c、大網(wǎng)膜氣腫 d、縱隔氣腫,皮下氣腫,最常見的氣腹并發(fā)癥原因：因腹壁穿刺口過大；術(shù)中套管反復(fù)脫出；手術(shù)時(shí)間長；氣腹壓力過高；CO2氣體滲漏。表現(xiàn)：局部捻發(fā)感；動脈血CO2分壓增高；氣道阻塞。處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)：可鉗夾密閉穿刺口,或降低氣腹壓力,無需其他特殊處理； 術(shù)后發(fā)現(xiàn)：局限性皮下氣腫亦無需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。,腹膜外氣腫,原因：氣腹

6、針穿刺未進(jìn)入腹腔。處理：早期發(fā)現(xiàn)可將氣腹針拔出重新穿刺。 如置入腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn),可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無血管區(qū),使CO2滲入腹腔內(nèi),但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu)。,大網(wǎng)膜氣腫,原因：穿刺針進(jìn)入過深刺入大網(wǎng)膜表現(xiàn)：穿刺時(shí)如充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑,稍許拔出氣腹針提起前壁輕輕搖動,常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。處理：腹腔鏡下見多為輕度氣腫,此種情況無礙,氣腫很快消除。,縱隔氣腫,老

7、年女性多見,原因：腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內(nèi)壓力過高,氣體沿主動脈周圍或食管裂孔通過橫膈。表現(xiàn)：心臟濁音區(qū)消失、心音模糊不清、心功能異常,甚至發(fā)生休克或心跳驟停,可通過影像學(xué)確診。處理：一旦懷疑, 應(yīng)立即停止手術(shù)和氣腹,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。預(yù)防措施：在不影響手術(shù)的前提下,適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。,氣 胸,發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點(diǎn)時(shí),較少見。原因：高氣腹壓和胸腔負(fù)壓，先天性膈肌缺損或術(shù)中膈肌損傷；先天性肺部疾

8、?。ㄈ绶未笈荩?；表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、患側(cè)呼吸音減弱、甚至縱隔移位。搶救措施：立即停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解,觀察即可;如癥狀加重,行胸腔閉式引流。 預(yù)防：氣體進(jìn)入腹腔才充氣，形成氣腹時(shí)充氣速度不宜過快。,氣 體 栓 塞,發(fā)生率極低,一旦發(fā)生卻是致命的。原因：高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致，往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血。出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件 ①有較大的靜脈血管暴

9、露在二氧化碳?xì)怏w中 ②有較高的二氧化碳壓力,表現(xiàn)：心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。 聽診聞及水輪音。 呼氣末CO2分壓和血氧飽和度降低措施：少量CO2進(jìn)入血循環(huán)可被吸收或被排出,臨床上常無癥狀。 一旦發(fā)生嚴(yán)重氣體栓塞, 立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡

10、聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出。,心肺功能異常,氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這些變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但若患者術(shù)前有心肺功能不全,將增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此,心電圖異常、心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者,采用腹腔鏡手術(shù)要慎重。 肺水腫 心肌缺氧，心搏驟停 此并發(fā)癥較罕見 但一旦發(fā)生十分危險(xiǎn),高碳酸血癥和酸中毒,表現(xiàn)：高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn),CO2分壓

11、升高,氧飽和度下降,嚴(yán)重者心排出量銳減。處理：立即查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過破損血管進(jìn)入血液。同時(shí)增加機(jī)械通氣,但CO2排出不宜過速,密切監(jiān)護(hù)患者生命體征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常,方可進(jìn)一步手術(shù)或送患者離開手術(shù)室。,術(shù) 后 肩 痛,發(fā)生率達(dá)18.75%,因個體耐受力不一致, 實(shí)際發(fā)生率還高于此,估計(jì)可達(dá)30%,還可合并肋下疼痛。原因：一般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹

12、腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān),大約3～4天后殘余氣體吸收可緩解。另外, 有研究認(rèn)為膈下積血是術(shù)后肩痛的主要原因 之一。因此,吸盡積血和充分止血也可減少術(shù)后肩痛。,處理：一般發(fā)生在術(shù)后的第一天,吸氣時(shí)加重,第二天可緩解。疼痛嚴(yán)重時(shí)囑患者采取膝胸臥位,讓二氧化碳?xì)怏w向盆腔聚集,以減少二氧化碳?xì)怏w對肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激,減輕癥狀；同時(shí)應(yīng)用地塞米松5mg靜脈點(diǎn)滴,促進(jìn)二氧化碳?xì)怏w在體內(nèi)的彌散,減輕疼痛;預(yù)防：術(shù)畢時(shí)置患者水平位充分排出腹腔內(nèi)CO

13、2氣體,并且腹腔內(nèi)注人300ml019%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,慶大霉素8萬U,可減少此并發(fā)癥。,返回,損 傷,損 傷,包括機(jī)械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見;以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴(yán)重。,血 管 損 傷,血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的30～50％。血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段體瘦和未產(chǎn)婦發(fā)生

14、率高,血管損傷的部位,1．腹壁血管的損傷：腹壁下動靜脈、腹壁淺動靜脈。   2．內(nèi)生殖器血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。 3．腹膜后血管損傷：腹主動脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。   4．其它血管損傷：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。,血管損傷的原因,1．氣腹針或第一個trocar穿刺腹壁時(shí)用力失控，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管，這往往與不正確的進(jìn)針技術(shù)和手術(shù)操作不夠

15、成熟有關(guān)， 2．對腹壁血管解剖不清晰。在行輔助tracar穿刺時(shí)，對局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光試驗(yàn)或穿刺潛行均易損傷腹壁血管。過于肥胖的患者，亦不易識別腹壁血管的走向，也是造成損傷的一個原因。,,3．盆腹腔粘連。 盆腹腔粘連，使術(shù)野暴露欠清，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，應(yīng)用單極電凝時(shí)極易損傷血管。  4．腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷。對放、化療后的患者，有淋巴結(jié)炎癥的患者，若用撕拉的方法行淋巴結(jié)清除術(shù)，則易拉斷

16、血管的營養(yǎng)支或直接撕破的血管壁，造成大出血。  5．誤傷。因手術(shù)過程不規(guī)范的操作或不協(xié)調(diào)的操作，使電能設(shè)備誤傷血管；血管走行的變異，沒有清晰的識別，亦易造成誤傷。,血管損傷的表現(xiàn),打開氣腹針時(shí)有血液回流氣腹針或trocar穿刺后血壓突然下降腹膜內(nèi)有游離血大的腹膜后血腫形成,血管損傷的后果,1．出血量大，引進(jìn)失血性休克、危重者導(dǎo)致死亡。腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷，則后

17、果不堪設(shè)想。  2．中轉(zhuǎn)開腹。血管損傷腹腔鏡下止血困難時(shí)，果斷中轉(zhuǎn)開腹止血，約50％的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù).3．盲目止血導(dǎo)致副損傷。特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，出血時(shí)視野不清，無法辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，盲目止血會導(dǎo)致鄰近臟器的損傷。如輸卵管隧道部等。,血管損傷的后果,4．繼發(fā)腹膜內(nèi)感染。膿腫形成，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥、DIC。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長，導(dǎo)致膿腫形成。  5．導(dǎo)致術(shù)后的再

18、次手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等診療無效，需再剖腹手術(shù)。,血管損傷的處理,腹壁血管的損傷      1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部電凝止血：      2．于肌層或筋膜層的出血，或trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用外拉Foll

19、ey尿管氣囊的壓迫止血法。腹腔內(nèi)臟器血管損傷 清晰辨認(rèn)其附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)分離重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。強(qiáng)調(diào)的是最好能識別血管止血，其次才是組織止血。,大血管損傷      1．氣腹針引起的損傷：滴水試驗(yàn)不順暢，抽吸試驗(yàn)順利抽出血液，一旦確診，氣腹針不要移動，立即開腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴(kuò)大血管損

20、傷，再可減少出血量。      2．trocar引起的損傷和切開皮膚時(shí)的誤傷：往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。      3．行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的血管損傷：對于大血管的營養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成

21、修補(bǔ)，術(shù)者最好具有血管外科的基礎(chǔ)，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù)，否則會導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。必要時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹止血仍為明智之舉。,血管損傷的預(yù)防,1．注重操作者的技能培訓(xùn)。包括正確的穿刺技術(shù)、規(guī)范的術(shù)中操作，熟練掌握局部血管解剖，嚴(yán)格細(xì)致施術(shù)。  2．加強(qiáng)術(shù)前對手術(shù)難易度的判斷。詳細(xì)了解過去手術(shù)史的情況，評估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，施術(shù)者應(yīng)力所能及。  3．避免失控的穿刺。盡可能選擇臍部切121，提拉起臍周

22、皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時(shí)均勻旋轉(zhuǎn)用力。,4．充分了解器械性能，掌握正確的使用方法。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。故正確使用和準(zhǔn)確操作器械對預(yù)防血管損傷十分重要。 5．仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時(shí)，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。  6．術(shù)畢時(shí)盆腹腔的全面檢查。可適當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會兒，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的部位。  &

23、#160;  7．防止合并癥的發(fā)生。出現(xiàn)血管損傷時(shí)，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構(gòu)，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷。,血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵,泌尿系損傷,泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科。多數(shù)報(bào)道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報(bào)道明顯高于經(jīng)腹手術(shù) 無論輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿是最常見的臨床表現(xiàn)。但臨床上漏尿很難發(fā)現(xiàn),多數(shù)在術(shù)后觀

24、察,甚至出院隨診中發(fā)現(xiàn),且出現(xiàn)漏尿的癥狀不盡一致。 膀胱損傷（膀胱機(jī)械損傷、電損傷） 輸尿管損傷,膀胱機(jī)械損傷,發(fā)生率為0.34%。原因: 1、膀胱未排空時(shí)； 2、膀胱正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化如C.S； 3、身材矮小或兒童； 4、舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂； 5、子宮切除術(shù)分離膀胱和子宮粘連時(shí),特別是患者有剖

25、宮產(chǎn)史和子宮 內(nèi)膜異位癥存在時(shí)。,診斷：術(shù)中：直視、美蘭實(shí)驗(yàn)； 術(shù)后：尿少、血尿、恥骨上脹痛/發(fā)熱應(yīng)懷疑，必要時(shí)膀胱造影。治療：術(shù)時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔,應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ),尿管應(yīng)保留14天。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔,可經(jīng)穿孔處留置導(dǎo)尿管引流直至愈合。預(yù)防：保持尿管通暢，掌握穿刺技術(shù)，分離膀胱反折腹膜緊貼宮頸進(jìn)行。,膀胱電損傷,常見于電凝損傷,手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)：不能自行排尿而導(dǎo)尿時(shí)又難以收集到尿液,或排尿

26、量減少、血尿、恥骨上疼痛以及脹滿感。診斷：腎盂造影、膀胱鏡檢查為最有價(jià)值的診斷方法,腹腔滲液生化檢查也有助于診斷。處理：因電凝損傷組織壞死范圍廣,此時(shí)應(yīng)切除所有壞死組織后再修補(bǔ)膀胱,術(shù)后需保留導(dǎo)尿管10～14天。,輸尿管損傷,常于術(shù)后1d~14d發(fā)現(xiàn)原因：直接電損傷及由于電凝導(dǎo)致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷。易損傷部位：骨盆入口， 側(cè)盆壁，子宮動脈下方， 進(jìn)入宮骶韌帶處， 膀胱入口,表現(xiàn)： 術(shù)后高熱、腹膜炎

27、、腰痛、血尿等，可通過靜脈腎盂造影(IVP)、腹腔鏡或剖腹探察以確診。治療原則：根據(jù)部位及范圍， 采取輸尿管內(nèi)置雙J管， 輸尿膀胱吻合術(shù)， 輸尿管-輸尿管吻合術(shù)。預(yù)防：熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu)， 使用電凝或一次性金屬夾處 理有關(guān)血管時(shí)，應(yīng)注意輸尿 管走形。,腸 管 損 傷,是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率0.3%,實(shí)際 發(fā)生率可能更高,很多小的損傷未被診斷。腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個容

28、易損傷的臟器腸損傷中以小腸損傷 最為常見,其次為大腸 及直腸。,高危因素：腹部手術(shù)史，胃腸脹氣，腹腔粘連，穿刺技術(shù)差損傷類型： 機(jī)械性損傷(如穿刺傷) 電損傷。,臨床表現(xiàn)： 術(shù)中：見胃腸液 術(shù)后：腹膜炎表現(xiàn)（高熱!腹痛!惡心!嘔吐!肌緊張! 白細(xì)胞升高!核左移）但也有相當(dāng)部分患者無上述典型腹膜炎或腸梗阻癥狀,而表現(xiàn)為低熱!白細(xì)胞正?；驕p少,腸鳴活躍，這可能與術(shù)后使用

29、抗生素或麻醉!鎮(zhèn)痛劑使感染癥狀被掩蓋有關(guān)。 膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據(jù),因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)的殘余氣體可能在數(shù)天后才完全吸收。,機(jī)械性腸管損傷,常于術(shù)后24h~48h出現(xiàn)臨床癥狀。注入019%氯化鈉液淹沒腸管觀察有無氣泡產(chǎn)生,但不見氣泡不能認(rèn)為腸管無破損。一旦確診,立即行腹腔鏡下腸修補(bǔ),術(shù)后恢復(fù)多數(shù)良好。損傷較嚴(yán)重,腹腔鏡下無法修補(bǔ)者,應(yīng)及時(shí)剖腹修補(bǔ)。,腸管的電損傷,大部分腸電熱損傷(約75%)術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)。多于術(shù)后4

30、d~10d出現(xiàn)腸穿孔征象才明確診斷，其時(shí)間間隔與腸壁電凝壞死的程度相關(guān)，存在繼發(fā)性穿孔的可能,穿孔所致的化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引起嚴(yán)重后果。表現(xiàn)：術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀,腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發(fā)熱、心動過速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛,移動性濁音不明顯。,治療：應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)時(shí)間、損傷部位、程度、范圍、污染程度采取不同治療方法。胃：小損傷：保守治療 大損傷：開腹手術(shù)小腸：通常無菌

31、 非貫通傷：保守治療 貫通傷或腸系膜內(nèi)活躍出血、大血腫：手術(shù)大腸：直腸、乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸易受損 小損傷：一期縫合 損傷較大：腸切除或腸造瘺,注意,由于電手術(shù)實(shí)際不可逆熱損傷帶遠(yuǎn)大于肉眼所見壞死帶,因此腸切除范圍應(yīng)足夠。研究報(bào)道單極電凝其熱擴(kuò)散范圍可達(dá)作用點(diǎn)外數(shù)厘米,而當(dāng)組織溫度升高超過30℃,持續(xù)2s,即可導(dǎo)致組織壞死,并且血管損傷范圍較其他組織更

32、大,因此切緣應(yīng)距壞死邊緣5cm或切至切緣組織新鮮,血供豐富處,以保證組織存活,促進(jìn)愈合。,生殖道損傷,子宮穿孔多由舉宮器放置不當(dāng)或舉宮用力過度造成,在鏡下可見穿孔部位,在鏡下縫合或雙側(cè)電凝即可。腹腔鏡手術(shù)同時(shí)行刮宮引起的子宮穿孔,依據(jù)損傷程度及出血情況進(jìn)行處理,多數(shù)患者出血可以自止,如有活動性出血,可局部注射加壓素,電凝或縫合修補(bǔ)。宮頸裂傷常由舉宮器引起,舉宮器夾于子宮頸處,可引起宮頸撕裂傷及出血,此種出血常用壓迫或電凝止血,裂傷嚴(yán)重

33、者可縫合止血。陰道壁損傷多發(fā)生于腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù),因子宮過大,用力過猛,自陰道取出時(shí)損傷陰道壁,可在直視下修補(bǔ)。,皮膚電灼傷,婦科腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥的10%左右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷,特別是使用單極電凝時(shí)。大多數(shù)情況可通過換藥于半月至1月內(nèi)痊愈。,神 經(jīng) 損 傷,發(fā)生率為0.23%。腓神經(jīng)受傷：常見膀胱截石位壓迫，患者術(shù)后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺異常。 股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)及其分支

34、損傷:下肢過度外展和髖關(guān)節(jié)過度扭轉(zhuǎn)。 臂叢神經(jīng)損傷：頭低腳高位時(shí)間長，上肢過度外展加上肩托的壓迫可致。 閉孔神經(jīng)損傷:腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，下肢內(nèi)收肌感覺喪失和下肢麻木.多數(shù)周圍神經(jīng)損傷都能自行恢復(fù),時(shí)間長短取決于損傷的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理療和針灸促恢復(fù)。但嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷是難以恢復(fù)的。神經(jīng)損傷應(yīng)重視預(yù)防,使用合乎要求的手術(shù)床,將患者置于適當(dāng)舒適的體位,損傷是完全可以避免的。,返回,出 血,出血性

35、并發(fā)癥發(fā)生率為0.68%,占并發(fā)癥總數(shù)的 45.2%。其中42.9%與穿刺有關(guān),47.1%為與手術(shù)操作有關(guān)的術(shù)中出血、術(shù)后殘端出血。原因：解剖結(jié)構(gòu)不清,盲目電凝直接損傷重要血管;作用位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過深損傷鄰近血管;血管管徑過大或壓力過高,超過電凝止血能力;術(shù)后由于腹內(nèi)氣體排出,管內(nèi)外壓差增大,造成遲發(fā)出血。分類： 術(shù)中出血 術(shù)后殘端出血,術(shù)中出血,原因：常因血管損傷或切開組織止

36、 血不徹底所致。處理：如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血 點(diǎn)并止血,一般采用電凝或縫 合。當(dāng)腹 腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)開腹止血。預(yù)防：關(guān)鍵在于穿刺避開血管,以及切割前充分電凝血管。如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù) 國外報(bào)道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之間.,術(shù)后殘端出血,有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)

37、生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國外報(bào)道發(fā)生率是0.57%.常由于血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴(yán)重。原因：當(dāng)血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降,使原來不出血的創(chuàng)面出血。處理：根據(jù)發(fā)生時(shí)間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血,以剖腹為佳,必要時(shí)輸血。如是腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)后,宮頸殘端出血,一般腹腔鏡下縫合即可止

38、血。因此,在手術(shù)結(jié)束時(shí),特別在停止氣腹后,應(yīng)仔細(xì)檢查殘端及創(chuàng)面是否出血。術(shù)后使用止血藥,可減少小創(chuàng)面出血的危險(xiǎn)。,返回,術(shù)后常見并發(fā)癥,術(shù)后惡心、嘔吐,發(fā)生率達(dá)30%～50%,但大多數(shù)患者可 耐受。由于發(fā)生率高, 可以術(shù)前預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥,在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗劑可有效地治療術(shù)后惡心、嘔吐 。,術(shù)后腹脹,排除臟器損傷因素外,主要與腹腔內(nèi)殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。手術(shù)結(jié)束時(shí)盡量排空腹腔內(nèi)殘余氣體,向患者解

39、釋原因,消除患者的心理壓力,鼓勵多翻身,并盡早下床活動。,術(shù)后感染,腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,常見部位為腹腔內(nèi)或皮膚切口。為避免腹腔內(nèi)感染,除嚴(yán)格無菌操作外,手術(shù)時(shí)盡量避免不必要的闌尾切除。對任何腹腔內(nèi)感染的病灶,術(shù)畢給予含抗生素的0.9% 氯化鈉液徹底沖洗腹腔,術(shù)后放置引流管。術(shù)后第1天引流量在10～20ml, 第2天即可拔除引流管,如超過20ml則適當(dāng)延長拔管時(shí)間。腹壁切口感染的原因?yàn)?切口 過小,腹腔內(nèi)感染,切口血腫

40、合 并感染,切口異物殘留,切口電 灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避 免以上因素及預(yù)防性使用抗生 素,可大大減少腹壁切口感染。,下肢靜脈淤血和血栓形成,危險(xiǎn)因素：氣腹、高碳酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)者,發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。表現(xiàn)：多在術(shù)后48小時(shí)左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛,B超檢查可確診。治療：予以尿激酶105U/d靜脈滴注,可于7天 后緩解。預(yù)防:縮短手術(shù)時(shí)間,氣 腹壓力不宜過高,以減輕

41、雙下肢血流淤滯; 窩下墊充氣墊,防止壓迫;積極治療合并癥,術(shù)后早下床活動,有血栓形成高危因素者可術(shù)前口服阿斯匹林,切口疝,原因：穿刺孔直徑超過10mm；穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處；縫合不良；腹壓增高大網(wǎng)膜嵌頓表現(xiàn)為切口處疼痛,無嚴(yán)重后果。用消毒鑷將大網(wǎng)膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下縫合一針即可。如疝內(nèi)容物為腸管,多為部分腸壁,初期并不引起腸梗阻,但可發(fā)展為完全性腸梗阻并發(fā)中毒性休克,日后可發(fā)生壞死性腸瘺,此時(shí)需剖腹行修補(bǔ)術(shù)。預(yù)防

42、：關(guān)鍵是手術(shù)結(jié)束后直視下將腹腔內(nèi)氣體排空,確保無組織嵌頓,或先取臍部套管,再取腹腔鏡。如先天性臍環(huán)過大、切口處感染、肥胖、 腹水、慢性咳嗽、因取手術(shù)標(biāo)本擴(kuò)大穿 刺口等情況下要特別注意切口的縫合。,術(shù)后粘連,腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比,大大減少了手術(shù)部位的粘連,發(fā)生率為14.3%。手術(shù)面較大或粘連分離后加用防粘劑,以及清除細(xì)小的子宮內(nèi)膜異位病灶,可減少術(shù)后粘連。,返回,其它,腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹,發(fā)生率高達(dá)3.1%,中轉(zhuǎn)

43、開腹的因素很多,恰當(dāng)?shù)闹修D(zhuǎn)開 腹可避免強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)帶來的危害。常見原因:損傷膀胱、輸尿管、胃腸及血管,開腹行修補(bǔ)手術(shù);盆腔嚴(yán)重粘連開腹行粘連松解術(shù);子宮肌瘤剝除或卵巢囊腫剝除后止血困難,需開腹止血;卵巢惡性腫瘤,開腹行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)失敗開腹行乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)等。中轉(zhuǎn)開腹率的高低并不能代表腹腔鏡技術(shù)的好壞,正確的中轉(zhuǎn)開腹對減少患者生命危險(xiǎn)是必要的。,穿刺點(diǎn)種植,穿刺點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位種植和腫瘤種植。子宮內(nèi)膜異

44、位癥 腹腔鏡手術(shù)時(shí),應(yīng)減少套管和器械反復(fù)接觸切口,可有效避免穿刺口子宮內(nèi)膜異位癥;將切除的病變組織,特別是可疑惡性者裝袋并完整取出,可避免腫瘤在穿刺點(diǎn)種植生長。,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防策略,（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 （二）因?yàn)楦骨荤R手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時(shí)更新器械，使由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零,（三）重視基礎(chǔ)操作，完善和加強(qiáng)醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，降

45、低由于缺少經(jīng)驗(yàn)所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力,（四）不盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來選擇。 謹(jǐn)慎進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源！,（六）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。 （七）腹腔鏡手術(shù)